Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Неспорообразующие анаэробы при развитии несостоятельности анастомозов у больных раком желудка

Леванов А.В., Беневский А.И., Дмитриева Н.В., Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И.

Кафедра онкологии Российского государственного медицинского университета, Абдоминальное отделение Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В начало...


Проведен анализ случаев несостоятельности швов анастомозов у 139 больных после различных оперативных вмешательств по поводу рака желудка за два периода: с 1977 по 1987 гг. и с 1988 по 1998 гг. Инфекционный процесс при несостоятельности швов анастомозов в ранние сроки был вызван в основном микроорганизмами сем. Enterobacteriaceae; при поздних сроках преобладали неспорообразующие анаэробы сем. Bacteroidаceae. Полученные данные свидетельствуют о дифференцированном подходе к назначению антимикробных препаратов.

Ключевые слова:

абдоминальная хирургия, несостоятельность швов анастомозов, микрофлора при анастомозах, антибиотикопрофилактика.

Наиболее опасным среди осложнений в хирургии пищеварительного тракта является несостоятельность швов анастомозов. В последние годы были предложены более надежные способы формирования анастомозов, позволившие значительно снизить частоту развития несостоятельности швов соустий, но не решить проблему окончательно [1-3].

Одной из причин, способствующей развитию несостоятельности, является способность транслокации микроорганизмов через биологически негерметичные швы анастомоза. Для снижения риска развития несостоятельности швов анастомозов и улучшения результатов лечения изучение особенностей инфекционного процесса и роли отдельных видов микроорганизмов в развитии осложнений имеет важное практическое значение [4]. Это особенно актуально у больных со сниженной резистентностью макроорганизма на фоне основного заболевания [5, 6]. Данные литературы недостаточно полно освещают проблему, а в отдельных случаях противоречивы.

Материал и методы

Были рассмотрены, обобщены и проанализированы результаты обследования и лечения 139 больных с несостоятельностью швов анастомозов после различных вмешательств по поводу рака желудка в абдоминальном отделении ОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина за период с 1977 г. по 1998 г., то есть за 22 года.

У 73 пациентов данное осложнение развилось после гастрэктомии, у 25 и 26 после проксимальных и дистальных резекций желудка и у 15 после экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза и культи желудка в связи с рецидивом заболевания.

По возрасту больные распределялись следующим образом: до 50 лет было 28 (20,1%), от 50 до 60 лет - 85 (61,1%) и старше 60 лет - 26 (18,7%) больных. Средний возраст пациентов составил 55,4 года. Среди них мужчин было 87 (62,6%) и женщин 52 (37,4%).

В соответствии с общепринятой классификацией ТNМ у 13 (9,7%) больных была I стадия заболевания, у 35 (25%) - II стадия, у 60 (43,1%) - III и у 31 (22,2%) - IV стадия. С точки зрения гистологического строения преобладали аденокарциномы (89,1%), в том числе в 56,8% случаев имела место высокодифференцированная аденокарцинома, в 23,4% - умеренная и в 19,8% - низкодифференцированная аденокарцинома.

У всех больных была изучена микрофлора патологических субстратов, выделенная при несостоятельности анастомозов. Исследования выполняли традиционным методом посева исследуемого материала на селективные питательные среды с последующим определением количественного и качественного состава микрофлоры. Количество микроорганизмов подсчитывали по формуле Сovalli-Sforza и представляли в логарифмах (lg) числа колониеобразующих единиц на 1 г исследуемого материала (КОЕ/г).

Идентификацию выделенных аэробных и анаэробных микроорганизмов выполняли при помощи микротест-систем (API-20) и газожидкостной хроматографии.

Анализ полученных результатов проведен в сравнительном аспекте за разные периоды работы клиники: с 1977 по 1987 гг. и с 1988 по 1998 гг. включительно.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ошибки средней величины. Достоверность сравниваемых показателей определяли по критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При бактериологическом исследовании отделяемого у больных с несостоятельностью анастомозов (всего 100 наблюдений) в период с 1977 по 1987 гг. было отмечено, что инфекционный процесс характеризовался только аэробной моно- и полиинфекцией в 11,5 и 88,5% случаев соответственно (117 исследований). Количество видов микроорганизмов в ассоциации варьировало в среднем от 4 до 6. Суммарная контаминация была 6,0+0,6 КОЕ/г. Доминирующее положение как по частоте встречаемости, так и в сумме выделенных микроорганизмов занимали энтеробактерии, количественный уровень которых составлял 6,1+0,4 КОЕ/г. Наиболее часто энтеробактерии были представлены эшерихиями (85%) и только у 15% больных, наряду с ними, из отделяемого высевались условно-патогенные виды в количестве (в lg) от 4,5+0,5 до 5,8+0,5 КОЕ/г. Стафилококки и стрептококки обнаруживали более чем в половине случаев (58-62%), среднее количество их было значительно ниже, чем энтеробактерий: 4,4+0,7 и 3,5+0,6 КОЕ/г соответственно. Кроме того, в единичных случаях (5%) обнаруживали дрожжеподобные грибы рода Сandida в количестве, не превышающем 3,9+0,3 КОЕ/г (табл. 1). Таким образом, результаты изучения микрофлоры патологического отделяемого при несостоятельности анастомозов после операций по поводу рака желудка показали доминирующее положение аэробных микроорганизмов, ведущая роль среди которых принадлежала представителям семейства Enterobacteriaceae. Летальность от несостоятельности швов анастомозов в этот период составила 4,8%.

Таблица 1. Качественный и количественный состав микрофлоры при несостоятельности анастомозов (в lg M m КОЕ/г исследуемого материала)
Микроорганизмы 1977-1987 гг. 1988-1998 гг.
количество микроорганизмов частота встречаемости, % количество микроорганизмов частота встречаемости, %
Энтеробактерии: 6,1 0,4 100 6,3 0,5 100
эшерихии 5,8 0,5 85 6,1 0,4 67
энтеробактеры 4,5 0,5 5 5,2 0,3 9,2
клебсиеллы 4,7 0,3 5 4,1 0,6 8
другие энтеробактерии 4,6 0,5 10 4,8 0,3 9,8
Ацинетобактеры <2,0 <2,0 4,3 0,2 6
Стрептококки 3,5 0,6 62 5,3 0,6 43
Стафилококки 4,4 0,7 58 5,5 0,6 26
Грибы рода Candida 3,9 0,3 3 4,3 0,6 25
Бактероиды - - 4,8 0,3 68
Другие анаэробы - - 3,3 0,6 15-25

В период работы клиники с 1988 по 1998 гг. было отмечено значительное снижение случаев несостоятельности анастомозов (всего 39) и летальных исходов от данного вида осложнений (1,7%).

Возросшие возможности микробиологии позволили значительно углубить проводимые исследования и вывести их на более качественный уровень. В связи с этим изменились и взгляды на инфекционный процесс при несостоятельности анастомозов. Так, бактериологические исследования (всего 62), проведенные во второй период (1988-1998 гг.), показали, что в 68,5% микрофлора была представлена ассоциациями только аэробных микроорганизмов и в 31,5% случаев в отделяемом определялись неспорообразующие анаэробы. При этом ни в одном случае инфекция не была обусловлена монокультурой, достоверно увеличилось количество видов выделенных микроорганизмов в среднем до 8. Существенной разницы суммарного уровня контаминации нами отмечено не было (p>0,1). Исследования видового состава показали, что наряду с типичными представителями микрофлоры данных отделов ЖКТ выделялись нехарактерные для этого экотопа ЖКТ условно-патогенные микроорганизмы семейств Enterobacteriaceae и Bacteroidaceae.

Среди выделенных грамотрицательных аэробных микроорганизмов как по частоте обнаружения, так и по количественному уровню ведущее положение занимали энтеробактерии соответственно 100% и 6,3+0,5 КОЕ/г, представленные в 67% эшерихиями, в 9,2% - энтеробактерами, в 8% - клебсиеллами и в 6% - ацинетобактерами. Частота встречаемости других энтеробактерий не превышала 9,8%. Количество данных микроорганизмов варьировало от 4,1+0,6 до 6,3+0,5 КОЕ/ г. Достаточно часто (в 43%) в исследуемом материале определялись стрептококки, представленные, как правило, энтерококками, в количестве 5,3+0,6 КОЕ/г. У четверти больных были выделены стафилококки (у 26%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 25%), уровень которых составил 5,5+0,6 и 4,3+0,6 КОЕ/г соответственно.

Неспорообразующие облигатные анаэробные микроорганизмы наиболее часто были представлены бактероидами (68% - Bacteroides distаsonis, B.oralis, B.vulgatus, Bacteroides spp.). Количественный уровень бактероидов составлял 4,8+0,3 КОЕ/г. Другие анаэробы, такие как пептококки, эубактерии, фузобактерии, встречались реже: в 15-25% случаев в количестве 3,3+0,6 КОЕ/г (см. табл. 1).

Таким образом, проведенные исследования показали, что в настоящее время инфекционный процесс при несостоятельности анастомозов у больных после операций по поводу рака желудка чаще характеризуется как смешанная аэробно-анаэробная инфекция.

В свете полученных результатов мы проанализировали спектр возбудителей инфекционного процесса в зависимости от сроков наступления несостоятельности. Так, при развитии несостоятельности анастомозов в ранние сроки (до 7 суток) инфекционный процесс характеризовался как аэробная моно- и полиинфекция в 4 и 96% случаев соответственно. При этом у всех пациентов в ассоциации доминирующее положение занимали представители семейства Enterobacteriaceae (табл. 2). При несостоятельности, наступившей в более поздние сроки, микрофлора была представлена ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов у 67,5% больных. В остальных наблюдениях была выделена только аэробная микрофлора. Кроме того, в 45% случаев несостоятельность анастомозов сочеталась с развитием интраабдоминальных абсцессов, микрофлора содержимого которых в 100% случаях была представлена ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов. При этом количественный уровень, а следовательно удельный вес неспорообразующих анаэробов, значительно превосходил другие виды микроорганизмов в ассоциации.

Таблица 2. Возбудители инфекционного процесса при несостоятельности анастомозов в зависимости от сроков развития осложнения
Тип ассоциации Ранние сроки (до 7 суток) Поздние сроки Несостоятельность + абсцесс
Аэробная (монокультура) 4% - -
Аэробно-аэробная 96% 32,5% -
Аэробно-анаэробная - 67,5% 100%

Выводы

1. За период с 1988 по 1998 гг. значительно снизилось количество случаев несостоятельности швов анастомозов и случаев летальности от данных осложнений.

2. Инфекционный процесс при несостоятельности швов анастомозов представлен ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов.

3. В ранние сроки развития несостоятельности в инфекционном процессе доминируют аэробные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, поэтому при лечении осложнений следует применять антимикробные препараты, наиболее активные в отношении энтеробактерий (цефалоспорины III генерации, фторхинолоны).

4. При развитии осложнений в поздние сроки в инфекционном процессе преобладают неспорообразующие анаэробные микрорганизмы семейства Bacteroidaceae. Это диктует необходимость включения в схему лечения антимикробных препаратов, эффективно подавляющих рост и размножение анаэробных микроорганизмов (линкомицин, клиндамицин, метронидазол, амоксициллин/клавуланат).

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N11, стр. 6-8.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1988.

2. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии. Хирургия 1998; 10: 34-36.

3. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. М 1988; 255.

4. Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. и др. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора. Росс журн гастроэнтерол 1999; 6: 76-81.

5. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В. и др. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка. Вопр онкол 1998; 44: 2: 246-250.

6. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки. Ижевск 1992; 110.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования