Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОтсроченное введение овуляторной дозы чХГ в целях профилактики развития тяжелой формы СГЯ при лечении бесплодия методом ЭКО: синдром гиперстимуляции яичников, СГЯ

ТезисыМатериалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции

Научные статьиОтсроченное введение овуляторной дозы чХГ в целях профилактики развития тяжелой формы СГЯ при лечении бесплодия методом ЭКО: (1)

Обзорные статьиРепродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы: трубно-перитонеальное бесплодие

Синдром гиперстимуляции яичников: лечение и профилактика

Т.М. Кетиладзе, Т.В. Овсянникова, М.Л. Алексеева, Е.А. Калинина

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Проблемы репродукции, 2-1999, с.52-55

В начало...


(Окончание)

Результаты исследования

Из 45 пациенток, находившихся под наблюдением, у 28 больных СГЯ развился на 6-7-е сутки после переноса эмбрионов в полость матки, у 17 пациенток - на 2-5-е сутки после введения <овуляторной> дозы препаратов ХГ.

У 26 пациенток развился СГЯ тяжелой степени, у 19 - средней и легкой степени. Степень выраженности клинических симптомов была различной. При СГЯ тяжелой степени размеры яичников превышали 12,5 см.

У 12 пациенток с СГЯ средней степени тяжести размер яичников достигал 8-12,5 см, у пациенток с СГЯ легкой степени - 6-8 см.

Асцит был диагностирован у всех пациенток, у 10 больных - в сочетании с гидротораксом, у одной пациентки - с гидроперикардом.

Гиперкоагуляция отмечалась у 40 пациенток, выраженная гемоконцентрация (гематокрит - 0,40-0,46%) отмечалась у 26, лейкоцитоз (14-25ћ109/л) у 18. Нарушение водно-электролитного баланса и наличие асцита различной степени выраженности наблюдались у 38 пациенток с СГЯ. Нарушение функции печени (повышение активности трансаминаз до 210-230 ед/л) обнаружено у 38 больных. Повышение сывороточного уровня эстрадиола более 4000-5000 пмоль/л отмечалось у всех больных СГЯ. Уровень Е2 резко снижался (до 60-160 пмоль/л) при отсутствии беременности или увеличивался при наличии беременности.

До проведения стимуляции суперовуляции концентрация СА-125 у всех пациенток не превышала норму и колебалась от 10 до 23 ед/мл. В процессе стимуляции суперовуляции, независимо от применяемой схемы, уровень СА-125 возрастал у всех пациенток почти в 4-6 раз по сравнению с исходным.

У 45 пациенток с СГЯ максимальные значения СА-125 колебались от 560 до 2760 ед/мл и отмечались на 20-26-й день от начала стимуляции. Постепенное снижение уровня СА-125 происходило в течение 3-6 мес.

У 10 больных с СГЯ тяжелой степени после трансвагинального центеза уровень СА-125 в перитонеальной жидкости составил 2900-3500 ед/мл, что в значительной степени превышает нормативные показатели (от 0 до 35 ед/мл).

У пациенток без СГЯ повышение уровня СА-125 было достоверно ниже (p>0,05), чем при наличии СГЯ (37-47 ед/мл).

Лечение СГЯ

При умеренно выраженном асците и показателе гематокрита более 0,45% пациенткам рекомендовался постельный режим и обильное (щелочное) питье - до 3 л/сут. Часть больных с СГЯ средней степени находились под амбулаторным наблюдением, другие - стационарным.

При СГЯ тяжелой степени проводилось обязательное стационарное лечение при динамическом контроле диуреза, массы тела, увеличения объема живота, АД и частоты пульса.

Основные показатели крови включали клинический анализ крови (определение уровня гематокрита), содержание мочевины, печеночные пробы; электролиты крови. Гемостазиограмма контролировалась через каждые 4-7 дней.

В случаях, угрожаемых по развитию респираторных осложнений, проводилось УЗИ грудной клетки с целью исключения наличия жидкости в плевральной полости.

Поскольку патофизиологическим механизмом развивающегося СГЯ является быстрое перераспределение жидкости из сосудистого русла в третье пространство, лечение больных заключается в первую очередь в восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК) и постоянной его коррекции.

Для увеличения ОЦК более эффективными являются коллоидные растворы, которые длительно остаются в сосудистом русле. Нами использовался альбумин, в основе действия которого - способность увеличивать коллоидно-онкотическое давление, оставаясь в сосудистом русле, и уменьшать вероятность отека кишечника. Альбумин применялся в виде 5-10% раствора по 50-100 мл и вводился внутривенно капельно (максимальная суточная доза 400-600 мл).

Декстран (гетерогенная смесь полисахаридов) увеличивает объем плазмы крови, восстанавливает нормальную гемодинамику, увеличивает диурез, улучшает микроциркуляцию. Низкомолекулярный декстран пациенткам с СГЯ назначался по 500-1000 мл/сут внутривенно капельно вместе с солевыми растворами.

Эффективным в лечении СГЯ является гидроксиэтилкрахмал - полисахарид, структурно схожий с гликогеном, увеличивающий ОЦК прямо пропорционально количеству введенного раствора. В нашей клинике пациенткам с СГЯ вводился препарат крахмала - Haessteril в виде 6-10% раствора 500 мл/сут.

Антигистаминные препараты способны препятствовать перемещению жидкости из сосудистого русла в третье пространство путем стабилизации проницаемости мембран. Для лечения тяжелых форм СГЯ использовался антигистаминный препарат - климестин (тавегил) - блокатор Н1-рецепторов (суточная доза - 2-4 мг внутримышечно).

Антикоагулянты применяли при повышенной гиперкоагуляции под тщательным контролем коагуляционных параметров крови (суточная доза 10 000-15 000 ЕД).

Для улучшения функции почек назначали допамин 0,5% внутривенно капельно (2-5 мкг/кг в 1 мин).

При тяжелых и угрожающих жизни проявлениях СГЯ, которые не поддаются сугубо консервативной терапии, парацентез становится альтернативным методом лечения. Нами применялся как вагинальный, так и абдоминальный парацентез.

Показаниям к парацентезу являются напряженный асцит, олигурия, повышение или снижение клиренса креатинина, высокая гемоконцентрация.

Парацентез проводился под контролем ультразвука. Противопоказанием к проведению парацентеза является нестабильная гемодинамика пациенток.

Хирургическое вмешательство не было применено ни у одной из наших пациенток с СГЯ.

Обсуждение

СГЯ - серьезное осложнение, возникающее при использовании различных схем стимуляции овуляции и суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ [4-6].

При обследовании 45 пациенток с разной степенью тяжести СГЯ отмечены выраженные изменения биохимических показателей крови: увеличение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз (аспартат-аминотрансфераз), щелочной фосфатазы и снижение уровня альбумина, электролитов.

Наиболее важным при лечении пациенток с СГЯ является контроль показателей гемодинамики и гематокрита, нарушавшихся у всех больных при появлении первых признаков данного синдрома (гиперкоагуляция, гематокрит более 45%). Постепенная нормализация этих показателей при проведении медикаментозной терапии с парацентезом и без него является определенным критерием регрессии СГЯ.

Основной целью при проведении инфузионной терапии является восстановление ОЦК за счет введения достаточного количества коллоидных, кристаллоидных растворов и альбумина как до, так и после парацентеза.

До проведения стимуляции овуляции и суперовуляции показатели СА-125 у всех пациенток не превышали норму и колебались от 10 до 23 ед/мл. В процессе стимуляции, независимо от применяемой схемы, уровень СА-125 возрастал у всех стимулированных больных на 20-26-й день от начала стимуляции до 2800 ед/мл. Постепенное снижение уровня СА-125 наблюдалось в течение 3-4 мес.

Уровень СА-125 у 9 беременных снижался на 18-19-й нед и соответствовал нормативным значениям, варьируя от 15 до 29 ед/мл.

У пациентки с многоплодной беременностью нормализация уровня СА-125 происходила на 29-30-й нед беременности.

У беременных пациенток срок нормализации уровня СА-125 был в 1,5 раза более длительным, чем у небеременных.

В заключение следует отметить, что клинико-лабораторное обследование пациенток до и на фоне стимуляции суперовуляции позволяет у большинства из них своевременно диагностировать первые симптомы СГЯ. Раннее начало терапии, адекватное восполнение ОЦК, коррекция гемостазиологических и биохимических показателей крови позволяют в ряде случаев предотвратить развитие легкой степени СГЯ в среднюю и тяжелую.

Показана диагностическая ценность определения уровня СА-125 как до, так и в динамике стимуляции суперовуляции, что позволяет на ранних этапах предположить возможность возникновения СГЯ.

Наибольший интерес представляет определение СА-125 у пациенток с СГЯ в отсутствии беременности при установлении сроков повторной стимуляции функции яичников. Мы полагаем, что повторные курсы можно проводить после полной нормализации уровня СА-125.

Литература

1. Диагностика и лечение бесплодного брака. Под ред. Т.Я. Пшеничниковой. Сб. тр. ВНИЦ ОЗМ и РМЗ СССР. М 1986; 20: 45: 190-196.

2. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Руководство по неоперативной гинекологии. М: Медицина 1990; 262- 267, 396-398.

3. Schenker J. Review. Prevention and treatment of ovarian hyperstimulation. Hum Reprod 1993; 8: 5: 653-659.

4. Gliorioso N., Atlas S. Prorenin in high concentrations in human ovarian follicular fluid. Science 1986; 233: 1422.

5. Schenker J., Zewin F., Ben-David M. Principles of patophysiologi of infertility assessment and treatment. Ultrasound and infertility. Boca Raton 1989; 23.

6. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО и ПЭ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995; 1-2.

7. Balasch J., Carmona F., Llach J. et al. Acute prerenal failure and liver dysfunction in a patient with severe OHSS. Hum Reprod 1990; 5: 348-351.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования