Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Медицинская генетика | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности

(Обзор литературы)

В.Г. Вахарловский, Н.Г. Кошелева, М.Е. Гусева, В.С. Баранов

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Проблемы репродукции, 3-1999, с.17-21

В начало...


(Окончание)

Ариас [2] пишет, что Американское общество акушеров-гинекологов рекомендует по возможности воздерживаться от использования во время беременности противосудорожных препаратов фенобарбиталового ряда в виду возможного тератогенного действия на плод этих противоэпилептических средств.

Известно, что у женщин, длительное время получавших противосудорожные препараты, в 3-4 раза снижается в крови содержание фолиевой кислоты [20], поэтому им непременно необходимо во время беременности рекомендовать применять фолиевую кислоту.

Для беременных женщин профилактическая доза фолиевой кислоты составляет 300-400 мкг в день [25]. Эта кислота, рекомендованная женщинам за 2-3 мес до запланированной беременности, может способствовать снижению риска возникновения или повторения у плода (новорожденного) дефекта заращения нервной трубки. Особенно эти рекомендации важны женщинам, которые являются носителями мутации гена, ответственного за синтез метилентетрагидрофолатредуктазы [26].

Каждая женщина, в том числе и страдающая тяжелым инвалидизирующим недугом, хочет стать матерью. Описаны наблюдения за женщинами с диагнозом наследственного аутосомно-рецессивного заболевания - гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) и склеродермия, которые во время беременности применяли пеницилламин (купренил) [7-9]. Известно, что для таких больных пеницилламин является препаратом выбора [6, 12]. Одним из его побочных действий может быть формирование у плода (новорожденного) псевдосиндрома Элерса-Данлоса, что происходит вследствие подавления синтеза коллагена. Но отмена препарата у пациенток с указанными выше заболеваниями, не желающих прерывать беременность, вызывала ухудшение состояния. Назначение небольших доз пеницилламина (300-400 мг/ день) поддерживало стабильную картину основного заболевания, беременность протекала без особенностей. Дети больных гепатолентикулярной дегенерацией уже 20-й год развиваются соответственно возрасту, то же наблюдается с ребенком больной склеродермией, которому уже 3-й год [10].

Нельзя не согласиться с В.В. Абрамченко [1] в том, что прямые клинические наблюдения за человеком дают самую достоверную информацию о наличии риска отрицательного действия препарата на плод. Однако учитывая многообразие возможных проявлений тератогенной активности (морфологические, биохимические, стойкие функциональные и др.), такие наблюдения, даже весьма продолжительные, нельзя считать достаточными для полного исключения повреждающего эффекта лекарственного препарата на плод. Данное обстоятельство также необходимо учитывать при прогнозировании исходов и выработке рекомендаций по ведению беременной.

Довольно редко в применении противоопухолевых лекарств нуждаются и беременные, страдавшие или страдающие онкологическими заболеваниями. Практически все препараты цитостатического действия являются тератогенами [20] и, в частности, метотрексат - антиметаболит, действие которого связано с ингибированием активности фермента (уже упоминаемого выше в связи с назначением фолиевой кислоты) метилентетрагидрофолатредуктазы, обусловливающей превращение фолиевой кислоты в ее активную форму - тетрагидрофолиевую кислоту. Последняя участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот и ее дефицит способствует не только тератогенному, но и мутагенному действию [11]. У женщины, получавшей метотрексат даже до беременности, не исключено рождение ребенка с хромосомной патологией. Под влиянием метотрексата у эмбриона и плода возможно формирование дефектов центральной нервной системы, кроветворного аппарата, мочевыделительной и костной системы. Имеются многочисленные данные [11, 20] о тератогенном действии и других противоопухолевых препаратов.

Из сказанного следует, что наличие у женщины или ее супруга сведений о применении метотрексата и других противоопухолевых химиопрепаратов до или в первые дни беременности является прямым показанием для пренатального кариотипирования плода с целью исключения хромосомной патологии. В обязательном порядке рекомендуется проведение ультразвукового сканирования в динамике на разных сроках беременности для исключения у плода грубых анатомических пороков.

Таким образом, анализ данных литературы и наш собственный опыт, основанные на многочисленных клинических наблюдениях, показывают, что проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов, в том числе <нерекомендованных инструкцией> к приему в этот период, далеко не всегда завершается рождением ребенка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Правда, как указывалось ранее, во всех таких случаях практически трудно судить о возможных отдаленных последствиях такой внутриутробной <терапии>. Признавая известную ограниченность в применении к человеку данных тестирования тератогенной активности лекарственных препаратов на лабораторных животных, было бы по меньшей мере неразумно, учитывая печальный мировой опыт с талидомидом (знаменитая <талидомидная> трагедия 60-х годов нашего столетия), приведший к рождению десятков тысяч детей с тяжелыми врожденными пороками развития, игнорировать существующие ограничения по приему препаратов при беременности. Однако реальная практика показала, что каждая женщина во время беременности принимает, по крайней мере, 4-5 лекарственных препаратов, в том числе и нередко нерекомендованные в этот период. Естественно, что такие случаи нуждаются в самой тщательной и детальной проработке в отношении тактики ведения беременности, необходимости пренатальной диагностики, исходов родов и долгосрочного прогнозирования. Рекомендации по прерыванию такой беременности или, наоборот, возможности ее продолжения должны быть четко продуманы и взвешены с учетом того клинического опыта, который уже накоплен по данной проблеме.

Вместе с тем, в заключение следует напомнить, что задача медико-генетического консультирования даже в условиях акушерско-гинекологической клиники сводится только к расчету эмпирического риска врожденной и наследственной патологии у плода. Решение о судьбе беременности принимает сама женщина, получившая максимально объективную информацию.

Литература

1. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология. СПб. Изд. , 1994.

2. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Пер. с англ. М 1989.

3. Белоног О.Л., Карева И.В., Овсянникова М.А., Вахарловский В.Г. Структура обращаемости беременных в медико-генетический кабинет акушерско-гинекологической клиники. Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней. 1997; 91-92.

4. Бенедиктов И.И., Шадрин С.А., Бенедиктов Д.И. Акушерская фармакотерапия. Свердловск. Изд. Уральского университета. 1988.

5. Бичевая Н.К., Чеботарь Н.А., Клементьев Н.С., Сапронов Н.С. и др. Модуляция апоптоза в тератогенезе с помощью антифеинов разнопланового действия на синтез РНК. Труды Военно-медицинской академии, СПб 1998; 246: 130-142.

6. Вахарловский В.Г. Наблюдение за больными гепатолентикулярной дегенерацией, получающими пеницилламин более 20 лет. Человек и лекарство. М 1996; 89.

7. Вахарловский В.Г., Кошелева Н.Г. Из практики медико-генетического консультирования в акушерстве. Генофонд населения Санкт-Петербурга и прогнозирование его динамики. СПб 1996; 16-17.

8. Вахарловский В.Г., Кузнецова О.В., Хоменко Э.В., Кошелева Н.Г. Лекарства, беременность и плод. Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней. М 1997; 100-101.

9. Вахарловский В.Г., Мартыншин М.Я., Алипов В.И. Особенности течения гепатолентикулярной дегенерации у женщин. Вопр охр мат 1982; 3: 62-66.

10. Вахарловский В.Г., Монахова А.П., Сергеенко М.М., Кошелева Н.Г. Успешное применение пеницилламина во время беременности у больной склеродермией. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. СПб 1996-1997; 37-39.

11. Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. М 1982.

12. Гусева Н.Г. Современная терапия склеродермии. Человек и лекарство. М 1996; 105.

13. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Л 1989.

14. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб: Специальная литература 1996.

15. Зыкин Б.И. Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе. Ультразвуковая диагностика 1998; 1: 13-20.

16. Карлов В.А., Власов П.Н. Современная терапевтическая тактика ведения беременных, больных эпилепсией женщин. Человек и лекарство. М 1996; 131.

17. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М 1978.

18. Кирющенков А.П. Основы фармакотерапии при беременности. Акуш и гин 1988; 1: 68-75.

19. Кошелева Н.Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. М 1979.

20. Лазюк Г.И. Этиология и патогенез врожденных пороков развития. Тератология человека. Под ред. Г.И. Лазюк. М 1991; 18-46.

21. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Ч. 2. М 1993.

22. Принципы оценки риска для потомства в связи с воздействием химических веществ в период беременности. Доклады ВОЗ. Женева 1988.

23. Хэдден Д.Р. Эндокринные заболевания и болезни обмена. Дородовое консультирование. Пер. с англ. М 1985.

24. Чеботарь Н.А., Конописцева Л.А., Игнатьева Т.В., Голинский Г.Ф., Пучков В.Ф., Дыбан А.П. Роль генотипа матери в реализации эмбриотоксической активности тератогенов. Цитология и генетика 1994; 28: 5: 77-80.

25. Штром Н.С. Применение витаминов, содержащих фолиевую кислоту, для предупреждения случаев рождения детей с дефектами нервной трубки. Пробл репрод 1995; 1: 63.

26. Eskes H. Folates and the fetus. Eurocan J Obst Gynecol Reprod Biol 1997; 71(2):105-111.

27. Korrenionski O. Antibacterial agents in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1995; 3(9): 639-651.

28. London J.B. Psychotropic drugs in pregnancy. Curr Gynecol 1992; 2(2): 115-120.

29. Omtzigt J.G.C., Lindhont D. Valproate use during pregnancy and spina bifida aperta. Hum Exp Toxicol 1993; 12(1): 70-71.

30. Ostensen M., Ostensen H. Safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs in pregnant patients with rheumatic disease. J Rheumatol 1996; 26(6): 1045-1049.

31. Raymond G., Harley E.A., Holmes L.B. Valproate teratogenity: Data from the maternal epilepsy study. Teratology 1993; 47(5): 383.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования