Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЭтиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии

Научные статьиПути оптимизации антибактериальной терапии хронических воспалительных заболеваний легких у детей: (1)

Научные статьиИспользование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): дети, рокситромицин, рулид, острый бронхит, антибактериальная терапия, комплаенс.

Научные статьиАнтибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: tabtwo

Научные статьиЭтиология и лечение пневмоний у детей: tabfour

Научные статьиАнтибиотики при бактериальных ОРЗ у детей: ОРЗ у детей, антибактериальная терапия, антибиотикочувствительность возбудителей ОРЗ.

Научные статьиБелки острой фазы воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей: Состав больных и методы исследования

Научные статьиЭтиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: (1)

Научные статьиЭффективность бронхосана у детей с различными бронхолегочными заболеваниями: Бромгексин

Научные статьиЭтиология и лечение пневмоний у детей: пневмония, педиатрия, стартовая антибактериальная терапия.

Научные статьиИспользование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): Обсуждение

Научные статьиФармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста: острая пневмония, дети раннего возраста, аминогликозиды, сизамицин, амикацин, фармакокинетика

Научные статьиСтупенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: Обсуждение результатов

Научные статьиОрганизация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве: (1)

Научные статьиАнтибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: tabone

Научные статьиАзитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: tabfive

Научные статьиКларитромицин в педиатрии: коклюш

Научные статьиАзитромицин в педиатрической практике: Литература

Антибактериальная терапия пневмоний у детей

Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Дементьева Г.М., Самсыгина Г.А., Страчунский Л.С.

Научно-исследовательский институт педиатрии НЦЗД РАМН, МНИИ педиатрии и детской хирургии, Российский государственный медицинский университет, Москва, Смоленская государственная медицинская академия

В начало...


(Продолжение)

5. Антибактериальная терапия пневмоний

5.1. Терапия различных форм пневмоний

5.1.1. Пневмонии новорожденных

Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре с введением антибиотиков парантерально (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антибиотиков при терапии пневмонии у новорожденных детей
Форма пневмонии Этиология Препараты первого выбора Альтернативные препараты
Врожденная, ранняя ВАП (1-3-й день жизни) Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, клебсиелла, листерии, золотистый стафилококк Ампициллин+гентамицин; амоксициллин/клавуланат+аминогликозид; ампициллин/сульбактам+аминогликозид Цефотаксим+аминогликозиды
Бледная спирохета Бензилпенициллин Бензатин бензилпенициллин, цефтриаксон
Поздняя ВАП Синегнойная палочка, серрация, клебсиелла, стафилококки, грибы рода Candida Цефтазидим+аминогликозид; уреидопенициллин+аминогликозид; флуконазол Имипенем
Внебольничная См. табл. 2

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином.

В лечении госпитальных пневмоний, особенно поздних ВАП, предпочтительна комбинация ингибитор-защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуконазол.

5.1.2. Внебольничные пневмонии

Эмпирический выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний представлен в табл. 2. Приведенные в графе "Препарат выбора" антибиотики обладают примерно одинаковой эффективностью, выбор между ними основывается на материальных возможностях.

Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Возраст, форма Этиология Препараты первого выбора Альтернативные препараты
1-6 мес, типичная (фебрильная температура, инфильтративная тень на рентгенограмме) E.coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и гемофильная палочка, вирусы Внутрь: амоксициллин/клавуланат; В/в, в/м: ампициллин+оксациллин;амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам В/в, в/м: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенем. Все препараты могут вводится вместе с аминогликозидами
1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме) C.trachomatis, P.carinii Внутрь макролиды Внутрь ко-тримоксазол
6 мес-6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) Пневмококк, гемофильная палочка, вирусы Внутрь: амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролиды Внутрь:амоксициллин/клавуланат, цефуроксим.
В/в, в/м: ампициллин, цефалоспорины II-III
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) Пневмококк Внутрь: амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролид Внутрь: цефуроксим, амоксициллин/клавуланат
В/в, в/м: пенициллины, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме) M.pneumoniae, C.pneumoniae Внутрь макролиды Внутрь доксициклин (дети старше 8 лет)
6 мес-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией легочной ткани Пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии В/в, в/м амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам; цефуроксим В/в, в/м: цефазолин+аминогликозид; линкомицин+аминогликозид, цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон), карбапенемы

При неосложненных пневмониях предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия). Эффективность одновременного назначения противогрибковых препаратов не доказана.

Лечение детей первых 6 месяцев жизни, при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара, с использованием парентерального введения антибиотиков. Препаратами выбора при атипичных формах являются макролиды, при типичных - аминопенициллины, а также ингибитор-защищенные пенициллины. Альтернативными антибиотиками являются цефазолин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины II и III поколений. При анаэробной инфекции применяют клиндамицин, метронидазол, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.

У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно, с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим. У больных со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию кишечного дисбактериоза предпочтительно назначать макролиды, меньше подавляющие кишечную микрофлору.

У детей от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся, в основном, на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролиды. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации, лечение может проводиться ступенчатым методом. Предпочтительны пенициллины, в том числе полусинтетические и ингибитор-защищенные (при подозрении на гемофильную этиологию), цефалоспорины II поколения в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины III поколения, в том числе в комбинации с аминогликозидами, очень редко - хлорамфеникол.

5.1.3. Госпитальные пневмонии

В педиатрическом стационаре имеется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его антибиотикочувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически, при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.

В очень тяжелых случаях, при инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин или ципрофлоксацин. При анаэробном характере процесса применяются ингибитор-защищенные пенициллины. По показаниям антибиотики комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол).

5.1.4. ВАП

Ранние пневмонии (без предшествующей антибиотикотерапии) требуют назначения ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефалоспоринов II поколения. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами, при этом учитывается предшествующая терапия.

Если проведение ИВЛ начато с 3-4 суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при внутрибольничных пневмониях (см. выше).

При поздних пневмониях назначают ингибитор-защищенные и антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами, альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

5.1.5. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом

Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий в стадии максимума иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение.

Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистозе применяется ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг/сут по триметоприму). При грибковой инфекции - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции - ацикловир, при ЦМВ-инфекции - ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 недель и более.

5.2. Критерии эффективности антибиотиков

Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

Полный эффект: падение температуры ниже 38 њС через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток - при осложненной пневмонии, на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки; рентгенологические изменения в эти сроки не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры после указанных выше сроков, при снижении степени токсикоза, одышки, улучшения аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требуется.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

5.3. Длительность применения антибиотиков

Эмпирическую терапию больного незамедлительно начинают в случае установленного диагноза. При тяжелом состоянии назначается сразу этиотропная терапия, при наличии сомнений в точном диагнозе - у нетяжелого больного предпочтительно сначала получить рентгенологическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует произвести взятие материала для бактериологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследования. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 часов при нетяжелой и 36-48 часов при тяжелой пневмонии, а также при развитии нежелательных лекарственных реакций.

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают иммунологические механизмы. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней, при тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования