|
Э.А. Юрьева, А.А. Ананенко, Н.В. Алексеева
В начало...
Ключевые слова:
Клиническая биохимия детского возраста - особая отрасль медицинской науки, которая объединяет исследования в области возрастной физиологии, клинической педиатрии по диагностике и контролируемой коррекции нарушений обмена веществ и энергии у детей. При этом распознавание указанных нарушений основывается на изменяющихся критериях нормы, особенно в ранние возрастные периоды жизни.
Основные закономерности возрастной эволюции процессов обмена веществ и энергии у здоровых детей систематизированы в монографии Ю.Е. Вельтищева, М.В. Ермолаева, А.А. Ананенко, Ю.А. Князева <Обмен веществ у детей> [1]. Принципиальные особенности метаболических процессов, характеризующих растущий детский организм, состоят в следующем: 1. Синтез роста, преобладание анаболических процессов над катаболическими, положительный баланс азота при условии рационального вскармливания и питания детей.
При этом доминирующая на ранних этапах генная регуляция роста и обменных процессов дополняется в развитии возрастающей ролью нейроэндокринной регуляции.
2. Изменения структуры и функции белков, в том числе белков-ферментов, переключение синтеза функциональных белков с <детского> на <взрослый> тип. Это обеспечивается генами переключения, или Switch-генами.
3. Увеличение с возрастом энергообеспечения организма путем депонирования гликогена и жира в тканях. Наряду с увеличением мышечной массы это сопровождается уменьшением относительного объема внеклеточной жидкости, образующей внутреннюю водную среду организма. При этом обеспечивается абсолютное постоянство ее ионного состава
и рН, что К. Бернар определил как главное условие свободной жизни, независимой от внешней среды (гомеостаз).
В сущности, все основные особенности патологии обмена веществ и энергии у детей связаны с нарушениями генной и нейроэндокринной регуляции роста, развития и метаболизма детского организма.
Жизненно важным условием для растущего организма является вскармливание и питание, причем концепция акад. А.А. Покровского о сбалансированном питании приобретает в детском возрасте особый оттенок - питание детей должно быть сбалансировано в соответствии с их возрастными потребностями в основных пищевых ингредиентах и адаптировано к их функциональным возможностям усвоения, всасывания, толерантности. Это особенно важно в ранние возрастные периоды детства, что послужило объектом многолетних исследований, проведенных в институте проф. Н.Е. Озерецковской, проф. В.Г. Кисляковской.
Ранние исследования института были посвящены характеристике обменных процессов и питанию детей при гипотрофии, кишечных инфекциях, что соответствовало требованиям послевоенных лет. В последующем внимание было привлечено к биоэнергетике детского организма в норме и при патологии (проф. А.А. Ананенко), адаптации функции пищеварительных ферментов детей раннего возраста к различным продуктам питания в зависимости от типов высшей нервной деятельности (доктор мед. наук Р.М. Харькова).
Ряд исследований был посвящен изучению защитных и повреждающих факторов грудного молока и адаптированных молочных смесей. Установлено, что в молоке кормящих женщин, страдающих хроническими заболеваниями (пиелонефрит, ревматизм), определяется повышенная фосфолипазная активность, обнаруживаются лизоформы фосфолипидов, лецитин-ацетер или ФАТ - фактор активации тромбоцитов, обладающие провоспалительным потенциалом.
С другой стороны, выявлено, что грудное молоко обладает антиоксидантными свойствами, которые слабо выражены в адаптированных молочных смесях (исследования М.В. Кушнаревой).
В дальнейшем разработки института были переключены на контролируемое питание при наследственных болезнях обмена веществ у детей. Наследственные нарушения роста и нервно-психического развития детей стали одним из научных направлений института, начиная с 70-х годов, когда был открыт отдел клинической генетики (наследственных болезней у детей) под руководством проф. Ю.И. Барашнева, а в последние годы - проф. Л.З. Казанцевой.
В 1971 г. в Москве была введена программа массового и селективного скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена аминокислот (фенилкетонурия, гистидинемия, лейциноз), дополненная в последующем скринингом на муковисцидоз и галактоземию. Для обеспечения этой программы были созданы первая городская централизованная биохимическая лаборатория, медико-генетический консультативный центр.
К сожалению, первый опыт проведения массовых обследований новорожденных в те годы не получил поддержки. Лаборатория была закрыта в 1975 г., программа скрининга новорожденных была свернута. Лишь через 15 лет в Москве и Российской Федерации была восстановлена скрининг-программа на выявление фенилкетонурии, которая была дополнена массовым обследованием новорожденных на врожденный гипотиреоз.
Клинико-генетические исследования в области изучения наследственных болезней у детей были обращены на расширение диагностических возможностей идентификации сложной наследственной патологии обмена веществ и велись в следующих направлениях: а) болезни, характеризующиеся задержкой нервно-психического развития ребенка; б) болезни опорно-двигательного аппарата (фосфат-диабет, болезнь Дебре - де Тони - Фанкони) [2]; в) болезни липидного обмена, характеризующиеся ожирением (синдромы Барде - Бидля, Прадера - Вилли, Альстрема, дислипидемии); г) органические ацидурии и митохондриальные болезни; д) патология роста у детей - гипофизарный нанизм, вторичные формы недостаточности гормональной регуляции роста.
В диагностических целях использовались такие методы, как исследование уровня аминокислот в биологических жидкостях на аминоанализаторах Хитачи, а также методом высоковольтного электрофореза, газохроматографическое исследование спектра жирных кислот крови. Стало возможным применение хромато-масс-спектрометрии для исследования органических кислот, радиоиммунологических методов определения гормонов (гормон роста, тиреотропин, паратгормон и др.).
Так как в генезе нарушений физического и нервно-психического развития детей существенное значение имеют структурные аномалии хромосом, в генетической клинике получили развитие методы молекулярной цитогенетики, на вооружение был взят метод флюоресцентной in situ гибридизации (FISH-технология), причем ряд хромоспецифических ДНК-зондов был создан впервые в совместных разработках с Центром психического здоровья. Это позволило идентифицировать ряд нозологических форм наследственных и хромосомных болезней у детей с неидентифицированной умственной отсталостью (синдром фрагильной Х-хромосомы, органические ацидемии и ацидурии), выявлять в клинических условиях первичную и вторичную митохондриальную недостаточность, разработать собственные диагностические и лечебные программы для этих заболеваний, ввести контролируемую терапию нарушений роста генно-инженерными препаратами гормона роста.
Очень многие наследственные болезни обмена представляют собой ферментопатии, при которых вследствие генных мутаций нарушен синтез белка - фермента или синтезируется неактивный фермент либо молекула фермента, отличающаяся нестабильностью.
В настоящее время детально изучено около 300 наследственных ферментопатий, но, несомненно, общее их число значительно больше.
Ферментопатии и ферментодиагностика (энзимодиагностика) болезней детского возраста занимают ключевое положение в современной клинической биохимии. Как известно, первоначально развивались методы энзимодиагностики приобретенных болезней, при которых имеет место активация (или выход из цитозоля клеток) ряда ферментов. И в настоящее время энзимодиагностика болезней печени, поджелудочной железы, сердца, мышечной и костной системы имеет неоценимое значение.
Такие вариации установлены для арилуглеводородгидроксилазы (различная скорость окисления полициклических углеводородов), параоксоназы (медленная или быстрая защита липопротеидов от окисления), N-ацетилтрансферазы (медленные и быстрые ацетиляторы) системы цитохром В-450-оксидаз и др.
Однако в последние годы существенно возросло значение энзимодиагностики наследственных болезней обмена веществ у детей. Это связано с постоянно расширяющимся спектром вновь открываемых ферментопатий (ежегодно он увеличивается на 10-12 новых нозологических форм).
Спектр исследований ферментов крови, тканевых биоптатов и культур клеток расширился настолько, что это потребовало профилирования в Европе биохимических лабораторий в направлении диагностики отдельных ферментопатий. Перечень таких лабораторий и методов, которыми они располагают, указан в справочных изданиях за рубежом. К сожалению, в России подобного справочника нет.
Вторичная и реже первичная ферментная недостаточность служит показанием для заместительной ферментотерапии, особенно оправдавшей себя при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, некоторых наследственных болезнях (болезнь Гоше, гликогенозы и др.). Например, применение цередазы при болезни Гоше, лактазы при непереносимости лактозы, аденозиндеаминазы при определенной форме иммунной недостаточности. При проведении энзимодиагностики в детском возрасте должны быть приняты во внимание: а) возрастные вариации активности ферментов в крови; изменения кинетики ферментативных реакций; б) повышение субстратной специфичности ряда ферментов по мере роста ребенка; в) возможность гетерозиготности по мутантным аллелям, контролирующим синтез или активность ферментов, а также малых генных мутаций, определяющих наличие индивидуальных вариаций.
Известны возрастные изменения спектра полиморфных ферментативных систем (различия изоформ глутатионтрансферазы плода, новорожденного, грудных и более старшего возраста детей), смена детского типа лактазы кишечника на взрослый тип, возрастные изменения спектра лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы и т.д. Однако исследования возрастного полиморфизма белков и ферментов крайне недостаточны.
Далее...
Написать комментарий
| 
