Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после комплексного лечения

В.И. Кулаков, К.В. Григорян, А.С. Гаспаров, Д.П. Камилова, Д.А. Стыгар

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Проблемы репродукции, 2-1999, с.59-61

В начало...


Представлены результаты собственных наблюдений 122 больных репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием. Во всех случаях окончательным методом диагностики заболевания являлась лапароскопия. Результаты восстановления репродуктивной функции пациенток, подвергшихся оперативной лапароскопии и получавших в послеоперационном периоде гормональную терапию различными препаратами, свидетельствуют в пользу комплексного метода лечения бесплодия, сопряженного с эндометриозом.

Ключевые слова:

эндометриоз, бесплодие, лапароскопия, эндохирургия, гормонотерапия.

Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается достаточно актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса - в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [1].

В настоящее время общепризнанным хирургическим методом лечения перитонеального эндометриоза является лапароскопия. Не вызывает сомнения, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3-5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [6, 8].

Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.

Эндометриоз - заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы - от гипоталамуса до органов-мишеней [3].

Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); (Декапептил-депо, Золадекс), ингибиторы гонадотропинов (Дановал), прогестагены (Дуфастон, Оргаметрил, Депо-провера, Примолют-нор), Антипрогестины (Неместран), монофазные оральные контрацептивы; (Марвелон, Силест, Фемоден), трехфазные оральные контрацептивы (Тризистон).

Механизм действия и побочные эффекты этих препаратов хорошо изучены, и в данной статье мы не будем подробно останавливаться на них.

Материал и методы

В настоящее исследование вошло 122 бесплодных пациенток с перитонеальным эндометриозом, которые лечились и наблюдались в нашем центре с ноября 1995 по декабрь 1998 г. Возраст больных колебался от 22 до 42 лет и в среднем составил 29,8 1,36 года. Женщины, подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению в анамнезе, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.

Первичное бесплодие было у 61 (50%) женщин и такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9 1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6 1,3 года).

Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В нашу группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар.

У пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологоческого исследования с расширенной кольпоскопией проводились специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка, отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которая проводилась на 18-21-й день менструального цикла.

В ходе оперативного вмешательства у 44 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 40 (33%) - II и у 38 (31%) - III степень (согласно R-AFS).

В ходе лапароскопии у 65 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, <бескровным> путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени встречался у 49 (40%) пациенток, II степени - у 16 (13%).

Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 103 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 34 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 22 (16%) больных, а у 8 (6,5%) из них - с последующим ушиванием яичника.

Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромогидротубации. Трубы были проходимы в 100% случаев. Желтые тела со стигмой присутствовали в яичниках у 111 (91%) женщин, без стигмы - у 11 (9%).

После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии.

В 1-ю группу вошло 35 пациенток: 12 (34%) - с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I степени, 11 (32%) - с НГЭ II степени и 12 (34%) - с НГЭ III степени. Этим больным назначали Декапептил-депо (, Германия; 3,75 мг трипторелина) или золадекс (, Великобритания; 3,6 мг гозерелина), по выбору пациентки, в течение 6 мес.

Во 2-ю группу вошло 27 пациенток: 10 (37%) больных с НГЭ I степени, 9 (33%) - с НГЭ II степени, 8 (30%) - с НГЭ III степени. Пациентки получили Дановал (KRKA, Словения; 200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес.

В 3-ю группу вошло 25 женщин: 9 (36%) - с НГЭ I степени, столько же - с НГЭ II степени и 7 (28%) - с НГЭ III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовался Неместран (, Франция; 2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.

В 4-ю группу вошло 35 женщин: 13 (37%) - с НГЭ I степени, 11 (31,5%) - с НГЭ II степени, 11 (31,5%) - с НГЭ III степени. После лапароскопии гормональная терапия им не назначалась.

Для подтверждения беременности использовался анализ крови наb-ХГ и ТВ УЗИ. Беременныхпациенток наблюдали до 12 нед беременности.

Результаты

Суммируя результаты наблюдения за 122 пациентками с эндометриозассоциированным бесплодием за период с ноября 1995 по декабрь 1998 г., следует отметить, что в 59 (49,2%) случаях наступила беременность.

Результаты восстановления репродуктивной функции в каждой группе представлены на рисунке.

Рисунок. Репродуктивная функция после оперативного вмешательства с последующей гормональной терапией и без нее.

В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 26 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 7 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений, в среднем через 4,12 0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 28 (80%) пациенток отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96 0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступала у них в среднем через 8,51 0,71 мес (от момента введения последней дозы).

Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших Дановал, восстановился в среднем через 2,15 0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66 0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 14 (52%) больных.

В 3-й группе из 25 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза Неместраном у 12 (48%), наступила беременность через 1,25 1,01 мес после окончания лечения.

В 4-й группе из 35 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5 0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 7 (20%) женщин.

Выводы

Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [2, 7]. Оно должно включать хирургическое вмешательство, как первый этап, и медикаментозную терапию - для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [4].

Оценив показатели фертильности в 1-3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (р<0,05), чем у женщин, принимавших Дановал или Неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления фертильности не обнаружено (р>0,05).

Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с группами (1-3), где проводилось лечение.

Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [2] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм перитонеального эндометриоза. В некоторых случаях (<шоколадные> кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [8].

Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20%) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.

В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам имплантантам представляется достаточно сложным.

В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриозассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (а-ГнРГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов. Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет: 1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности; 2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантантов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [4]; 3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

Литература

1. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения. Пробл репрод 1996; 2: 36.

2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М 1996; 190: 206-207, 240.

3. Томас Э. Результаты сравнительного анализа применения гестринона и даназола. Гормональная терапия эндометриоза. М 1993; 70-72.

4. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в клинической гинекологии. Materia Medica 1994; 4: 5-20.

5. Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Вихляевой Е.М. М 1997; 557-570.

6. Donnez J., Nisolle M., Gillet N. et al. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod 1996; 11: 4: 641-646.

7. Nezhat C., Nezhat F., Borhan S. et al. Is hormonal treatment efficacious in the managment of ovarian cysts in women with histories of endometriosis? Hum Reprod 1996; 11: 3: 874- 877.

8. Balasch J., Creus M., Fabreques F. et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in the patient with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 1996; 11: 2: 387-391.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования