Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

$\beta$-Адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины

С.Ю. Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва

[1] [2]


$\beta$-Адреноблокаторы - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать $\beta$-адренергические рецепторы. Эти препараты используются в клинике с начала 60-х годов, причем их роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний оказалась столь значительной, что в 1988 г. ученые, принимавшие участие в создании $\beta$-блокаторов, были награждены Нобелевской премией.

Классификация $\beta$-блокаторов

Несмотря на общую для всех $\beta$-блокаторов способность блокировать $\beta$-адренорецепторы, эти препараты различаются по степени избирательности действия на разные подвиды этих рецепторов, а также по наличию дополнительных свойств. Как известно, существуют два основных типа $\beta$-адренорецепторов - $\beta$1- и $\beta$2-адренорецепторы. Одни $\beta$-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол и др.) действуют в одинаковой степени на оба типа $\beta$-адренорецепторов, они называются неселективными, другие (метопролол, атенолол, бисопролол и др.) в большей степени влияют на $\beta$1-адренорецепторы, расположенные главным образом в сердце, они называются селективными. Степень селективности разных $\beta$-блокаторов различна, но она всегда существенно уменьшается с увеличением дозы препарата.

Наибольшей степенью селективности из доступных на рынке $\beta$-блокаторов обладают такие препараты, как бисопролол и небиволол. Наличие селективности расширяет возможности использования $\beta$-блокаторов при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные $\beta$-блокаторы с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку $\beta$2-адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Селективные $\beta$-адреноблокаторы в меньшей степени, чем неселективные, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой).

Некоторые $\beta$-адреноблокаторы (ацебутолол, пиндолол, соталол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние $\beta$-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности $\beta$-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хронотропное действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов $\beta$-блокаторов, в частности именно оно определяет впервую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность [1]. Клинические исследования подтвердили, что $\beta$-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем $\beta$-блокаторы, не обладающие таким свойством.

Ряд $\beta$-блокаторов может дополнительно оказывать вазодилатирующее действие. Это достигается за счет наличия у них α1-адреноблокирующей активности (лабетолол, карведилол) либо за счет стимуляции синтеза окиси азота в эндотелии (небиволол). В настоящее время нет четких данных о том, какую роль играет это свойство в эффективности $\beta$-блокаторов. Существовало мнение, что именно наличие вазодилатирующего действия делает карведилол столь эффективным при лечении сердечной недостаточности [2]. Однако вскоре было показано, что бисопролол - $\beta$-блокатор, неоказывающий вазодилатирующего действия, также дает отчетливый эффект у таких больных [3].

Применение $\beta$-блокаторов в клинике

$\beta$-Блокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они способны уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. По данным литературы [4], антиангинальное действие $\beta$-блокаторов сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Некоторые исследователи приходят к выводу, что собственно антиангинальное действие $\beta$-блокаторов несколько уступает таковому нитратов [5].

Способность $\beta$-блокаторов снижать АД (как систолическое, так и диастолическое) позволяет эффективно использовать эти препараты для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на то что в настоящее время существует несколько групп гипотензивных препаратов, включая более новые (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - АПФ и др.), $\beta$-блокаторы (наряду с диуретиками) продолжают рассматриваться большинством ученых как препараты первой линии при лечении больных артериальной гипертонией.

$\beta$-Блокаторы оказывают также отчетливое aнтиapитмичecкое дeйcтвиe и поэтому используются для лечения разных видов аритмий (они составляют отдельную группу антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. $\beta$-Блокаторы успешно применяются для контроля за ЧСС у больных с мерцательной аритмией, не уступая при этом сердечным гликозидам.

Ранее считалось, что применение $\beta$-блокаторов при застойной сердечной недостаточности противопоказано из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Впоследствии оказалось, что присоединение $\beta$-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только безопасно, но и приводит к существенному улучшению. В исследовании [3] было показано, что у таких больных $\beta$-блокаторы уменьшают выраженность сердечной недостаточности и существенно улучшают сократимость миокарда.

Противопоказания к назначению $\beta$-блокаторов

Из-за способности $\beta$-блокаторов влиять на разные органы (не всегда благоприятным образом) их прием нежелателен или даже противопоказан при некоторых сопутствующих зaбoлeвaниях. Однако обpaщaeт на себя внимaниe то, что граница между абсолютными и относительными противопоказаниями к приему $\beta$-блокаторов достаточно условна: то, что одни авторы считают абсолютными противопоказаниями к их применению, другие рассматривают как относительные противопоказания.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению $\beta$-блокаторов являются выраженная брадикардия (конкретные значения ЧСС не приводятся, однако, по данным большинства авторов, к выраженной брадикардии относят ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла и "выраженная, нестабильная сердечная недостаточность" [6]. Бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов рассматриваются как относительные противопоказания.

Существовали опасения по поводу безопасности использования $\beta$-блокаторов у больных сахарным диабетом, однако в настоящее время доказано, что большинство этих больных хорошо переносят прием $\beta$-блокаторов, осторожность требуется лишь у больных, получающих инсулин (из-за риска развития гипогликемии).

Побочные действия $\beta$-блокаторов

$\beta$-Блокаторы достаточно часто дают побочные эффекты, риск их появления часто пугает врачей и больных. Однако, вопреки существующему среди врачей мнению, появление синусовой брадикардии, различных блокад сердца, гипотонии хотя и нередко встречается при лечении $\beta$-блокаторами, отнюдь не служит основной причиной, заставляющей прекращать прием этих препаратов. Наиболее существенные побочные действия $\beta$-блокаторов - это появление слабости, ухудшение переносимости физической нагрузки, нарушение сна, кошмарные сновидения.

Частота появления импотенции на фоне применения $\beta$-блокаторов составляет примерно 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции встречаются заметно чаще [6].

Следует напомнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно $\beta$-блокатор используется, поэтому назначение кардиоселективных $\beta$-блокаторов при прочих равных условиях всегда предпочтительнее, чем неселективных.

Данные доказательной медицины о влиянии $\beta$-блокаторов на прогноз жизни

Вскоре после начала применения $\beta$-блокаторов у больных ИБС стало понятно, что их действие при этом заболевании не исчерпывается только влиянием на ее симптомы (антиангинальным эффектом). В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что назначение $\beta$-блокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, существенно продлевает их жизнь, уменьшает вероятность смерти (в первую очередь внезапной) и снижает риск повторного инфаркта миокарда (именно на эти показатели ориентируется в первую очередь доказательная медицина).

Мета-анализ исследований по использованию $\beta$-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить $\beta$-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных) [7].

В большинстве исследований по использованию $\beta$-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда применяли три препарата - пропранолол, тимолол, метопролол. Следует напомнить, что дозы $\beta$-блокаторов в этих исследованиях были достаточно большими. Так, в исследовании ВНАТ (Beta-blocker Heart Attack Trial), проведенном у 3837 больных, перенесших острый инфаркт миокарда, пропранолол назначали в разовой дозе 60-80 мг, которую принимали 3 раза в день [8]. Это исследование продемонстрировало, что применение пропранолола в течение 25 мec приводило к снижению общей смертности на 28%.

Отмечено, что длительность назначения $\beta$-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть достаточно большой, хотя точный срок лечения этими препаратами неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором ретроспективно оценивали эффективность терапии $\beta$-блокаторами в зависимости от использованной дозы. Оказалось, что при назначении дозы 200 мг/сут смертность в течение 5 лет составила 24%, 100 мг/сут - 33%, 50 мг/сут - 43% [9].

Как уже отмечалось, в ряде недавно выполненных крупных клинических исследований была продемонстрирована cпocoбность $\beta$-блокаторов улучшать прогноз жизни больных, страдающих застойной сердечной недостаточностью. В этих исследованиях в основном использовались три $\beta$-блокатора - метопролол, бисопролол и карведилол.

Исследование MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure) показало, что назначение метопролола пролонгированного действия больным с сердечной недостаточностью II- III функционального класса (NYHA) приводило к снижению общей смертности на 34%, частоты внезапной смерти - на 41%, смерти вследствие прогрессирования сердечной недостаточности - на 49% [10].

Назначение бисопролола больным с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (NYHA), по данным исследования CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), также способствовало существенному снижению общей смертности и частоты внезапной смерти [3].

В исследовании COPERNICUS было показано, что добавление к стандартной терапии карведилола в дозах от 3,125 до 25 мг 2 раза в день у больных с застойной сердечной недостаточностью (величина фракции выброса менее 25%) приводило к снижению риска смерти на 25% (длительность наблюдения составляла в среднем 10 мес) [11].

Еще одно неожиданное свойство $\beta$-блокаторов было обнаружено недавно: в исследовании UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study Group) было показано, что они существенно улучшают прогноз жизни больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих артериальной гипертонией, не уступая в этом отношении ингибиторам АПФ, ранее считавшимся препаратами выбора у таких больных [12].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования