Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Диссертации
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОценка показателей качества жизни у больных хроническим простатитом : I-PSS

Эндолимфатическая антибиотикотерапия хламидийного уретропростатита

Тышкевич Александр Владимирович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кафедра дерматовенерологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Содержание В начало...


Результаты собственных исследований

Анализ экспериментальных данных позволил выявить закономерность накопления вибрамицина в тканях предстательной железы в высоких концентрациях в течение длительного периода времени (таб.2). Обнаружено устойчивое содержание антибиотика в тканях мочеполовой системы экспериментальных животных от 3-х часов и до 2-х суток. Концентрация препарата в тканях предстательной железы через 48 часов составляла 5,9 0,95мкг/мл.

Таблица 2. Концентрации вибрамицина в тканях мочеполовой системы экспериментальных животных (мкг/мл стандартное отклонение)
ОРГАН ВРЕМЯ ПОСЛЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ (ЧАСЫ)
12ч 18ч 24ч 48ч
Предстат. железа 14.4 1.09 11.8 0.93 11.4 0.96 11.0 0.98 10.2 1.01 5.9 0.95
Простатический отдел уретры 9.3 0.46 8.1 0.46 7.9 0.63 7.4 0.59 7.2 0.75 3.4 0.28
Губчатый отдел уретры 4.8 0.30 4.2 0.31 3.9 0.25 3.1 0.27 2.7 0.23 0.9 0.08
Мочевой пузырь 4.4 0.24 3.5 0.25 2.9 0.17 2.7 0.22 1.4 0.05 0.5 0.04

Полученные данные явились предпосылкой исследования эффективности применения эндолимфатической антибиотикотерапии у больных хроническим уретропростатитом и урогенитальным хламидиозом.

Результаты клинического обследования больных

Анализ анамнестических данных показал, что 87% пациентов страдали хроническим простатитом на протяжении от 3-х до 15 лет. Длительность заболевания ХП составляла в среднем 5,8 3,3лет (от 1 года до 15 лет). Длительность наблюдения - от 7 до 32 месяцев (в среднем 18,6 8,1мес).

Средний возраст больных равнялся 33,8 6,61 годам (от 21 года до 49лет). Наибольший удельный вес составила возрастная группа от 31 до 40 лет (50%), пациенты от 21 до 30 лет составили 32,7%. Таким образом, более 80% составили пациенты в возрасте до 40 лет (таб.3).

Таблица 3. Распределение больных по возрастным группам
ВОЗРАСТ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
ОГ(34) Г1(45) Г2(31) ВСЕГО(110) %
21-30 лет 10 15 11 36 32,7%
31-40 лет 18 22 15 55 50%
>40 лет 6 8 5 19 17,3%
В среднем 33,5 6,42 34 6,6 33,7 6,96 33,8 6,61  

Практически все больные (94,5%) отмечали в анамнезе перенесенные те или иные венерические заболевания. Большинство из них болело венерическими заболеваниями неоднократно. Случаи урогенитального хламидиоза, выявленого впервые, отмечались лишь у 16,5% (18/110) больных, остальные пациенты перенесли урогенитальный хламидиоз до обращения к нам более 1 раза.

В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования (ПИФ, ПЦР, культуральная диагностика), помимо урогенитального хламидиоза, выявленного у всех 110 пациентов, Ureaplasma urealythicum обнаружена у 17 (15,5%) больных, Mycoplasma hominis - у 4 (3,6%)

Клинические проявления урогенитального хламидиоза и хронического простатита отличаются большим многообразием объективных и субъективных симптомов, связанных с формой течения и давностью воспалительного процесса. В специально разработанной анкете (таб.1) учитывались наиболее специфические и значимые для пациентов жалобы, которые могли оказать влияние на качество жизни больных. Структура распределения наиболее специфических жалоб в общей совокупности больных до лечения представлена в таблице 4.

Таблица 4. Распределение основных жалоб среди общего числа больных без учета интенсивности проявлений до лечения.
СИМПТОМЫ Кол-во больных %
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Снижение работоспособности 35 31,8%
Депрессия 73 66,4%
Ожидание дальнейших осложнений 106 96,4%
БОЛЕВОЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС
Боль при пальпации предстательной железы 110 100%
Боль в промежности 109 99%
Боль в над лобком 41 37,3%
Боль в паху 37 33,6%
Боль в области прямой кишки, заднего прохода 65 59,1%
Боль в уретре 38 34,5%
Боль в половом члене 41 37,3%
Боль в пояснице крестце 66 60%
Боль по внутренней поверхности бедер 49 44,5%
Боль в яичках мошонке 47 42,7%
СЕКСУАЛЬНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС
Боль при эрекции 43 39,1%
Боль при эякуляции 96 87,3%
Ослабление эрекции 64 58,2%
Преждевременная эякуляция 53 48,2%
Притупление оргазма 62 56,4%
Снижение полового влечения 29 26,4%
ДИЗУРИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС
Учащение мочеиспускания 58 52,7%
Рези жжение дискомфорт при мочеиспускании 104 94,5%
Императивные позывы 52 47,3%
ДРУГИЕ СИМПТОМЫ
Выделения из уретры 109 99%
Простаторея 35 31,8%

Данные уретроскопического обследования

Уретроскопическое обследование 110 больных позволило обнаружить воспалительные изменения слизистой уретры:1) колликулит - 93% 2) грануляции задней уретры - 12,7% 3) мягкий инфильтрат передней уретры - 29% 4) переходный инфильтрат передней уретры - 1,8% 5) морганит, литтреит - 17%.

Данные уретроскопического обследования показали, что при длительно протекающем хроническом уретропростатите и УГХ отмечаются поражения заднего и переднего отделов уретры в 100% случаев. При хроническом хламидийном уретрите наиболее часто диагностируется колликулит с явлениями мягкого инфильтрата задней уретры (72%). Наряду с этим, выявляется переходный инфильтрат, что свидетельствует о фиброзных изменениях в очагах воспаления. Установлено, что уретроскопическая картина во многом зависит от длительности воспалительного процесса и тяжести клинического течения.

На основании клинико-лабораторного обследования, включая данные анамнеза, пальцевого исследования предстательной железы, уретроскопии и УЗИ, практически всем больным был поставлен клинический диагноз хронический тотальный уретрит, осложненный паренхиматозным простатитом. Кроме того, у 5 (4,5%) пациентов дополнительно выявлен орхоэпидидимит и у 17 (15,5%) - одно или двухсторонний везикулит.

Таким образом, установлено, что в соответствии с критериями отбора в исследовании принимала участие специфическая категория пациентов, у которых наблюдались запущенные, часто рецидивирующие формы хронического уретропростатита в сочетании с УГХ. Пациенты длительно страдали ХП и многократно обращались за медицинской помощью, получая длительные курсы антибиотикотерапии, которые в большинстве случаев были малоэффективны. Под наблюдением находилась наиболее сексуальноактивная часть мужского населения, средний возраст больных составлял приблизительно 34 года. Почти все больные отмечали в анамнезе различные перенесенные ИППП, при этом большинство больных (83,6%) перенесло УГХ более одного раза.

Анализ результатов терапии показал, что у всех больных отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей. Так, у всех пациентов сразу после проведенного лечения отмечалась нормализация мазков из уретры (таб.5) и секрета предстательной железы (таб.6).

Таблица 5. Результаты микроскопического исследования секрета предстательной железы.
Число лейкоцитов в поле зрения КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
ОГ(34) Г1(45) Г2(31) ВСЕГО(110) %
До После До После До После До После До После
J 10 - 25 - 18 - 8 - 51 - 46,4%
10 - 15 - 9 - 27 - 23 - 59 - 53,6%
15 - 20 9 - 14 - 4 - 27 - 24,5% -
20 - 25 14 - 17 - 13 - 44 - 40% -
25 - 30 5 - 6 - 12 - 23 - 21% -
30 - 40 4 - 6 - 2 - 12 - 10,9% -
>40 2 - 2 - - - 4 - 3,6% -

Таблица 6. Результаты микроскопического исследования мазков из уретры.
Число лейкоцитов в поле зрения КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
ОГ(34) Г1(45) Г2(31) ВСЕГО(110) %
До После До После До После До После До После
J 10 - 33 1 37 - 28 1 98 0,9% 89,1%
10 - 15 6 1 16 8 9 2 31 11 28,1% 10%
15 - 20 22 - 23 - 21 1 66 1 60% 0,9%
20 - 25 6 - 5 - 1 - 12 - 11% -

В результате полноценной терапии, согласно данным клинико-лабораторного и инструментального обследования, установлено исчезновение признаков обострения хронического уретропростатита у 100% больных. Полная элиминация хламидийной инфекции наблюдалась у 102 (92,7%) пациентов, что подтверждалось отрицательными результатами контрольных исследований (ПЦР) в течение 2-3 месяцев после лечения. В 100% случаев элиминация Chlamydia trachomatis отмечалась у больных основной группы, получавших вибрамицин эндолимфатически и у больных из второй группы сравнения, которым в комплексную терапию был добавлен отечественный иммуномодулятор - Амиксин. В первой контрольной группе, состоявшей из 45 человек и получавшей только традиционную терапию, элиминация хламидий наблюдалась у 37 пациентов (82%). Элиминация и Mycoplasma hominis была достигнута во всех случаях инфицирования.

Длительность антибиотикотерапии в основной группе составила в среднем 14 дней и была в полтора раза короче, чем в группах сравнения, в которых антибиотик назначался в среднем 21 день. Сокращение сроков антибиотикотерапии привело соответственно к снижению общекурсовой дозы вибрамицина приблизительно в два раза, составившей 1,9 - 2,1 грамма в основной группе. В группах сравнения больные получали 4,3 - 5,7 грамма вибрамицина перорально на курс лечения.

Таким образом, использование эндолимфатических введений вибрамицина в комплексном лечении хронического хламидийного уретропростатита позволило сократить объем применяемой антибиотикотерапии и при этом добиться полной клинико-этиологической излеченности с последующей стойкой и продолжительной ремиссией. Кроме того, доказана целесообразность использования индуктора эндогенного интерферона Амиксина в комплексном лечении УГХ (p<0,05)

Анализ отдаленных результатов терапии показал, что у всех пациентов наблюдалась длительная ремиссия хронического простатита после лечения, что говорит о высокой эффективности проводимой комплексной терапии. Однако, в ходе сравнения основной группы, получавшей эндолимфатическую антибиотикотерапию, с остальными группами, были выявлены значительные различия. Так, длительность клинической ремиссии у 74% больных основной группы наблюдалась от 1 года до 2,5 лет и у 26% - от полугода до 1 года, тогда как в группах сравнения (Г1,Г2) ремиссия от полугода до 1 года отмечалась в 71% и 77% случаях, а ремиссия менее полугода в 29% и 23% случаях, соответственно (рис.1).

ОГ - основная группа, Г1 - первая группа сравнения, Г2 - вторая группа сравнения

При этом частота рецидивов в среднем в год у 94% пациентов основной группы равнялась нулю, тогда как в более чем у 70% больных из контрольных групп рецидивы наступали в среднем 2 раза в год ( рис.2).

ОГ - основная группа, Г1 - первая группа сравнения, Г2 - вторая группа сравнения

Таким образом, отдаленные результаты комплексной терапии больных хроническим уретропростатитом свидетельствуют о наличии более стойкой и длительной ремиссии заболевания у пациентов основной группы, получавших эндолимфатическую антибиотикотерапию, по сравнению с группами больных, лечившихся традиционными методами (p<0,05).

Следует отметить, что в результате использования эндолимфатической антибиотикотерапии осложнения отмечались у 4 больных. У 3-х человек наблюдалась гиперемия по ходу коллекторного лимфатического сосуда нижней конечности, а также отечность голени, на которой проводилась катетеризация лимфатического сосуда.

Осложнения купировались в течение 3-5 дней путем наложения спиртового компресса на область голени и ограничения потребления жидкости и подвижности больного. У одного пациента после удаления катетера наблюдалось жидкое отделяемое из раны, данные явления были купированы через 2 дня путем наложения давящей повязки в области нижней трети голени. Наблюдаемые осложнения носили местный характер и встречались на этапе освоения методики эндолимфатической антибиотикотерапии, по своему клиническому течению они были не тяжелыми и, как правило, легкоустранимыми. Также необходимо отметить, что неудобства и риск, связанные с оперативным вмешательством при проведении эндолимфатической антибиотикотерапии, оправданы высокой эффективностью данного метода при лечении тяжелых форм хронического хламидийного уретропростатита.

Полученные благоприятные результаты доказывают, что только комплексный этиопатогенетический подход, способствует достижению положительного эффекта терапии хронического уретрогенного простатита. Учитывая, что метод эндолимфатической антибиотикотерапии связан с оперативным вмешательством на периферических лимфатических сосудах, анализ полученных результатов позволил определить показания к проведению эндолимфатической антибиотикотерапии. Поскольку пациенты страдающие ХП длительное время и многократно обращавшиеся за медицинской помощью, получая длительные курсы антибиотикотерапии, которые в большинстве случаев были малоэффективны, составляли основную массу наблюдаемых больных, то прежде всего применение эндолимфатической антибиотикотерапии можно считать наиболее целесообразным тем больным, у которых наблюдаются запущенные, часто рецидивирующие формы хронического уретропростатита в сочетании с УГХ.

Данные клинических наблюдений показали, что непосредственное и направленное действие вибрамицина, введенного эндолимфатически в минимальной суточной дозе равной 100 мг оказывает лучший терапевтический эффект по сравнению с опосредованным действием данного препарата, назначаемого перорально в более высокой суточной дозировке равной 200 мг. Высокая эффективность клинического применения эндолимфатических введений вибрамицина больным хроническим хламидийным уретропростатитом объясняется созданием сверхвысоких концентраций антибактериального препарата в тканях предстательной железы. Как известно, антибактериальные препараты, введенные непосредственно в лимфатическое русло, оказывают действие в интерстициальном пространстве, куда они легко проникают из просвета лимфатических сосудов, так как почти не образуют комплексы с белками, а также благодаря своим кристаллоидным свойствам. Учитывая наличие лимфоцитарного транспорта антибиотика в очаг воспаления при его эндолимфатическом введении (Лохвицкий С.В. и соавт., 1990), а также высокую липофильность вибрамицина, можно предположить, что препарат свободно преодолевает плазмопростатический барьер и проникает в очаги инфекции в сверхвысокой концентрации.

Результаты обработки данных субъективной оценки выраженности клинических проявлений хламидийного уретропростатита и качества жизни пациентов.

Проведен анализ средних показателей симптоматики, выраженных в баллах, для всех наблюдаемых групп до и после лечения (рис.3). До начала лечения отмечается полная идентичность показателей во всех группах больных, что говорит об их однородности. Из рисунка 3 следует, что абсолютный пик жалоб до лечения приходится на боль при пальпации предстательной железы (N4) и негативный показатель качества жизни (N25) (почти максимальные значения). После лечения у всех пациентов наблюдается положительная динамика специфической симптоматики. Однако, следует отметить, что в основной группе признаки клинического улучшения более выражены, чем в группах сравнения. Особенно необходимо подчеркнуть полное исчезновение болевой симптоматики у пациентов, получавших эндолимфатическую антибиотикотерапию (NN4-13), включая жалобы на боль при эрекции и эякуляции (NN14-15); в 2 раза уменьшаются жалобы на ослабление эрекции (N16) и значительно улучшается оценка перспектив течения заболевания (N3), показатель качества жизни улучшается примерно в 5 раз, среднее значение QoL после лечения составило 1,1 0,65 балла (таб. 7). Эти данные могут свидетельствовать о том, что психологическая реабилитация в основной группе проходила быстрее, чем в группах сравнения, и это, по-видимому, связано как с эффектом использования нестандартного метода введения лекарственных препаратов, так и с более благоприятным клиническим исходом в результате применения эндолимфатической антибиотикотерапии.

ОГ - основная группа, Г1 - первая группа сравнения, Г2 - вторая группа сравнения

Все видимые различия показателей выраженности симптоматики между группами подлежали статистическому обоснованию. С этой целью применялся метод ранжирования с использованием критерия значимости Вилкоксона. В результате статистического анализа данных клинического обследования больных до и после лечения, а также показателей исхода заболевания установлено, что клинический результат применения эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексной терапии больных хроническим уретропростатитом и УГХ достоверно эффективнее традиционных методов лечения (p<0,05).

В результате исследования корреляционных связей установлено, что при оценке качества жизни до лечения наибольшую субъективную значимость для пациентов всех групп приобретали следующие симптомы: ожидание дальнейших осложнений, ослабление эрекции, снижение полового влечения, простаторея. При этом влияние на качество жизни таких симптомов как боль над лобком, боль по внутренней поверхности бедер, рези, жжение при мочеиспускании, в общей структуре патологической симптоматики практически не выражено.

Таблица 7. Средние показатели субъективной симптоматики.
Фактор N Симптоматика ОГ Г1 Г2
До После До После До После
Психологический 1 Снижение работоспособности 1,1 1,1 0,2 0,41 0,38 0,9 0,2 0,4 0,5 0,99 0,3 0.57
2 Депрессия 1,7 1,4 0,2 0,49 1,4 1,2 0,7 0,77 1,7 1,18 0,7 0,68
3 Ожидание дальнейших осложнений 3,4 0,85 1,1 0,64 3,1 1,0 1,7 0,69 3,5 0,85 2 0,54
Болевой 4 Боль при пальпации предстательной железы 3,9 0,5 0,1 0,35 4,2 0,58 1,8 0,48 4,4 0,48 1,9 0,3
5 Боль в промежности 3,2 0,64 0 3 1,0 1,1 0,61 3,3 0,82 1,3 0,57
6 Боль над лобком 1,2 1,3 0 0,7 1,1 0,2 0,48 1 1,3 0,3 0,52
7 Боль в паху 0,9 1,2 0 0,8 1,2 0,3 0,55 0,7 1,2 0,2 0,42
8 Боль в области прямой кишки, заднего прохода 1,3 1,3 0 1,6 1,2 0,7 0,63 1,2 1,2 0,6 0,8
9 Боль в уретре 0,7 1,1 0 0,8 1,0 0,2 0,4 0,7 0,97 0,2 0,4
10 Боль в половом члене 0,4 1,0 0 0,9 1,1 0,3 0,56 1,5 1,5 0,5 0,62
11 Боль в пояснице крестце 1,8 1,5 0 1,7 1,5 1 0,89 1,6 1,5 0,9 0,9
12 Боль по внутренней поверхности бедер 0,9 1,0 0 0,8 1,0 0,3 0,51 1 1,0 0,5 0,62
13 Боль в яичках мошонке 1,5 1,39 0 0,7 1,2 0,4 0,65 0,9 1,3 0,4 0,62
Сексуальный
14 Боль при эрекции 0,6 1,0 0 0,8 1,0 0,4 0,48 0,8 1,0 0,4 0,5
15 Боль при эякуляции 2,1 1,2 0 2,2 1,6 1 0,67 2,4 0,71 1,2 0,58
16 Ослабление эрекции 2,2 1,7 0,9 0,82 1,9 1,7 1,2 1,1 1,7 1,6 1 1,0
17 Преждевременная эякуляция 1,6 1,6 0,6 0,74 1,4 1,5 0,9 1,0 1 1,2 0,6 0,84
18 Притупление оргазма 1,2 1,2 0,4 0,49 1,2 1,2 0,7 0,76 1,5 1,0 0,8 0,68
19 Снижение полового влечения 0,9 1,2 0,4 0,6 0,5 0,96 0,3 0,66 0,5 0,9 0,4 0,7
Дизурический 20 Учащение мочеиспускания 1,4 1,2 0,1 0,35 1 1,2 0,3 0,47 1,3 1,2 0,3 0,47
21 Рези, жжение, дискомфорт при мочеиспускании 2,4 0,88 0 1,9 0,89 0 2,1 1,47 0
22 Императивные позывы 1,4 1,1 0,1 0,23 0,8 1,0 0,2 0,43 1 1,2 0,3 0,46
Прочее 23 Выделения из уретры 2 0,6 0 1,7 0,69 0,2 0,38 1,7 0,51 0,1 0,42
24 Простаторея 0,8 1,2 0,3 0,44 0,8 1,0 0,5 0,75 0,6 0,95 0,4 0.67
25 Качество жизни QoL 5 0,88 1,1 0,65 4,8 0,72 2 0,65 4,8 0,52 2 0,4

После лечения для основной группы на оценку качества жизни, при полном отсутствии болевой симптоматики, оказывают сильное влияние жалобы, отражающие сексуальные (ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение полового влечения), и дизурические расстройства (учащение мочеиспускания, императивные позывы), то есть жалобы, характеризующие "комфортное" состояние организма. В контрольных группах эти симптомы не оказывает существенного влияния на показатель качества жизни, поскольку преобладают симптомы болевого характера (боль при пальпации предстательной железы, боль в промежности, боль в пояснице, боль при эрекции, боль при эякуляции).

Таким образом, использование эндолимфатической антибиотикотерапии не только обеспечивает стойкую, длительную клиническую ремиссию хронического простатита и полную санацию урогенитального тракта от хламидийной инфекции в течение коротких сроков, но и благоприятно отражается на качестве жизни пациентов. Улучшение показателей качества жизни после применения эндолимфатической антибиотикотерапии связано как с исчезновением клинической симптоматики хронического простатита, так и с условиями проведения терапевтических мероприятий, проводящихся в амбулаторном режиме и не ограничивающих функциональные способности пациента, который, сохраняя мобильность, может не отрываться от повседневной активности.

Прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия является перспективным методом лечения устойчивых к традиционной терапии форм хронического уретропростатита, и позволяет добиться длительной ремиссии в большинстве случаев. Данная методика наиболее показана больным хроническим хламидийным уретропростатитом, сопровождающимся длительным течением и осложнениями, а также, когда другие методы оказались малоэффективными.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования