Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы

Е.И. Сигал, А.Х. Исмагилов, Р.Г. Хамидуллин, Э.В. Нагуманов, Х.М. Губайдуллин

Клинический онкологический центр МЗ Республики Татарстан, Казань


Целью работы явилось определение диагностических и лечебных возможностей видеоторакоскопии в хирургическом лечении рака молочной железы. Были проведены топографо-анатомические и оперативно-хирургические исследования на 20 трупах и проанализированы результаты хирургического лечения 262 больных раком молочной железы. Авторы пришли к заключению, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция является высокоэффективным и малотравматичным методом воздействия на пораженный метастазами парастернальный лимфатический коллектор. Эту операцию можно считать методом выбора в лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации.

Ключевые слова:

рак молочной железы, торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний женщин. Высокая заболеваемость РМЖ в странах Запада, Северной Америки и быстрый рост заболеваемости в странах Восточной Европы, СНГ и развивающихся странах (по сведениям ВОЗ ежегодно в мире число вновь зарегистрированных случаев приближается к 1 млн) определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и повышение качества жизни.

Успех лечения РМЖ зависит от множества факторов и условий, среди которых главную роль играют биологические черты опухоли и степень ее распространения к началу лечения. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический. Радикальным лечение РМЖ может быть только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство.

Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании РМЖ являются парастернальные лимфатические узлы. Парастернальный лимфоотток происходит по многочисленным лимфатическим сосудам, исходящим преимущественно из центральных и медиальных отделов молочной железы. Лимфатические стволы вместе с ветвями внутренних грудных кровеносных сосудов проникают в грудную полость с первого по пятое межреберье, где впадают в парастернальные лимфатические узлы, которые расположены в виде цепочки по краю грудины вдоль внутренних грудных артерии и вен в первом - пятом межреберье, или (реже) в области хрящевой части ребер. Эти лимфатические узлы находятся в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами, тесно прилегая к ним. Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно. При экспериментальном наполнении контрастной массой их количество составляет в среднем от 3 до 17 [10, 16, 25, 26]. В препаратах после расширенных мастэктомий число обнаруженных лимфатических узлов составляет от 1 до 10 [5, 9, 14]. В большинстве случаев парастернальные лимфатические узлы небольшие - от 0,1 до 0,5-1 см, но могут достигать и 2 см в диаметре.

При расположении первичной опухоли в центральных и медиальных квадрантах молочной железы метастазы в парастернальном коллекторе выявляются в 15,7-60% случаев [1, 4, 8, 9, 11-14, 18, 21-23, 27-29].

Удаление регионарных лимфатических узлов целесообразно и даже необходимо прежде всего потому, что только это позволяет, сохраняя онкологические принципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. Результаты всех физикальных и клинико-инструментальных диагностических методов (непрямая изотопная лимфография парастернальных лимфатических узлов, чрезгрудинная флебография, ретростерноскопия, ядерно-магнитно-резонансная и g-компьютерная томография) [3, 6, 7, 15, 20, 24] не раскрывают истинного состояния парастернального коллектора и носят предположительный характер. Частота ошибок в дооперационной диагностике метастазов в этих узлах достигает 25-30% [1, 17]. Подход некоторых авторов к выявлению парастернальных метастазов путем селективной лимфодиссекции, т.е. биопсии части парастернальной зоны (иссечение по 2 см реберных хрящей вместе с внутренними грудными сосудами и окружающей клетчаткой с лимфатическими узлами [22], биопсия парастернальной зоны во втором межреберье [10], ретростерноскопическая биопсия [7]), является ограниченным, поскольку морфологическое исследование небольшого фрагмента парастернальной клетчатки не позволяет оценить реальное состояние всего парастернального коллектора и объективно установить стадию заболевания (по Международной классификации злокачественных опухолей ТNМ показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов). Отказ от удаления регионарных лимфатических узлов, кроме "информационных потерь" и неполного представления об истинной распространенности рака, может привести к регионарному рецидиву со всеми вытекающими последствиями. Достоверная информация о состоянии лимфатических узлов наиболее существенна в определении прогноза заболевания, а также в последующем выборе адъювантных лечебных воздействий, что в будущем сказывается на выживаемости, продолжительности и качестве жизни пациентов. Поэтому, по нашему мнению, обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой отмечена еще на IX Международном противораковом конгрессе в 1966 г. в Токио.

Использовавшаяся J. Urban [27] радикальная мастэктомия включала, помимо удаления молочной железы с подключичной, подмышечной и подлопаточной лимфодиссекцией, продольную резекцию грудины и хрящевых частей II-IV ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами [27]. Однако в связи с высокой травматичностью такой операции, сочетающей выраженные функциональные расстройства и косметический дефект, она не нашла широкого распространения в онкологической практике, что является нарушением принципа онкологического радикализма.

Предложенная Н. Jacobeus [19] методика обследования плевральной полости - торакоскопия в настоящее время переживает второе рождение. С появлением мини-видеокамеры стала возможной передача изображения на монитор, что позволило проводить оперативные вмешательства практически любого объема. Однако бурное развитие видеоторакоскопии мы видим за рубежом, а в России она применяется лишь в немногих клиниках.

Для преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину, которую мы применяем с 1959 г., и сохранения радикальности хирургического лечения РМЖ центральных и медиальных локализаций в нашей клинике в 1995 г. была разработана и с этого времени применяется методика видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПСЛ).

ВТПСЛ производят под общим обезболиванием с раздельной интубацией легких двухпросветной трубкой типа Карленса. Под грудную клетку на стороне операции подкладывают высокий валик клинообразной формы и больную укладывают в положение, промежуточное между положениями на спине и на боку. После завершения операции на молочной железе по показаниям (медиальная радикальная резекция, мастэктомия по Пейти, Мадену, Холстеду) анестезиолог выключает легкое на стороне операции из акта дыхания, и легкое коллабируется. В плевральную полость вводят 3 торакопорта: в пятом межреберье по среднеключичной и среднеаксиллярной линиям и в четвертом межреберье по переднеаксиллярной линии. Рассекают париетальную плевру параллельно внутренним грудным сосудам с первого до четвертого межреберья. Клипируют и резецируют после мобилизации внутренние грудные артерию и вены, выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, препарат удаляют. Плевральную полость после расправления легкого дренируют одним дренажем в течение 2 сут.

Целью настоящей работы было определение диагностических и лечебных возможностей видеоторакоскопии в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации.

В задачи исследования входили определение частоты метастазирования в парастернальный лимфатический коллектор РМЖ центральной и медиальной локализации, обоснование возможности и целесообразности выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, сравнительная оценка объема и травматичности парастернальной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом и традиционном (открытом) способе лимфодиссекции, изучение послеоперационного периода у больных, перенесших парастернальную лимфодиссекцию видеоторакоскопическим и традиционным (открытым) способом.

Для решения поставленных задач были проведены исследования на 20 трупах и сравнительный анализ хирургического лечения 262 больных РМЖ, оперированных в отделении общей онкологии Клинического онкологического центра МЗ Республики Татарстан в период с 1990 по 1998 г. как традиционным (открытым) способом, так и с использованием ВТПСЛ. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены у 47 (17,9%) больных, у 9 (3,4%) они выявлены только в парастернальных лимфатических узлах без поражения аксиллярного лимфатического коллектора. Зависимость поражения парастернального лимфатического коллектора от возраста больной, локализации первичной опухоли, показателей Т и N представлена на рис. 1-5.
Рис. 1. Частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы в зависимости от возраста.

Рис. 2. Распределение больных с метастазами в парастернальные лимфатические узлы в зависимости от стороны поражения молочной железы опухолью.

Рис. 3. Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в зонах молочной железы.

Рис. 4. Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов с учетом критерия Т.

Рис. 5. Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов с учетом критерия N.

В эксперименте на трупах число лимфатических узлов слева при ВТПСЛ колебалось от 1 до 5, при традиционной (открытой) парастернальной лимфодиссекции - от 1 до 4 (разница недостоверна; р > 0,1). Справа при ВТПСЛ число лимфатических узлов составило от 1 до 5, при открытой (традиционной) - от 1 до 4 (р > 0,1). Средние показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1. Количество удаленных лимфатических узлов в зависимости от способа парастернальной лимфодиссекции
Сторона ВТПСЛ Открытая лимфодиссекция р
Левая 2,4 0,87 2,2 0,37 >0,1
Правая 2,6 0,81 2,4 0,57 >0,1
Обе стороны 2,5 0,56 2,3 0,3 >0,1

Можно заключить, что по числу удаляемых при операции лимфатических узлов ВТПСЛ адекватна открытой лимфаденэктомии, выполняемой при расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину. Незначительно большее число лимфатических узлов при ВТПСЛ объясняется тем, что при этом способе операции возможно увеличение объема операции без расширения доступа, что невыполнимо при традиционном способе парастернальной лимфаденэктомии.

В процессе работы мы ретро- и ортоспективно сравнили результаты и течение послеоперационного периода при видеоторакоскопическом и открытом способе парастернальной лимфаденэктомии. Оценивали число удаленных лимфатических узлов и частоту их метастатического поражения, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, количество вводимых после операции наркотических анальгетиков, длительность пребывания больных в стационаре после операции.

По данным послеоперационного исследования удаленных препаратов, количество удаленных парастернальных лимфатических узлов при традиционной парастернальной лимфодиссекции колебалось от 1 до 7 (в среднем 2,74 0,14), при видеоторакоскопической - от 1 до 10 (в среднем 3,23 0,26), различия недостоверны (р>0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом способе операции. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в первой группе у 24 (16,9%) из 142 больных, причем у 3 (2,1%) наблюдалось изолированное поражение парастернального коллектора без поражения аксиллярного. В группе с ВТПСЛ парастернальные лимфатические узлы были поражены у 23 (19,2%) из 120 больных и поражение только парастернальных лимфатических узлов выявлено у 6 (5%).

При расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину отмечались такие специфические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса - у 29 (20,4%) из 142 больных, эти операции заканчивались дренированием плевральной полости в течение 2-3 дней. В группе больных, которым планировалось выполнение ВТПСЛ, у 3 (2,5%) из 120 вследствие облитерации плевральной полости пришлось перейти на открытую парастернальную лимфодиссекцию. В послеоперационном периоде в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину возникло 24 осложнения у 20 (14%) больных. У 7 (4,9%) из них развился экссудативный плеврит, разрешившийся после плевральной пункции, у 8 (5,6%) - застойная пневмония, у 4 (2,8%) - подкожная эмфизема, у 1 (0,7%) - пневмоторакс. Нужно также отметить, что 4 (2,8%) больных были госпитализированы повторно с явлениями перихондрита ребер и остеомиелита грудины, что потребовало в последующем повторных оперативных вмешательств.

В группе с ВТПСЛ наблюдалось 4 послеоперационных осложнения у 3 (2,5%) больных: у 2 (1,7%) экссудативный плеврит и у 1 (0,8%) - кровотечение из дистальной культи внутренней грудной вены вследствие соскальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного лигирования сосуда. У этой же больной с кровотечением в последующем развилась подкожная эмфизема, разрешившаяся к 6-м суткам. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений, и больная на 18-е сутки была переведена на послеоперационную гамматерапию. Сравнительные данные о частоте послеоперационных осложнений представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений при разных способах парастернальной лимфодиссекции
Осложнение ВТПСЛ Традиционная лимфодиссекция
абс. % абс. %
Пневмоторакс - - 1 0,7
Плеврит 2 1,7 7 4,9
Пневмония - - 8 5,6
Подкожная эмфизема 1 0,8 4 2,8
Хондрит,остеомиелит - - 4 2,8
Kровотечение 1 0,8 - -
Всего 4 3,3 24 16,8
Из сказанного следует, что ВТПСЛ снижала количество послеоперационных осложнений за счет сохранения костно-мышечного каркаса грудной клетки. Случаев летального исхода в связи с выполнением парастернальной лимфодиссекции независимо от способа ее выполнения в нашей клинике не было. В послеоперационном периоде 140 (98,6%) из 142 больных, перенесших традиционную расширенную мастэктомию по Урбану-Холдину, оценили болевой синдром в течение 1-х суток как выраженный. На 2-е сутки выраженные боли отмечал 71 (50%) пациент, а 71 расценили боль как менее выраженную. На 3-и сутки выраженный болевой синдром отмечался у 2 (1,4%) пациентов.

В группе ВТПСЛ в 1-е сутки после операции на выраженные боли предъявляли жалобы 118 (98,3%) из 120 больных, на 2-е - 29 (24,2%), на 3-и сутки выраженных болей ни один из больных не отмечал (рис. 6).
Рис. 6. Выраженность болевого синдрома после традиционной операции (а) и ВТПСЛ (б).

Выраженный болевой синдром купировали введением наркотических анальгетиков, количество которых представлено в табл. 3, менее выраженные послеоперационные боли введением ненаркотических препаратов. В группе ВТПСЛ отмечено достоверно меньшее количество наркотических анальгетиков, применявшихся со 2-х суток (р<0,01), а с 3-х суток их уже не вводили ввиду отсутствия выраженного болевого синдрома.

Таблица 3. Количество использованных в послеоперационном периоде наркотических препаратов, мл
Сутки после операции ВТПСЛ Традиционная лимфодиссекция р
1-е 0,97 0,02 0,97 0,02 >0,1
2-е 0,26 0,06 0,54 0,07 <0,01
3-и - 0,014 0,01 -

Длительность пребывания больных в стационаре после ВТПСЛ оказалась достоверно меньшей, чем после традиционной операции, на 5 койко-дней. Это определялось не внутриплевральными манипуляция- ми, а наличием значительного раневого дефекта по- сле мастэктомии и длительной лимфореей. Можно за- ключить, что выполнение лимфаденэктомии видео- торакоскопическим способом достоверно уменьшает сроки пребывания больных в стационаре после опера- ции (р<0,05).

Для оценки травматичности операции мы провели кардиоинтервалографию.

До операции показатели регуляции сердечного ритма в обеих группах характеризовались нормокардией, умеренной синусовой аритмией, сохранностью вегетативного гомеостаза, устойчивой согласованностью всех уровней управления сердечного ритма. Различие по всем показателям между группами оперированных разными способами были недостоверными (р>0,1), что говорит об однородности этих групп.

В 1-й день после операции для больных обеих групп были характерны значительная централизация управления, выраженное преобладание симпатической нервной системы и как следствие стабилизация сердечного ритма. Однако изменения были более грубыми у больных, перенесших расширенную мастэктомию по Урбану-Холдину (табл. 4).
Таблица 4. Основные показатели кардиоинтервалограммы в 1-е сутки после операции
Показатель ВТПСЛ Традиционная лимфодиссекция p
лХ 0,071 0,021 0,037 0,012 <0,01
б 0,024 0,003 0,019 0,006 <0,01
АМ0 80,967 4,241 87,322 3,341 <0,01
ИН 502,811 29,583 574,320 36,408 <0,01

На 3-и сутки после операции также отмечены достоверные различия между группами основных показателей кардиоинтервалограммы, которые свидетельствовали о более выраженных нарушениях адаптивных возможностей после традиционной (открытой) парастернальной лимфодиссекции (табл. 5). У больных этой группы отмечались выраженные синусовая аритмия и преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией, тогда как после ВТПСЛ - умеренная синусовая аритмия, умеренное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией.

Таблица 5. Основные показатели кардиоинтервалограммы на 3-и сутки после операции
Показатель ВТПСЛ Традиционная лимфодиссекция p
лХ 0,139 0,018 0,058 0,011 <0,01
б 0,031 0,007 0,018 0,003 <0,01
АМ0 61,248 4,412 80,310 4,064 <0,01
ИН 296,615 31,456 504,242 24,246 <0,01

Таким образом, можно сказать, что любое оперативное вмешательство - и ВТПСЛ, и традиционная парастернальная лимфодиссекция - оказывает дестабилизирующее влияние на регуляцию сердечного ритма, приводит к централизации его управления, при этом после расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину эти изменения достоверно более выражены, чем после видеоторакоскопической лимфодиссекции.

С целью анализа травматичности обеих операций в более поздние сроки после них провели сравнение функции внешнего дыхания у больных, перенесших мастэктомию по Урбану Холдину (1-я контрольная группа), по Пейти (2-я контрольная группа) и ВТПСЛ. Средние показатели спирометрии до операции во всех 3 группах соответствовали физиологической норме. Различия по всем показателям между группой ВТПСЛ и обеими контрольными были недостоверны (р>0,1), т.е. все 3 группы были однородными. В послеоперационном периоде у больных группы ВТПСЛ по сравнению с дооперационным периодом отмечалось достоверное умеренное снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) с 91,1 4,1 до 75,9 3,9% (р<0,01) и объема форсированного выдоха (ОФВ 1 ) со 102,5+3,5 до 88,5+4,6% (р<0,05), что соответствует вентиляционной недостаточности I степени по 6-балльной шкале и I степени рестрикции по 3-балльной шкале.

В 1-й контрольной группе (традиционная парастернальная лимфаденэктомия) после операции ЖЕЛ достоверно снизилась со 107,3 5,5 до 79,7 5,6% (р<0,01), ФЖЕЛ - с 83,6 3,7 до 52,5 2,9% (р<0,01), ОФВ 1 - с 93,3 4,4 до 60,9 3,6% (р<0,01), ПОС - с 94,7 5,6 до 68,3 1,5% (р<0,05), минутный объем сердца (МОС 75 ) - со 100,4 6,4 до 73,8 9,0% (р<0,05), что соответствует вентиляционной недостаточности III степени по 6-балльной шкале и рестрикции II степени по 3-балльной шкале.

Во 2-й контрольной группе (операции без вмешательства на парастернальном коллекторе) после операции отмечалось достоверное умеренное снижение ФЖЕЛ с 91,2 3,2 до 77,7 4,7% (р<0,05), что соответствует вентиляционной недостаточности I степени по 6-балльной шкале и рестрикции I степени по 3-балльной шкале.

Средние показатели спирометрии у больных основной и контрольных групп после операции представлены в табл. 6.
Таблица 6. Показатели спирометрии (в %) после операции
Показатель Основная группа(ВТПСЛ) Kонтрольные группы
1-я p 2-я p
ЖЕЛ 102,3 7,6 79,7 5,6 >0,1 108,9 9,2 >0,1
ФЖЕЛ 75,9 3,9 52,7 2,9 <0,01 77,7 4,7 >0,1
ОФВ1 88,5 4,6 60,9 3,6 <0,01 89,7 5,7 >0,1
Индекс Тиффно 107,9 6,7 115,0 1,5 >0,1 111,4 2,0 >0,1
ПОС 85,8 6,7 68,3 1,5 <0,01 88,3 5,3 >0,1
МОС 75 92,2 5,9 73,8 9,0 >0,1 91,7 5,3 >0,1
МОС50 102,6 10,6 86,5 11,2 >0,1 100,1 5,5 >0,1
МОС25 149,2 23,9 140,1 19,7 >0,1 154,3 15,1 >0,1

Как следует из табл. 6, показатели спирометрии после операции достоверно различались в основной и 1-й контрольной группах. В то же время между основной и 2-й контрольной (без вмешательств на парастернальном коллекторе) группами достоверных различий в послеоперационных показателях спирометрии не было.

Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что незначительные рестриктивные нарушения, возникающие у больных в позднем послеоперационном периоде после ВТПСЛ, не зависят от внутриплевральных манипуляций, а связаны с наличием большого раневого дефекта после мастэктомии, так как аналогичные изменения имеются и у больных, перенесших мастэктомию по Пейти (без манипуляций на парастернальном коллекторе). При мастэктомии по Урбану-Холдину (с открытой лимфаденэктомией) возникают статистически доказанные более выраженные нарушения функций внешнего дыхания. Это связано с большей травматичностью открытой лимфаденэктомии по сравнению с видеоторакоскопической, поскольку резекция грудинореберного комплекса ведет к нарушению целости костно-мышечного каркаса.

Данные спирометрии, кардиоинтервалографии и результаты изучения послеоперационного периода доказывают преимущества ВТПСЛ перед традиционной расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину.

Подводя итог, можно сказать, что ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора.


Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 17-22

Литература

1. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М: Медицина 1985.

2. Брежнева Л.Э., Важенин А.В., Нечушкин М.И. Анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфоузлов при раке молочной железы I-II стадии медиальной и центральной локализации. Всероссийский конгресс рентгенологов и радиологов, 7-й: Материалы. М 1996; 149-150.

3. Гогоберидзе Д.А. Выявление метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах по данным непрямой лимфографии: Автореф. дис-. ... канд. мед. наук. Алма-Ата 1980.

4. Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В. Наш способ расширенной мастэктомии. Республиканская научно-практ. конференция по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований, VIII: Тезисы докладов. Казань 1995; 172-174.

5. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М: Медицина 1980. 6. Канаев С.В., Семиглазов В.Ф., Быков С.И., Миронов Е.Е. и др. Значение лимфосцинтиграфии при раке молочной железы Вопр онкол 1989; 35: 11: 1310-1315.

7. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А. Рак молочной железы. М 1996; 25-28.

8. Найденов В. За расзширената мастектомия при рак на млечната жлеза. Онкология (София) 1970; 7: 2: 65-69.

9. Наркевич Ф.В. Расширенные операции при раке молочной железы. Минск 1972.

10. Нечушкин М.И., Андросов Н.С., Пароконная А.А., Карапетян Я.Р. и др. Комплексное лечение больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации. Всероссийский конгресс рентгенологов и радиологов, 7-й: Материалы. М 1996;152.

11. Пантюшенко Т.А., Милевская Т.Г., Козел Т.С. Отдаленные результаты радикального лечения больных раком молочной железы с применением подмышечно-грудинной мастэктомии. Вопр онкол 1986; 32: 3: 95-99.

12. Розанов Б.С., Суховеев П.Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Актуальные вопросы хирургии. М: ЦОЛИУВ 1968; 120-129.

13. Суховеев П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы. Вестн хир 1966; 96: 4: 56-61.

14. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные операции при раке молочной железы. Л: Медицина 1975.

15. Цейликман Э.Г. Предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальный лимфатический коллектор: Дис-. ... канд. мед. наук. М 1974.

16. Шведавченко А.И., Нечушкин М.И. Анатомо-топографические особенности окологрудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения. Вопросы эндокринологии. М 1983; 165-169.

17. Berardi T., Punzo C., De-Leo G. et al. Modulatione terapeutica del cancero mammario. Minerva Сhir 1989; 44: 4: 579-587.

18. Caceres E. Incidence of metastasis in the internal mammary chain in 600 consecutive operable cases of cancer of the breast and 5 year survival in 425 cases. Intern. Cancer Congres 9th. Tokio 1966; Abstracts: 699.

19. Jacobeus H.C. Kurze Uebersicht fiber meine Erfahrungen mit der Laparothoracoscopie. Munch Med Wochenschr 1911; 57: 2017-2019.

20. Kwai A.Н., Stomper Р.С., Kaplan W.D. Isolated scintiqraphic sternal lesions in breast cancer patients: a sign of regional tumor recurrense. J Nucl Med 1987; 28: 4: 606.

21. Lacons J., Bucalossi P., Cacers E. et al. Radical mastectomy versus radical mastectome plus internal mammary dissection. Cancer (Philad) 1976; 37: 206-214.

22. Margottini M., Jacobelli G., Cau M. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии. Международный противораковый конгресс, VIII: Труды. М 1963; 1: 385-388.

23. Redon H., Lacour J. Constastatiobs fournes par le curage mammaire interne dans cancer du sein. Mem Acad Chir 1954; 80: 568-573.

24. Rossi R., Ferri O., Irivellini G. La Limfoscintigrafia mammaria interna con 198 Au. Ricerca Sperimentale ed impiego clinica. Arch Ital Chir 1968; 94: 1: 33-51.

25. Soerensen B. Rechereches sur la localization des ganglions lymphatiques parasternaux par rapport aux expaces intercostaux. Int J Chir 1951; 11: 501-509.

26. Stibbe E.P. The internal mammary lymphatic glans. J Anat 1918; 52: 257-264.

27. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer. Am J Cancer 1963; 106: 3: 399-404. 28. Veronesi U. New trends in the treatment of breast cancer at the Cancer Institute of Milan. Am J Roentgenol 1977; 128: 2: 287-289.

29. Wangensteen O.H. Super-radical operation for breast cancer in the patient with lymph node involvement. Proceedings of the Second National Cancer Conference. Cincinati, Ohio 1952; 230-242.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования