Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

$\beta$-Адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины

С.Ю. Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва

[1] [2]


(Окончание)

В начало...

Реальная клиническая практика

Довольно давно было замечено, что, несмотря на очевидную положительную роль $\beta$-блокаторов в лечении больных, практические врачи неохотно назначают эти препараты, а если и назначают их, то обычно используют недостаточные дозы. В специальном исследовании, проведенном S. Viskin и соавт. [13], оценивали лечение 606 больных после инфаркта миокарда, наблюдавшихся в 4 университетских клиниках Запада и Израиля. Оказалось, что $\beta$-блокаторы получали лишь 58% больных, не имевших противопоказаний к их назначению. При этом лишь 11% больных $\beta$-блокаторы назначали в дозах, хотя бы приближавшихся к дозам этих препаратов, которые использовались в крупных клиничecкиx исследованиях [13].

По данным другого исследования, в котором была ретроспективно проанализирована медицинская документация более чем 200 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, $\beta$-блокаторы назначались лишь в 38% случаев. При этом было установлено, что врачи неохотно назначали эти препараты лицам пожилого возраста, больным с признаками сердечной недостаточности, а также больным, перенесшим нетрансмуральный инфаркт миокарда, с сопутствующими заболеваниями легких. В этом же исследовании было отмечено, что назначение $\beta$-блокаторов даже больным с относительными противопоказаниями к их использованию способно улучшить прогноз их жизни [14].

Отмечено, что врачи нередко отдают предпочтение не тем $\beta$-блокаторам, эффективность которых доказанав крупных клинических исследованиях, а другим препаратам. Так, весьма популярно назначение атенолола, который почти не использовался в контролируемых исследованиях по вторичной профилактике после перенесенного инфаркта миокарда.

В России ситуация с лечением $\beta$-блокаторами представляется еще более неудовлетворительной. Несмотря на то что практически не существует исследований, которые могли бы помочь оценить частоту назначения $\beta$-блокаторов и качество терапии ими у больных высокого риска,косвенные данные позволяют сделать именно такой вывод. Так, в России, по данным 1999 г., $\beta$-блокаторы составляли всего 0,7% от общей стоимости продаж лекарственных препаратов (для сравнения: в Великобритании эта доля составляла 1,7%, в Чехии - 2,8%). Россия является практически единственной из развитых стран, где зарегистрирован и широко назначается пропранолол (под названием <анаприлин>) в разовой дозе 10 мг. Напомним, что эффективные разовые дозы этого препарата, по данным контролируемых исследований, составляют от 40 до 80 мг. Следует отметить, что доля продаж (среди всех продаж $\beta$-блокаторов) такого высоко эффективного $\beta$-блокатора, как метопролол, в России составляет не более 4% (в Германии - 35%).

Основные принципы терапии $\beta$-блокаторами

Данные упомянутых выше крупных исследований, касающиеся эффективности $\beta$-блокаторов, нашли отражение в рекомендациях по лечению, принятых международными и национальными научными сообществами. Так, в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИБC записано, что "... $\beta$-блокаторы показаны всем больным со стенокардией более чем легкой степени выраженности при отсутствии противопоказаний. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда" [6].

Лечение $\beta$-блокаторами может быть эффективнымлишь в том случае, если оно оказывает отчетливое влияние на ЧСС, поскольку именно это действие свидетельствует о достижении блокады $\beta$-адренорецепторов. Р. Горлин еще в 1980 г. отмечал [15], что "...стенокардию не следует рассматривать как нечувствительную к пропранололу, пока не будет испытана такая доза, которая вызывает клинический эффект блокады".

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца эффективной считается доза $\beta$-блокаторов, под влиянием которой ЧСС в покое уменьшается до 55-60 в минуту. Особо отмечается, что при более тяжелой стенокардии ЧСС можно снижать до 50 в минуту и менее при условии, что при этом не наблюдается других побочных эффектов.

Следует помнить, что эффективные дозы $\beta$-блокаторов подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Как считал уже цитировавшийся ранее выдающийся американский кардиолог Р. Горлин [15], "...это свидетельствует о необходимости во всех случаях искать максимальную эффективную дозировку, и реальным путем для этого служит наблюдение за степенью уменьшения пульса в покое после применения пропранолола" (во времена, когда писались эти строки, пропранолол был одним из немногих доступных $\beta$-блокаторов. - С.М.).

Что делать, если прием $\beta$-блокаторов противопоказан?

Если прием $\beta$-блокаторов явно противопоказан, а необходимость в приеме этих препаратов очевидна (например, больной перенес инфаркт миокарда и страдает бронхиальной астмой), то наилучшим вариантом будет назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция (или, как их называют, замедляющих пульс антагонистов кальция) - верапамила или дилтиазема. Действие этих препаратов имеет определенное сходство с действием $\beta$-блокаторов. В ряде исследований показано, что при назначении верапамила и дилтиазема снижается вероятность повторного инфаркта миокарда [16, 17], хотя и не в такой степени, как при использовании $\beta$-блокаторов.

Заключение

Имеющиеся в настоящее время данные, безусловно, свидетельствуют о том, что, с позиций доказательной медицины, $\beta$-блокаторы являются одними из наиболее действенных препаратов, позволяющих улучшить прогноз жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющих высокий риск осложнений. Столь же очевидно, что активность врачей в отношении лечения $\beta$-блокаторами недостаточна,следствием чего является то, что многие больные не получают той пользы от лечения, которую они могли бы получить.

Кардиология, N4-2002, с.82-85.

Литература

1. Herlitz J., Dellborg М., Karlson B.W. et al. Long-term mortality after acute myocardial infarction in relation to prescribed dosages of a beta-blocker at hospital discharge. Cardiovasc Drugs Ther 2001; 14: 589-595.

2. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355.

3. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.

4. Metelitsa V.I., Kokurina E.V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches. Sov Med Rev A.Cardiology 1991; 3: 111-134.

5. Ardissino D., Savonitto S., Egstrup K. et al. Selection of medical treatment of stable angina pectoris. Results of the International Multicenter Angina Exercise study (IMAGE). J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1516-1521.

6. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-2198.

7. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. $\beta$-Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999; 18: 1730-1737.

8. Beta-blocker Heart Attack Trial Research Group (BHAT). A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. JAMA 1982; 247: 1707-1714.

9. Herlitz J., Dellborg M., Rarlson B.W. et al. Long-term mortality after acute myocardial infarction in relation to prescribed dosages of a beta-blocker at hospital discharge. Cardiovasc Drugs Ther 2000; 14: 589-595.

10. The MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000; 283: 1295-1302.

11. Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-adrenergic blockers as antiarrhytmic and antifibrillatory drugs? J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6: 107-110.

12. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes: UKPDS 39. Br Med J 1998; 317: 713-720.

13. Viskin S., Kitzis I., Lev E. et al. Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction: from randomized trials to clinical practice. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1327- 1332.

14. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 489-497.

15. Горлин P. Болезни коронарных артерий. М: Медицина 1980; 259-276.

16. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. The effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction Trial II - DAVIT II). Am J Cardiol 1990; 66: 33I-40I.

17. Gibson R.S., Boden W.E., Theroux P. et al. The Diltiazem Reinf-arction Study Group. Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986; 315: 423-429.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования