Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Обзорные статьиСистемные изменения у женщин в климактерии

Научные статьиВлияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла на центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни у женщин с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в период после менопаузы: Обсуждение

Популярные заметкиБлагоприятные вибрации

Научные статьиПроблемы менопаузального периода и заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом 2 типа: климактерический синдром у женщин с сахарным диабетом 2 типа

Научные статьиХирургическая менопауза: хирургическая менопауза

Научные статьиСостояние иммунной системы детей больных раком щитовидной железы, получающих гормональное лечение и радиойодтерапию: L-тироксин

Научные статьиМетаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ: естественная менопауза

Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы
7.05.2003 22:02 | Журнал "Кардиология"
    Остеопороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы, - наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности женщин старше 50 лет [1, 2]. В этой возрастной группе риск остеопоретических переломов позвоночника и/или бедренной кости в течение оставшейся жизни составляет около 20%, а сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, - почти 50%.

В последние годы получены данные, свидетельствующие, что остеопороз, кальцификация аорты и клапанов сердца и атеросклеротическое поражение сосудов - взаимосвязанные патологические процессы [3-12].

Кроме того, остеопороз - нередкое осложнение у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [13]. У женщин с остеопоретическими переломами отмечено нарастание частоты кальцификации аорты, выраженность которой коррелирует со снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [4, 8, 10, 11]. Выявлена связь между снижением МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости и увеличением содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии [12]. Известно, что атеросклеротическое поражение сосудов нередко осложняется кальцификацией атеросклеротической бляшки [14], в связи с чем увеличивается риск сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), ухудшаются исходы хирургических операций на сосудах [15].

По данным эпидемиологического исследования (9704 женщины старше 65 лет), каждое снижение МПКТ проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы (0,014 г/см 2 ) увеличивает риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоретическими переломами) на 40% в течение последующих 2 лет [16] и особенно смерти от инсульта [16, 17]. В других исследованиях также было установлено, что у пациентов со снижением МПКТ чаще наблюдается повышение уровня липидов, развивается более тяжелый коронарный атеросклероз, существенно повышен риск инсульта и инфаркта миокарда [18, 19]. По данным P. van der Recke и соавт. [19], у женщин в ранний период постменопаузы снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы (0,4 г/см 2 ) ассоциируется с увеличением риска общей летальности на 43% (относительный риск - ОР=1,4; pр<0,05) и преждевременной смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 17 лет наблюдения (ОР=2,3; pр<0,05). У женщин старше 70 лет аналогичное снижение МПКТ также коррелирует с увеличением риска сердечно-сосудистой летальности (ОР=1,8). В целом остеопоретические переломы позвоночника оказались независимым фактором риска летальности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ОР=2,0). Все эти данные позволяют предположить, что нарастание частоты остеопороза, эктопической кальцификации и атеросклероза в целом у одних и тех же пациентов невозможно объяснить только неспецифическими возрастными факторами, обусловливающими независимое накопление этих патологических состояний в пожилом возрасте, вероятно, они имеют общую патогенетическую основу [20, 21].

Это предположение нашло подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях. Установлено, что костная и сосудистая ткани имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат состоит из тех же компонентов, что и костная ткань, таких как соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный Gla-белок, коллаген типа I, остеонектин, остеокальцин и др. [22-25]. Предполагается определенное сходство между механизмами развития остеопороза и атеросклероза, поскольку оба процесса связаны с вовлечением моноцитарных клеток, которые при атеросклерозе дифференцируются в сосудистой стенке в макрофагоподобные "пенистые" клетки, а при остеопорозе - в остеокласты. Кроме того, в стенке артерии, пораженной атеросклерозом, имеются предшественники остеобластов, которые обладают способностью синтезировать минеральные компоненты, характерные для костной ткани [26]. Особенно большое значение может иметь тот факт, что окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП), принимающие участие в развитии атеросклеротического поражения сосудов [27], стимулируют минерализацию, опосредованную как костными остеобластами, так и остеобластоподобными клетками, изолированными из сосудистой стенки [26]. Кроме того, окисленные ЛПНП индуцируют экспрессию клетками сосудистого эндотелия моноцитарного хемотаксического фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора, которые в свою очередь являются индукторами дифференцировки остеокластов. Таким образом, окисленные ЛПНП потенциально могут стимулировать опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани и развитие остеопороза [21]. По данным других авторов [28], трансформирующий фактор роста (ТФР $\beta$) (TGF-$\beta$) и витамин D, участвующие в ремоделировании костной ткани, обладают способностью стимулировать активность остеобластов подобных клеток в сосудистой стенке. У больных с хронической почечной недостаточностью наблюдается ускоренное развитие остеопороза и атеросклеротического поражения сосудов. Полагают, что оба процесса связаны с нарушением метаболизма кальция и гиперпродукцией паратиреоидного гормона [13, 29, 30]. Паратиреоидный гормон подавляет активность ферментов, регулирующих синтез липопротеинов, а активные метаболиты витамина D ингибируют экспрессию рецепторов на моноцитах/макрофагах, участвующих в захвате ЛПНП. Следует также подчеркнуть, что в развитии атеросклеротического поражения сосудов важную роль играет гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли - ФНО-$\alpha$) [31, 32], которые в свою очередь индуцируют резорбцию костной ткани [33]. В недавно проведенных исследованиях показано, что у мышей, лишенных гена остеопротегерина (представитель суперсемейства рецепторов ФНО-a, ингибирующий активность лиганда остеопротегерина, индуцирующего костную резорбцию), развивается тяжелый остеопороз в сочетании с выраженной кальцификацией сосудов [34].

По данным других авторов [35], введение мышам ФНО-a вызывает эктопическую кальцификацию сосудистой стенки. Вероятно, существуют и другие механизмы, определяющие связь между остеопорозом и эктопической кальцификацией сосудов. Например, имеются данные о том, что повышение уровня гомоцистеина, с одной стороны, является фактором риска атеросклероза [36], с другой - развитие гипергомоцистеинемии ассоциируется со снижением МПКТ [37]. Наконец, одним из универсальных механизмов атеросклеротического поражения сосудов и остеопороза у женщин в постменопаузе является дефицит эстрогенов [33].

Особенно большой интерес представляют результаты недавно выполненных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие о том, что гиполипидемические препараты - ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзим А-редуктазы - ГМГ- КоА-редуктазы (статины) - не только снижают кардиоваскулярную летальность [38], но и обладают антиостеопоретической активностью у лабораторных животных [39-41] и человека [42-44]. По данным экспериментальных исследований, назначение симвастатина крысам-самкам, подвергнутым овариэктомии, в дозе 1-10 мг/кг (сопоставимой с дозой препарата, использующейся у человека) в течение 35 дней приводит к усилению формирования костной ткани, увеличению объема трабекулярных костей (позвоночник, бедренная кость) на 40-90% [39]. В исследованиях [40, 41] было показано, что статины тормозят развитие стероидного остеопороза и остеонекроза у лабораторных животных. Лечение статинами ассоциируется с увеличением МПКТ у пациентов с сахарным диабетом II типа [43, 44]. Совсем недавно были проведены исследования [44- 50], касающиеся связи между приемом статинов и развитием переломов костей скелета. По данным одних авторов [45-47], прием статинов ассоциируется с достоверным снижением риска переломов костей скелета, особенно наиболее опасных в отношении жизненного прогноза переломов проксимального отдела бедренной кости, в то время как другие авторы не обнаружили связи между приемом статинов и риском переломов [48-50]. Следует отметить, что почти все исследования (за исключением одного) [50] были ретроспективными, что несколько снижает значимость полученных результатов. Не всегда учитывался вклад ожирения, которое часто ассоциируется с гиперхолестеринемией, служащей основанием для назначения статинов. В то же время избыточная масса тела является протективным фактором в отношении развития остеопоретических переломов. Неясна связь между длительностью лечения и дозой статинов и снижением частоты переломов костей скелета. Тем не менее анализ материалов всех исследований позволяет сделать предварительный вывод, что на фоне лечения статинами все же наблюдается снижение риска переломов бедра (ОРp<0,8) [51]. Важно, что фибраты и другие гиполипидемические препараты вообще не оказывали влияния на риск переломов костей скелета. Следовательно, снижение частоты переломов на фоне лечения статинами нельзя объяснить только гиполипидемическим действием этих препаратов.

Очевидно, что вопрос о том, обладают ли статины клинически значимой антиостеопоретической активностью, требует дальнейшего изучения. Следует особо подчеркнуть, что молекулярные механизмы действия статинов и наиболее мощных антиостеопоретических препаратов - аминобисфосфонатов - имеют определенное сходство, поскольку обе группы препаратов влияют на разные этапы синтеза холестерина из ацетилкоэнзима А [52]. Статины блокируют ранний этап, связанный с превращением ГМГ- КоА-редуктазы в мевалонат, а бисфосфонаты - образование геранилгеранил- и фарнесилпирофосфата, что в свою очередь приводит к подавлению фенилирования транспептидаз и апоптозу остеокластов. Следует отметить, что сами бисфосфонаты обладают способностью снижать уровень ЛПНП и повышать уровень липопротеинов высокой плотности [53]. Кроме того, статины стимулируют экспрессию костного морфогенного белка-2, являющегося стимулятором дифференцировки остеобластов [54]. Наконец, в связи с важной ролью провоспалительных цитокинов в развитии остеопороза и атеросклероза определенное значение может иметь недавно выявленное противовоспалительное действие статинов [55].

Таким образом, расшифровка механизмов, определяющих связь между развитием отеопороза и атеросклероза, имеет существенное значение для разработки новых подходов к изучению факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, разработки новых методов профилактики и лечения этих заболеваний. Можно полагать, что методы костной денситометрии следует включать в комплексное обследование пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.


Журнал кардиологии 3-2000 стр 80-82

Литература

1. Riggs B.I., Melton L.J.III. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemilogy. Bone 1995;17:505S511S.

2. Wenger N.K. Coronary disease in women. Ann Rev Med 1985;36:285 294.

3. Boukhris R., Becker K.L. Calcification of the aorta and osteoporosis. JAMA 1972;219:13071311.

4. Frye M.A., Melton L.J., Bryant S.C. et al. Osteoporosis and calcification of aorta. Bone miner 1992;19:185194.

5. Ouchi Y., Akashita M., De Souza A.C. et al. Age-related loss of bone mass and aortic/aortic valve calcification-reevaluation of recomended dietary allowance of calcium in the eldery. Ann NY Acad Sci 1993;676:297-307.

6. Adler Y., Fink N., Spector D. et al. Mitral annulus calcification a window to difuse atherosclerosis of the vascular system. Athero- sclerosis 2001;155:1-8.

7. Laroche M., Pouilles J.M., Ribot C. et al. Comparison of the bone mineral content of the lower limbs in man with ischemic atherosclerotic disease. Clin Rheum 1994;13:611614.

8. Banks L.M., Macsweeney J.E., Stevenson J.C. Effect of degenerative spinal aortic calcification on bone density measurements in postmenopausal women: links between osteoporosis and cardiovascular disease? Eur J Clin Invest 1994;24:813817.

9. Jie K.-S.G., Bots M.L., Vermeer C. et al. Vitamin К intake and bone mass in women with and without aortic atherosclerosis: a popula- tion-based study. Calcif Tissue Int 1996;59:352356.

10. Vogt M.T., San Valentini R., Forrest K.Y. et al. Bone mineral density and aortic atherosclerosis: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriart Soc 1997;45:140145.

11. Hak A.E., Pols H.A.P., van Hemert A.M. et al. Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss during menopause. A population-based longitudinal study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:19261931.

12. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1998;62:209213.

13. Shane E., Mancini D., Aaronson K. et al. Bone mass, vitamin D deficiency, and hyperparathyroidism in congestive heart failure. Am J Med 1997;103:197-07.

14. Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al. Quantitation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827832.

15. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture in li pid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 1996;93:1354-363.

16. Browner W.S., Sooley D.G., Vogt T.M. Non-trauma mortality in eldery women with low bone mineral density. Lancet 1991;338:335-38.

17. Browner W.S., Pressman A.R., Nevitt M.C. et al. Association between low density and stroke in eldery women. Stroke 1993;24:940-46.

18. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. Stroke 1997;28:17301732.

19. van der Recke P., Hansen M.A., Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 1999;106:273-78.

20. Parhami F., Demer L.L. Arterial calcification in face of osteoporosis in ageing: can we blame oxidized lipids? Curr Opin Lipidol 1997;8:312-14.

21. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in osteoporosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:23462348.

22. Shanahan C.M., Сагу N.R., Metcalfe J.C. et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1994;93:23932402.

23. Giachelli C.M., Bae N., Almeida M. et al. Osteopontin is elevated during neointima formation in rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1993;92:1686-696.

24. Bostrom К., Watson K.E., Hom S. et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest 1993;91:1800-809.

25. Katsuda S., Okada Y., Minamoto T. et al. Collagens in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1992;12:494-02.

26. Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al. Li pid oxidation oroducts have opposite effects on calcifying vascular cell and bone cell differentiation. A possible explanation of the paradox of arterial calcification in osteoporotic patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:680-87.

27. Witztum J.L., Steinberg D. Role of oxidized low density li poprotein in atherogenesis. J Clin Invest 1991;88:1785-792.

28. Watson K.E., Bostrom K., Ravindranath R.. et al. TGF-beta and 25- hydroxycholesterol stimulate osteoblast-like vascular cells to calcify. J Clin Invest 1994;93:21062113.

29. Nishizava Y., Morii H. Osteoporosis and atherosclerosis in chronic renal failure. Osteoporosis Int 1997;7:Suppl 3:S188-192.

30. Stefenelli Т., Mayer H., Bergler-Klein J. et al. Primary hyperparathyroidism: incidence of cardiac abnormalities and partial reversibility after successful parathyroidectomy. Am J Med 1993;95:197202.

31. Woods А., Brull D.J., Humphries S.E., Montgomery H.E. Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease: the central role of interleukin-6. Eur Heart J 2000;21:1574-583.

32. Libby P., Sukhova G., Lee R.T. et al. Cytokines regulate vascular functions related to stability of the atherosclerotic plaque. J Cardiovascular Pharmacol 1995;25:S9-12.

33. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М:Стин 1997;429.

34. Bucay N., Sarosi I., Dunstan C.R. et al. Osteoprotegerin-deficiency mice develop early onset osteoporosis and arterial calcification. Genes Dev 1998;12:12601268.

35. Tintut Y., Patel J., Pahmani F., Demer L.L. Tumor necrosis factor- a promotes in vitro calcification of vascular cells via the camp pathway. Circulation 2000;102:2636-642.

36. Welch G.N., Loscalzo J. Homocystein and atherothrombosis. N Engl J Med 1998;338:10421050.

37. Browner W.S., Mallow M.R. Homocys(e)inemia and bone density in eldery women. Lancet 1991;338:1470.

38. Vaughan C.J., Gotto A.M., Basson C.T. The evolving role of statins in the management of artherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1-0.

39. Mundy G., Garrett R., Harris S. et al. Stimulation of bone formation in vitro and in rodents by statins. Science 1999;286:19461949.

40. Wang G.J., Chung K.C., Shen W.J. Li pid-clearing agents in steroid- induced osteoporosis. J Formos Med Ass 1995;94:589592.

41. Cui Q., Wang G.J., Su C.C., Balan G. The Otto Aufrance award: lovastatin prevents steroid induced adi pogenesis and osteonecrosis. Clin Ortop 1997;344:819.

42. Edwards C.J., Hart D.J., Spector T.D. Oral statins and increased bone mineral density in postmenopausal women. Lancet 2000;355: 22182219. 43. Chung Y.S., Lee M.D., Lee S.K. et al. HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Metab 2000;85;11371142.

44. Bauer D.C., Mundy G.R., Jamal S.A. et al. Statin use, bone mass and fracture: an analysis of two prospective study. J Bone Miner Res 1999;14:Suppl 1:S179.

45. Meier C.R., Schlienger G., Kraenzlin M.E. et al. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of fracture. JAMA 2000;283:32053210.

46. Wang P.S., Solomon D.H., Mogun H., Avorn J. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of hi p fractures in elderly patients. JAMA 2000;283:32113216.

47. Chan K.A., Andrade S.E., Boles M. et al. Inhibitors of hydroxymethylglutaril-coenzyme A reductase and risk of fracture among older women. Lancet 2000;355:2185-188.

48. van Staa T.P., Wegman S., de Vries F. et al. Use of statins and risk of fractures. JAMA 2001;285:18501855.

49. LaCroix A.Z., Cauley J.A., Jackson R. et al. Does statin use reduce risk of fracture in postmenopausal women? J Bone Miner Res 2000;15:Suppl 1:S155.

50. Reid I.D., Hague W., Emberson J. et al. Effect of pravastatin on frequency of fracture in the LIPID study. Lancet 2001;357:509-12.

51. Hennessy S., Strom B.L. Statins and fracture risk. JAMA 2001;285: 18881889.

52. Cummings S.R., Bauer D.C. Do statins prevent both cardiovascular disease and fracture? JAMA 2000;283:32553257.

53. Adami S., Braga V., Guidi G. et al. Chronic intravenous aminobisphosphanate therapy increases high-density li poprotein cholesterol and decrease low-density cholesterol. J Bone Min Res 2000;15:599-04.

54. Sugiyama M., Kodama Т., Konishi K. et al. Compactin and symvastatin, but not pravastatin, induce bone morphogenic protein-2 in human osteosarcoma cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;271:688-92.

55. Davinghon J., Laaksonen R. Low-density li poprotein-independent effects of statins. Curr Opin Rheumatol 1999;10:543559.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования