Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Чувствительность бета-гемолитических стрептококков к антибиотикам и альтернативным препаратам

Кондракова О.А., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф., Брико Н.И., Бабин В.Н.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, НИФ "Ультрасан", Москва

В начало...


Изучение антибиотикочувствительности циркулирующих штаммов бета-гемолитических стрептококков серогрупп А, В, C и G, выделенных от здоровых и больных детей и взрослых за период с 1987 по 1996 год (более 900 культур), показало сохранение уровней МПК (в пределах чувствительности) беталактамных антибиотиков для стрептококков серогрупп А, C и G. Отмечается увеличение количества штаммов, устойчивых к эритромицину и линкомицину, возрастание распространенности культур, резистентных одновременно к хлорамфениколу, тетрациклину и гентамицину. Установлена активность в отношении стрептококков изученных серогрупп альтернативных антибиотикам препаратов Томицида и Солкармона, показана эффективность их применения для лечения и профилактики стрептококкозов. Обсуждается предположение о небезопасности использования беталактамных антибиотиков при лечении синдрома токсического шока, вызванного стрептококком группы А.

Ключевые слова:

стрептококки, стрептококковая инфекция, антибиотикочувствительность, томицид, солкармон.

Известно, что бета-гемолитические стрептококки (БГС) серогрупп А, В, С и G высокочувствительны к антибиотикам различных классов; для этих микроорганизмов характерны природная устойчивость к аминогликозидам и формирование варьирующей в широких пределах устойчивости к тетрациклинам; препаратами выбора при лечении заболеваний, этиологически связанных с БГС, остаются беталактамные антибиотики.

В данной публикации обобщены результаты сравнительного изучения антибиотикочувствительности БГС серогрупп А, В, С и G, выделенных из ротоглотки здоровых носителей и больных ангинами и ОРЗ детей и взрослых, а также данные по изучению активности в отношении БГС двух альтернативных антибиотикам препаратов - Томицида и Солкармона.

Материал и методы

Исследована чувствительность 788 изолятов, выделенных от детей и взрослых в 1987-1990 гг. и 130 изолятов, выделенных в 1995-1996 гг., относящихся к БГС серогрупп А, В, С и G.

Использовали диско-диффузионный метод, методы разведений в агаре и жидкой среде, а также разработанную нами модификацию микрометода в жидкой среде с индикатором феноловым красным, которая позволяет определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика уже через 7-8 часов, а к концу первых суток - значения его минимальной бактерицидной концентрации (МБК) [1].

Результаты и обсуждение

Среди изученных нами изолятов БГС (более 900 культур) не выявлено ни одной культуры, устойчивой к бензилпенициллину, ампициллину, оксациллину и метициллину. Более того, средние значения МПК бензилпенициллина (0,017 0,003 ЕД/мл) для культур стрептококков серогрупп А, С и G (СГА, СГС и СГG) практически не изменились за почти десятилетний период наблюдений.

В то же время, как было продемонстрировано в предыдущей публикации [2], эти показатели для изолятов СГА и СГВ от больных детей и взрослых были достоверно выше таковых для изолятов от здоровых носителей. Повышение уровней МПК и МБК прямо зависело от тяжести клинических проявлений фолликулярных и лакунарных ангин. Это может быть связано как с селективным давлением антибиотика, так и с изменением биологических свойств возбудителя в организме больного.

Значения МПК90 и МБК90 эритромицина также не претерпели существенных изменений, однако среди изученных нами культур (в основном, выделенных в 1995-1996 гг.) 2,5% были резистентны к этому антибиотику, причем большинство из них и к линкомицину (МПК > 8 мкг/мл). Биохимическими механизмами, обусловливающими резистентность к макролидам и линкозамидам, являются их ферментативная инактивация или изменение сродства к ним рибосом бактериальной клетки [3]. Циркуляция клонов БГС с высокой степенью устойчивости к макролидам и линкозамидам (до 70% изолятов), которую регистрируют в отдельных регионах мира с начала 70-х годов, перерастает в настоящее время в серьезную проблему [4, 5].

Известно, что эти антибиотики являются препаратами "второго ряда" при лечении заболеваний, вызванных БГС; их применяют в участившихся случаях неэффективности или непереносимости пенициллинотерапии стрептококковых фарингитов, при санации носителей, а также в лечении тяжелых инвазивных форм СГА-инфекции: некротических фасциитов, целлюлитов, синдрома токсического шока (СТШ) и др. Неэффективность использования беталактамных антибиотиков при лечении стрептококковых фарингитов и санации ротоглотки носителей БГС связывают либо с ферментативной инактивацией препарата, особенно в условиях дисбиотических сдвигов, при которых могут усиливаться соответствующие метаболические процессы, либо с наличием толерантных свойств у возбудителя. Толерантные культуры, для которых значения МБК более чем в 16 раз превышают МПК, отличаются от нетолерантных меньшей экспрессией пенициллинсвязывающих белков у бактерий [6]. Экранирование этих структур, характерное для стрептококка в стационарной фазе роста, преобладающего в популяции при большом объеме инфекта, считают причиной неэффективности пенициллинотерапии инвазивных форм СГА-инфекции. При этом культуры стрептококка, выделенные от больных, в условиях in vitro остаются чувствительными к использованному беталактамному антибиотику [7].

Полагаем, что применение массивных доз пенициллина при лечении инвазивной стрептококковой инфекции, во всяком случае при СТШ, может быть не только неэффективным, но и повлечь серьезные осложнения в течении болезни из-за "выброса" значительных количеств эндотоксинов аутохтонной грамотрицательной микрофлорой в результате повреждения ее клеточных стенок беталактамными антибиотиками [8]. Наблюдаемый в настоящее время подъем заболеваемости инвазивными формами СГА-инфекции обусловлен повышенной токсигенностью, в силу изменений в геноме, "вернувшихся" в циркуляцию серотипов СГА. Поражающий эффект связывают с индукцией эритрогенным токсином (возможно и некоторыми структурами клеточной стенки стрептококка) синтеза мононуклеарами медиаторов с биоповреждающим действием [7]. Однако тяжелейшие клинические проявления, скорость нарастания системных поражений свидетельствуют об участии в механизме патогенеза СТШ и эндогенных факторов, в частности, эндотоксинов аутохтонной микрофлоры, скорее всего, бактероидов. Следует отметить, что описан экзо-эндотоксиновый механизм патогенеза некоторых видов сепсиса, в том числе вызванного СГА и Bacteroides fragilis [9]. Известно, что в организме постоянно присутствует некоторое количество свободного эндотоксина: до 0,1 мг/г в отделяемом кишечника и в нанограммовых количествах в крови и лимфотоке. По-видимому, эритрогенный токсин мобилизует значительные количества эндотоксина, вовлекая его в патофизиологический процесс. В модельных опытах на животных была показана способность эритрогенного токсина в сотни раз понижать уровень летальных доз эндотоксина [10]. Неслучайно, на наш взгляд, наиболее эффективным антибиотиком при лечении СТШ оказался клиндамицин, который способен подавлять индуцированный эндотоксинами синтез фактора некроза опухоли, основного фактора патогенеза при СТШ [7]. Рамки настоящей статьи не позволяют нам привести все имеющиеся данные, свидетельствующие в пользу высказанного предположения о небезопасности применения беталактамных антибиотиков при СТШ, вызванного СГА.

Известно, что БГС могут быть как донорами, так и реципиентами в обмене генетическими детерминантами антибиотикоустойчивости с другими стрептококками, а также микроорганизмами более далекими в таксономическом отношении [3]. Кроме того, показано, что маркеры резистентности к антибиотикам у БГС могут включаться в генетические структуры, ответственные за продукцию некоторых факторов вирулентности бактерий, например, гемолизинов стафилококка [11], а способность к продукции бета-лактамаз у энтерококков передается им с плазмидой, ответственной за устойчивость к гентамицину [12].

Все это определяет целесообразность слежения за распространенностью вариантов БГС, устойчивых и к тем антибиотикам, которые не используются широко в терапии заболеваний БГС-этиологии: хлорамфениколу, тетрациклинам, аминогликозидам. Рис. 1 иллюстрирует тенденцию к увеличению числа изолятов БГС, устойчивых к тетрациклину и гентамицину, особенно среди СГА (на 40 и 30%, соответственно), что, по-видимому, связано с наибольшей распространенностью именно СГА-инфекций по сравнению с вызванными стрептококками других серогрупп инфекциями. Число культур БГС, умеренно устойчивых и устойчивых к хлорамфениколу, составило, по нашим данным, около 7%, причем за период наблюдения оно увеличилось на 2-3% (с небольшими колебаниями среди различных серогрупп). Анализ спектра антибиотикорезистентности обнаружил почти трехкратное возрастание числа полирезистентных (к тетрациклину, гентамицину и хлорамфениколу) культур БГС.

Рис. 1. Распространенность изолятов БГС (серогруппы А, В, С, G), устойчивых к тетрациклину и гентамицину (диско-диффузионный метод).
По оси ординат - % устойчивых культур; I - культуры, выделенные в 1987-1990 гг., II - культуры, выделенные в 1995-1996 гг.

Чувствительность СГВ к большинству антибиотиков ниже, чем у СГА, СГС и СГG, которые незначительно различаются по этому признаку. МПК и МБК беталактамных антибиотиков для СГВ в 5-10 раз выше, что связано, вероятно, с наличием у этих микроорганизмов полисахаридной капсулы и с более низкой скоростью гибели клеток. По нашим данным, наиболее активными в отношении СГВ являются эритромицин (хотя и встречаются резистентные клоны), линкомицин, ампициллин, гликопептидные антибиотики. Среди СГВ наблюдается самый высокий по сравнению с остальными БГС, процент штаммов, устойчивых к хлорамфениколу, тетрациклину и гентамицину, встречаются штаммы с пониженной чувствительностью к оксациллину [2].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования