Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Принцип апаразитарности при лапароскопической эхинококкэктомии печени

С.И. Емельянов, М.А. Хамидов, В.В. Феденко, С.А. Панфилов

Центр абдоминальной эндоскопической хирургии МЗ РФ, Москва


Лапароскопическая эхинококкэктомия с соблюдением принципов апаразитарности предпринята у 37 больных с солитарными неосложненными гидатидными кистами печени. Подробно изложен комплекс мероприятий для соблюдения принципа апаразитарности при лапароскопических вмешательствах по поводу эхинококкоза, предложены различные способы и устройства для пункции кист печени. В одном случае имел место переход на лапаротомию в связи с внутрипеченочной локализацией кисты печени. У остальных 36 пациентов послеоперационный период протекал значительно легче, чем после традиционной операции. Из осложнений отмечены истечение эхинококковой жидкости в брюшную полость (1), желчеистечение из остаточной полости печени (2), нагноение остаточной полости (1). Осложнения устранены без лапаротомии, во всех случаях наступило выздоровление. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 5,6 дня. Авторы полагают, что лапароскопическая эхинококкэктомия печени является перспективным методом хирургического лечения неосложненного эхинококкоза печени.

Ключевые слова:

лапароскопия, эхинококкэктомия, печень, апаразитарность.

Быстрое развитие эндовидеохирургических технологий позволяет значительно расширить перечень хирургических вмешательств, выполняемых малоинвазивным способом. Интерес к применению лапароскопической техники при эхинококкозе печени вызван тем, что традиционные вмешательства сопровождаются тяжелой операционной травмой и длительной реабилитацией пациентов [1-3].

Подобно абластике в онкологии, в хирургии эхинококкоза необходимо соблюдать принцип апаразитарности - проводить во время хирургического вмешательства комплекс мероприятий с целью профилактики диссеминирования и имплантации зародышевых элементов материнской кисты [4].

Материал и методы

С 1996 по 1999 г. в клиниках Центра абдоминальной эндоскопической хирургии МЗ РФ (Москва) и Дагестанской медицинской академии (Махачкала) лапароскопическая эхинококкэктомия с соблюдением принципов апаразитарности была предпринята у 37 больных с солитарными неосложненными гидатидными кистами печени.

С самого начала работы первостепенное значение придавали отбору больных. Помимо размеров кист (до 10 см) и их доступной локализации (сегменты печени III, IV, V, VI, частично VII), важным в плане эффективной пункции и эвакуации содержимого гидатидной кисты является период жизнедеятельности паразита. Для лапароскопического лечения отбирали больных с эхинококкозом печени в первом периоде жизнедеятельности (живой паразит) по М.Ю. Гилевич и соавт. [5]. Противопоказаниями к этой операции считали большие и гигантские размеры кист, внутрипеченочное их расположение, поддиафрагмальную локализацию кист, рецидивный эхинококкоз, второй (мертвый паразит материнской гидатиды) и третий (осложненный эхинококкоз) периоды жизнедеятельности паразита.

Оперативная техника

Положение больного на операционном столе на спине с разведенными ногами. Хирург стоит междуними, ассистент - справа (при локализации кисты в левой доле печени) или слева (если киста расположена в правой доле). Пациенту придают положение Фаулера.

Операцию проводили под эндотрахеальным обезболиванием.

Иглу Вереша и первый троакар вводили параумбиликально, выполняя полулунный разрез ниже или выше пупка. После обзорной лапароскопии достаточно поддержание внутрибрюшного давления на уровне 8-10 мм рт. ст. Вводили два 10-миллиметровых троакара в топографически выгодных по отношению к кисте печени точках для введения в брюшную полость пункционных устройств, рабочих инструментов (зажимов, ножниц и др.), отсосной трубки, эндоконтейнера. При локализации кисты на висцеральной поверхности печени для отведения ее доли ретрактором вводили дополнительный 5- или 10-миллиметровый троакар.

Этапы операции

Пункция кисты является первым этапом лапароскопической операции при эхинококкозе печени. Техника пункции и соответствующие устройства имеют первостепенное значение для соблюдения принципа апаразитарности операции недопущения попадания содержимого эхинококковой кисты в брюшную полость. Использовали разные способы пункции гидатидных кист.

Во всех случаях к кисте подводили страховочную отсосную трубку. Перед пункцией зону операции обкладывали марлевыми салфетками, смоченными 20- 25% раствором поваренной соли.

Независимо от способа пункции для нее предпочтительно использовать несколько видоизмененную иглу Вереша для наложения пневмоперитонеума (рис. 1-3). Преимуществом этой иглы является известная ее конструктивная особенность: острая часть иглы после прохождения фиброзной капсулы печени и попадания в полость кисты автоматически меняется на тупую при помощи специальной пружины. Благодаря этому значительно снижается подсасывание хитиновой оболочки к игле и предотвращается травма печени при аспирационно-иррригационных манипуляциях в полости кисты. Перед пункцией обязательно подключение иглы к аквапуратору в режиме аспирации, а непосредственно в момент пункции оттягиватся назад защитная (тупая) часть иглы.

Чреспеченочная пункция эхинококковой кисты печени (см.рис.1). Пункционную иглу вводили в полость кисты через ткань печени отступя 1,0-1,5 см от края фиброзной капсулы кисты. После окончания этапа антипаразитарной обработки иглу извлекали из полости кисты.

Рис. 1. Чреспеченочная пункция эхинококковой кисты печени. Здесь и на рис. 2 и 3 дочерние пузыри в полости эхинококковых кист изображены для наглядности.

Пункция эхинококковой кисты с помощью троакара-присоски (см.рис.2). В качестве троакара-присоски использовали обычный 10-миллиметровый троакар без боковых отверстий на дистальном конце тубуса. Присосная функция троакара обеспечивалась за счет плотного прилегания его кончика к выступающей поверхности кисты и подключения к троакару вакуумного электроотсоса (разрежение 20-30 мм рт. ст.). Пункционную иглу проводили по просвету троакараприсоски (положительное решение о выдаче патента от 16.09.99 по заявке N 98-120775).

Рис. 2. Пункция экинококковой кисты печени с помощью троакара-присоски.

Для пункции эхинококковых кист можно использовать и троакар-присоску, предложенный Н.Ф. Кротовым и соавт. [6] для эндоскопических вмешательств при эхинококкозе легких и печени.

Пункция эхинококковой кисты с использованием эндозажима-фиксатора (см.рис.3). Эндозажим-фиксаторявляется модификацией известного лапароскопического зажима для холангиографии. При использовании тонкой пункционной иглы в некоторых случаях в качестве фиксатора использовали зажим для холангиографии в его оригинале. Пункционную иглу предварительно проводили через просвет зажима-фиксатора. После пункции и эвакуации небольшой части эхинококковой жидкости фиброзная капсула спадалась на игле и фиксировалась между иглой и браншами зажима.
Рис. 3. Пункция экинококковой кисты печени с помощью эндозажима-фиксатора.

Эвакуация содержимого кисты. Все манипуляции по эвакуации содержимого и введению антипаразитарных растворов в полость кисты осуществляли переключением двухходового краника, прикрепленного к пункционной игле. Это позволяло использовать режимы аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого кисты. Кроме того, важным моментом являлась возможность проведения закрытой антипаразитарной обработки полости кисты, т.е. сразу после эвакуации ее содержимого и до вскрытия фиброзной капсулы. При лапароскопической операции это позволяло в последующем безопасно переместить кутикулярную оболочку паразита из остаточной полости в эндоконтейнер.

Антипаразитарную обработку проводили гипертоническим раствором хлорида натрия или глицерином.

После пункции, эвакуации содержимого, антипаразитарной обработки кисты удаляли хитиновую оболочку. Для этого в наиболее выпуклой части кисты электрохирургическими ножницами вскрывали фиброзную капсулу, предварительно подведя сюда раскрытый широкий эндоконтейнер.

Для ревизии остаточных полостей, полного удаления кутикулярной оболочки и выявления желчных свищей во всех случаях проводили эндовидеоскопию остаточной полости печени, иногда используя для этого дополнительный лапароскоп. Хитиновую оболочку, выявленные остатки паразита, страховочные салфетки укладывали в эндоконтейнер, который удаляли из брюшной полости в конце операции через один из 10-миллиметровых троакаров, при необходимости несколько расширив рану.

Ликвидация остаточной полости печени является заключительным этапом оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза печени. Чаще всего использовали вариант абдоминизации остаточной полости с оментопексией.

В последнее годы мы проводим противорецидивную химиотерапию мебендазолом, начиная за 1 нед до операции и продолжая в течение 3 нед после нее.

Результаты и обсуждение

Из 37 предпринятых лапароскопических операций в 1 случае (третий по счету больной) потребовался переход на лапаротомию в связи с внутрипеченочной локализацией кисты печени; выполнена традиционная эхинококкэктомия, больной в удовлетворительном состоянии выписан на 12-е сутки после операции. Локализация и расположение кисты в ткани печени имеют важное значение при планировании и выборе способа лечения. Как известно, до операции оценить выполнимость эндовидеохирургического вмешательства на основании обычного ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) достаточно трудно. В связи с этим представляется перспективной внедренная нами в практику методика трехмерной реконструкции печени по данным УЗИ и КТ [лаборатория компьютерного анализа медицинских изображений (зав. - канд. мед. наук С.А. Панфилов), научно-исследовательского центра Московского государственного медико-стоматологического университета].

У остальных 36 пациентов послеоперационный период после лапароскопической эхинококкэктомии протекал значительно легче, чем после традиционной операции. Больных активизировали к концу 1-2-х суток, сразу после удаления страховочного дренажа. Среднее время пребывания в стационаре составило 5,6 дня. В неосложненных случаях срок утраты трудоспособности не превышал 14 дней.

Отмечены следующие осложнения: истечение эхинококковой жидкости в брюшную полость при пункции с помощью троакара-присоски (1 больной), желчеистечение из остаточной полости печени (2), нагноение остаточной полости при ее наружном дренировании (1). Пациенту с обсеменением брюшной полости проведено три курса противорецидивной химиотерапии мебендазолом. Желчеистечение в обоих случаях прекратилось самостоятельно в сроки до 2 нед после операции. Гнойник печени пунктирован и дренирован под контролем УЗИ. Во всех случаях наступило выздоровление.

Всем больным проводилось динамическое УЗИ в сроки до 2 лет, при этом выявлялись участки остаточных полостей размером не более 3-2 см. За время наблюдения до 5 лет рецидивов заболевания не отмечено.

Анализ собственных наблюдений и литературных данных позволяет высказать некоторые мысли относительно возможных осложнений и мер их профилактики при выполнении такой относительно новой операции, как лапароскопическая эхинококкэктомия печени.

Основным возможным осложнением лапароскопической эхинококкэктомии печени является истечение содержимого кисты в свободную брюшную полость. Обязательно подведение к зоне пункции эхинококковой кисты отсосной трубки. Перед пункцией зона операции должна быть обложена марлевыми салфетками, смоченными антипаразитарными препаратами. Если надежные пункционные устройства отсутствуют, от лапароскопической операции следует воздержаться.

Важное значение имеет характер содержимого кисты. Сочетание УЗИ с КТ при дооперационном обследовании позволяет отбирать больных с эхинококкозом в первой фазе жизнедеятельности паразита. Как известно, при этом в кисте нет дочерних пузырей, жидкость светлая и прозрачная. Максимальный диаметр кист не должен превышать 8-10 см, особенно на этапе освоения методики.

При выборе способа пункции имеет значение расположение кисты по отношению к паренхиме печени. Наиболее простым способом является чреспеченочная пункция (см.рис.1). Она была выполнена нами у 6 из 36 больных при локализации кист на висцеральнойповерхности нижних сегментов печени. При расположении кисты на диафрагмальной поверхности и ее глубоком расположении в ткани печени (более половины объема) показана пункция с помощью троакаровприсосок (см.рис.2). Она выполнена нами у 22 из 37 больных. В этой группе в одном случае имело место истечение содержимого гидатиды в брюшную полость после пункции троакаром-присоской значительно выступавшей над поверхностью печени кисты диаметром 10 см в VI сегменте. При эвакуации ее содержимого из-за спадения и высокой подвижности стенок фиброзной капсулы произошла дислокация троакараприсоски. После этого случая для кист, значительно (более половины объема) выступающих над поверхностью печени (8 больных), мы успешно применили пункцию с использованием зажима-фиксатора фиброзной капсулы (см.рис.3).

Антипаразитарная обработка при лапароскопической эхинококкэктомии должна быть закрытой, т.е. сколексоцидные препараты необходимо вводить по пункционной игле сразу после эвакуации содержимого кист. Это важно для безопасного перемещения содержимого кисты в эндоконтейнер после вскрытия фиброзной капсуды. Сюда же помещаются страховочные марлевые салфетки и выявленные в полости печени остатки паразита.

Для профилактики желчеистечения обязательным этапом операции следует считать эндовидеоскопию остаточной полости печени. После коагуляции мелких цистобилиарных свищей обязателен контроль желчестаза прикладыванием к фиброзной капсуле марлевого тупфера или тампона. При ненадежном желчестазе место коагуляции укрывается пластинкой "Тахокомб". При выявлении крупных желчных свищей необходимо своевременно решить вопрос о переходе на лапаротомию.

Нагноение остаточной полости печени предупреждают тщательным гемо- и желчестазом во время операции, адекватной санацией и дренированием зоны операции. При ликвидации остаточной полости печени следует отдавать предпочтение абдоминизации с оментопексией. Обязательна профилактическая антибиотикотерапия.

Нами представлен первый опыт выполнения лапароскопических вмешательств при эхинококкозе печени. Необходимо дальнейшее накопление материала с его объективной оценкой. Вместе с тем полагаем, что при правильном отборе больных и строгом соблюдении принципа апаразитарности лапароскопическая эхинококкэктомия печени является перспективным методом хирургического лечения неосложненного эхинококкоза печени.


Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 26-29

Литература

1. Massoud W. Laparoscopic excision of single hepatic hydatid cysts. Int Surg 1996; 81: 1: 9-13.

2. Hammad A., Oussedic Т., Hadjem K. Hydatid cyst of the liver. Clinical aspects. Tunis Med 1997; 75: 1: 27-30.

3. Khamidov M.A., Medzhidov R.T., Isaev M.N. Laparoscopic treatment of liver cysts. Joint Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery (Istanbul-Turkey, 17-21.06.97). Istanbul 1997; 69.

4. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе. Хирургия 1993; 4: 70-74.

5. Гилевич М.Ю., Князева Г.М., Натрошвили Г.С., Касторная И.П. Клинико-морфологические обоснования в выборе метода лечения эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Хирургия 1990; 11: 116-120.

6. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких. Эндоскоп хир 1999; 1: 18-21.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования