Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиНейроциркуляторная дистония у детей и подростков (обзор литературы и взгляд клиницистов на спорные вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения): Литература

Научные статьиРоль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереброваскулярной недостаточности: Литература

Научные статьиСостояние слуха у детей с нейропсихологическими особенностями: (1)

Научные статьиНейроциркуляторная дистония у детей и подростков (обзор литературы и взгляд клиницистов на спорные вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения): вегетососудистая дистония

Научные статьиНервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы

Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский Н.С. Носенко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

[1] [2]


Под гипертоническими кризами обычно понимают состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по клиническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу жизни или здоровью больного.

Принято считать, что при гипертоническом кризе диастолическое АД превышает 120-130 мм рт.ст., однако у многих больных с хроническими формами артериальной гипертензии и более высокое АД не вызывает серьезных расстройств кровообращения и не сопровождается значительными клиническими проявлениями. Энцефалопатия, например, редко развивается у больных с длительной гипертензией, если диастолическое АД не превышает 150 мм рт.ст. В то же время у детей и подростков с острым гломерулонефритом, беременных женщин с преэклампсией или эклампсией и молодых людей, употребляющих кокаин, тяжелая энцефалопатия может развиться при уровне АД 160/100 мм рт.ст. или меньше. Следовательно, уровень АД не является единственным критерием для диагностики гипертонического криза.

Основными факторами и клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию гипертонических кризов, являются следующие.

- Внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией (самая частая причина).

-Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно агонистов центральных $\alpha$ 2 -адренорецепторов, например клонидина, и $\beta$-адреноблокаторов).

- Острый стресс, включая хирургический.

- Употребление продуктов, содержащих тирамин, одновременно с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) .

- Применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов .

- Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина), алкалоидов спорыньи (дигидроэрготоксин и др.), циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных $\beta$-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.

- Преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия.

- Тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.

Наиболее часто гипертонические кризы возникают у больных с артериальной гипертензией в анамнезе. Как правило, это больные, которые не принимают предписанных препаратов или получают неадекватную антигипертензивную терапию.

Различают два основных типа гипертонических кризов (G. Koch-Weser, 1974; Six Report of the Joint National Committee, 1997). При гипертонических кризах I типа (hypertensive emergencies) значительное повышение АД (обычно диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.) сопровождается быстрым прогрессированием поражений органов-мишеней или несет в себе угрозу жизни и здоровью. По мнению N. Kaplan (1998), следующие клинические ситуации следует относить к такого рода осложненным гипертоническим кризам:

1. Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия с отеком соска зрительного нерва

2. Цереброваскулярные заболевания:

-Гипертоническая энцефалопатия.

-Атеротромботический инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией.

-Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт).

-Субарахноидальное кровоизлияние.

-Травма головы.

3. Сердечные заболевания

-Острое расслоение аневризмы аорты.

-Острая левожелудочковая недостаточность.

-Острый инфаркт миокарда или угроза его развития.

-Состояние после операции коронарного шунтирования.

4.Почечные заболевания

-Острый гломерулонефрит.

-Почечные кризы при коллагенозах.

-Тяжелая гипертензия после трансплантации почки.

5.Избыток циркулирующих катехоламинов

-Криз при феохромоцитоме.

-Взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами МАО.

-Использование симпатомиметических аминов (включая кокаин).

-"Рикошетная" гипертензия после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов.

-Назначение пропранолола и других неселективных $\beta$-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.

-Автономная гиперрефлексия после повреждения спинного мозга.

6.Эклампсия

7.Хирургические заболевания

-Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся в немедленной операции.

-Послеоперационная гипертензия.

-Послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов.

-Обширные ожоги тела.

-Сильное носовое кровотечение.

При осложненных гипертонических кризах требуется немедленное снижение АД, чтобы предотвратить или уменьшить повреждение органов-мишеней. Снижать АД необходимо в течение 1-2 ч (не обязательно до нормального уровня), для чего используется внутривенное введение лекарственных препаратов (табл. 1).

Терапия больных с осложненными гипертоническими кризами должна обязательно проводиться в условиях палат интенсивной терапии, где имеются возможность дозированного внутривенного введения лекарственных препаратов (инфузоматы) и аппаратура для контроля за показателями гемодинамики.

Таблица 1. Антигипертензивные препараты для внутривенного введения, применяемые при лечении гипертонических кризов
Препарат Дозировка Начало действия Длительность действия Побочные эффекты Примечания
Нитропруссид натрия (ниприд, нанипрус) 200-700 мкг/мин в виде внутривенной инфузии. Максимальная скорость инфузии - в течение не более 10 мин Немедленное 1-2 мин Тошнота, рвота, мышечные судороги, потливость, отравление тиоцианатами и цианидами Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; требуется осторожность при высоком внутричерепном давлении, почечной недостаточности и эклампсии
Нитроглицерин (перлинганит) 5-100 мкг/мин в виде врутривенной инфузии 2-5 мин 3-6 мин Головная боль, тошнота, рвота, приливы крови к лицу, тахикардия, метгемоглобинемия,толерантность при длительном применении Особенно показан больным ИБС
Эсмолол (бревиблок) 15-40 мг в течение 1 мин, затем 3-10 мг/мин в виде внутривенной инфузии 1-2 мин 10-20 мин Тошнота Особенно показан для лечения гипертонического криза у больных с послеоперационной гипертензией, расслоением аорты, а также с ИБС или аритмиями
Лабетолол(трандейт) 20-80 мг в виде повторных болюсов каждые 10-15 мин (общая доза не более 600 мг) 5-10 мин 3-6 ч Тошнота, рвота, бронхоспазм, брадикардия, декомпенсация сердечной недостаточности, ортостатическая гипотония, парадоксальная гипертензивная реакция Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; может быть неэффективным у больных, получающих блокаторы $\alpha$- и (или) $\beta$-адренорецепторов
Диазоксид(гиперстат) 50-100 мг в виде повторных внутривенно вводимых болюсов или 15-30 мг/мин в виде внутривенной инфузии 2-4 мин 6-12 ч Тошнота, приливы крови к лицу, тахикардия, боль в груди, провоцирование стенокардии, гипергликемии при повторном введении В последние годы используется редко
Эналаприлат (вазотек) 1,25-6 мг в виде внутривенно вводимого болюса каждые 6 ч 15-60 мин 6 ч Реакция АД непредсказуема; резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме крови; острая по чечная недостаточность у больных с двусторонними стенозами почечных артерий Особенно показан при острой левожелудочковой недостаточности; противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда
Фенолдопам 7-20 мг в виде внутривенной инфузии 3-5 мин 30 мин Тахикардия, головная боль, тошнота, приливы крови к лицу Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; требуется осторожность у больных с глаукомой

При выборе лекарственного препарата следует учитывать особенности его фармакологического действия, а главное, клинические проявления гипертонического криза (табл. 2).

Таблица 2. Выбор антигипертензивных препаратов для парентерального введения при гипертонических кризах I типа
Форма криза Рекомендуемые препараты Препараты, применение которых нежелательно
Гипертоническая энцефалопатия Нитропруссид натрия, лабетолол,диазоксид, триметафан ( фуросемид) Kлонидин, $\alpha$-метилдопа, резерпин, $\beta$-адреноблокатор (оказывают седативное действие)
Острый отек легких Нитропруссид натрия, нитроглицерин( фуросемид) Диазоксид, лабетолол, $\beta$-адреноблокатор, антагонист кальция, гидралазин (вызывают рефлекторную тахикардию или оказывают кардиодепрессорное действие)
Острый инфаркт миокарда Нитроглицерин, нитропруссид натрия, лабетолол, $\beta$-адреноблокатор (особенно эсмолол) Антагонисты кальция, диазоксид, гидралазин, миноксидил (вызывая рефлекторную тахикардию, увеличивают потребность миокарда в кислороде)
Нестабильная стенокардия Нитроглицерин, нитропруссид натрия,лабетолол, $\beta$-адреноблокаторы,верапамил, дилтиазем Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, исрадипин и др.), диазоксид, гидралазин, миноксидил (вызывая рефлекторную тахикардию, увеличивают потребность миокарда в кислороде)
Острое расслоение аневризмы аорты Нитропруссид натрия или триметафан (обязательно в комбинации с $\beta$-адреноблокатором), лабетолол Антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда), диазоксид, нитроглицерин, гидралазин, миноксидил (усиливают сокращения сердца и скорость изгнания)
Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт) Никаких антигипертензивных препаратов или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол,триметафан Kлонидин, $\alpha$-метилдопа, $\beta$-адреноблокаторы (кроме эсмолола), антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда)
Субарахноидальное кровоизлияние Никаких антигипертензивных препаратов либо антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (особенно нимодипин) или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол, триметафан Kлонидин, $\alpha$-метилдопа, $\beta$-адреноблокаторы (кроме эсмолола)
Острая почечная недостаточность Нитропруссид натрия, лабетолол, фенолдопам, антагонисты кальция (как правило, в сочетании с внутривенной инфузией больших доз фуросемида) Триметафан, ингибиторы АПФ, $\beta$-адреноблокаторы
Эклампсия/преэклампсия Лабетолол, диазоксид, гидралазин, $\alpha$-метилдопа, антагонисты кальция, клонидин, нитропруссид натрия (только в случаях рефрактерности к другим препаратам) Триметафан, диуретики, $\beta$-адреноблокаторы, другие антигипертензивные препараты, безопасность которых во время беременности не установлена
Kатехоламиновый криз (феохромоцитома, сочетание тирамина с ингибиторами МАО) Лабетолол, фентоламин ( $\beta$-адреноблокатор), нитропруссид натрия, нитроглицерин $\beta$-Адреноблокаторы (без предварительного назначения $\alpha$-адреноблокатора)
Синдром отмены (внезапная отмена клонидина, гуанфацина, $\beta$-адреноблокатора) Лабетолол, фентоламин, нитропруссид натрия; возобновление прерванной терапии (т.е.назначение клонидина, гуанфацина или $\beta$-адреноблокатора - соответственно внутривенно, под язык или внутрь) $\beta$-Адреноблокаторы без предварительного назначения $\alpha$-адреноблокатора в случае внезапной отмены клонидина или гуанфацина
Послеоперационная гипертензия Эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, никардипин (или нифедипин, или исрадипин), диазоксид гидралазин; антагонисты кальция особенно показаны после трансплантации почки Триметафан (может усугублять послеоперационную кишечную непроходимость)
Травма головы Нитропруссид натрия, триметафан, гидралазин Kлонидин, $\alpha$-метилдопа, резерпин, $\beta$-адреноблокатор (оказывают седативное действие)

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования