Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Сравнительный морфологический анализ состояния суставного хряща, эпифизарной пластинки, губчатой кости и синовиальной оболочки коленного сустава у детей, получавших и не получавших ципрофлоксацин

Постников С.С., Нажимов В.П., Семыкин С.Ю., Капранов Н.И.

Кафедра клинической фармакологии РГМУ, патологоанатомическое отделение Российской детской клинической больницы, Москва

В начало...


Приводятся данные по сравнительному исследованию посмертной морфологии коленного сустава у детей, получавших и не получавших ципрофлоксацин (ЦФЛ). ЦФЛ назначался 9 детям, больным муковисцидозом, и 8 больным апластической анемией в суточной дозе 20-40 мг/кг, а длительность лечения составила в среднем 148 дней. Производилась визуальная, гистологическая и морфометрическая оценка суставного хряща, зоны роста, губчатой кости и синовиальной оболочки. Показано, что ЦФЛ не оказывает хондротоксического эффекта, а единственной структурой, которая поражается в отдельных случаях при лечении ЦФЛ, является синовиальная оболочка с развитием подострого, никак себя клинически не проявляющего (латентного) синовиита. Дается объяснение этому феномену.

Ключевые слова:

муковисцидоз, апластическая анемия, ципрофлоксацин, хондротоксичность.

Вошедшие 20 лет назад в клиническую практику фторхинолоны (ФХ) сохраняют лидирующие позиции благодаря широкому спектру антимикробной активности, выгодным фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам - способности накапливаться в высоких концентрациях в различных тканях, биологических жидкостях и фагоцитах (оказывая при этом иммуномодулирующее действие), наличию 2 одинаково эффективных лекарственных форм (для внутривенного и орального применения) и все еще низкому уровню резистентности.

Основной мишенью ФХ является ДНК-гираза - один из ключевых ферментов синтеза ДНК в микробной клетке. Топоизомераза клеток человека состоит из 2 субъединиц (в отличие от 4 - у микробов) и обладает низкой (в 100 раз меньшей) природной чувствительностью к ФХ, что, по-видимому, практически исключает опасность мутагенного действия. ФХ характеризуются хорошей переносимостью. Побочные эффекты (составляющие порядка 3%), хотя и разнообразны, но носят, как правило, транзиторный характер и редко являются причиной отмены ФХ.

По данным литературы, три вида потенциальных побочных эффектов ограничивают применение ФХ у детей: артропатия, метаболический ацидоз, внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся судорогами. Все побочные эффекты возникали в первые 7-10 дней лечения, а их частота и тяжесть не нарастали по мере увеличения сроков лечения.

Однако, не возможность ацидемии или судорог, а хинолоновая артропатия (ХА) вызывает наибольшую озабоченность, поскольку в эксперименте у неполовозрелых животных был выявлен необратимый ее характер с однотипными и характерными морфологическими изменениями покровного хряща в опорных суставах - эрозии и трещины хряща, некротизация и сморщивание хондроцитов, распад и дезорганизация матрикса. ФХ оказывали воздействие также и на хрящ эпифизарной пластинки, в результате чего тормозился рост животных. Отмечался, кроме того, неспецифический синовиит с неинтенсивной лимфоцитарной инфильтрацией и незначительным выпотом невоспалительного характера.

Вместе с тем выявился дозо-, видо-, и возраст-зависимый характер артротоксичности ФХ. Собаки (особенно щенки гончей породы) оказались наиболее чувствительными, и им требовалось только 30 мг/кг (дозы, адекватные применяемым в педиатрической практике), чтобы вызвать у них артропатию, в то время как у кроликов она возникала при дозе 500 мг/кг, а мартышки (что особенно важно) оказывались нечувствительными к хондротоксическому действию ФХ. Норфлоксацин при пероральном введении молодым крысам вызывал появление морфологических изменений в опорных суставах только у 10% самцов, а у крыс старше 4 недель и собак старше 6 мес или моложе 2 недель (а также плодов) не оказывал повреждающего действия ни на покровный хрящ, ни на зону роста. Препарат-зависимый характер хондротоксичности ФХ проявлялся и в том, что пефлоксацин, возможно, вследствие своей исключительной способности проникать в органы, ткани и биологические жидкости, вызывал хондротоксический эффект как у молодых, так и зрелых животных.

Между тем значительный мировой опыт применения ФХ у детей <из сострадания> - в качестве решающего последнего средства при угрожающих жизни инфекциях - не подтверждает экспериментальных данных. Во-первых, согласно мнению Chysky и соавт. [1], общая (по всему миру) частота ципрофлоксацин-ассоциированных артропатий у детей составляет всего 1,3%. Если исключить из этого списка детей с муковисцидозом (MB), составляющих 62% приводимых им в своей работе больных, и которым присуща собственная МВ-ассоциированная артропатия (7-8% случаев), то фактическая частота хинолоновой артропатий (ХА) окажется ниже и приблизится к таковой у взрослых - 0,06%. Во-вторых (что самое главное), ХА всегда имела транзиторный характер и благополучно разрешалась в сроки от недели до 3 месяцев. При этом ни прижизненные (R-графия и прежде всего ЯМР суставов), ни посмертные гистологические и электронно-микроскопические исследования не выявили повреждения хряща, а единственной находкой был неспецифический синовиит. Сообщения на эту тему тем не менее носят единичный характер [2] и к тому же, по мнению Stаhlmann [3], повреждение хряща не всегда сопровождается клинической симптоматикой.

В связи с этим мы поставили перед собой цель изучить морфологию коленного сустава (наиболее часто поражаемого при ХА) у детей, получавших ципрофлоксацин (ЦФЛ) и не имевших при жизни ХА. При этом нами решались следующие задачи: 1) оценить макро- и микроскопически (световая микроскопия) состояние суставного хряща, губчатой кости, зоны роста и синовиальной оболочки; 2) провести сравнительное морфометрическое исследование хрящевой и костной ткани у детей, получавших и не получавших ЦФЛ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 17 детей, в возрасте от 1 года 9 мес до 16 лет, из них 9 больных муковисцидозом (группа МВ) и 8 больных апластической анемией (группа АА), умерших от прогрессирования основных заболеваний. Длительность применения ЦФЛ составила 12-360 дней (в среднем 148 дней), а суточная доза 20-40 мг/кг давалась в 2 приема. Однако режим дозирования ЦФЛ несколько различался в 2 подгруппах: непрерывный прием ЦФЛ у больных группы АА и повторными курсами (14-21 день) у больных группы МВ. Различались и этические основы применения ЦФЛ - из сострадания в группе МВ и в соответствии с протоколом сопроводительного лечения (Аплазия-99) - в группе АА.

Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 14 лет, погибших в результате автотравмы.

Во время аутопсии проводили сравнительную макроскопическую оценку обоих коленных суставов: абсолютное и относительное их увеличение, степень отечности мягких тканей, окружающих суставы. При вскрытии полости левого коленного сустава визуально оценивалась суставная поверхность (наличие видимых эрозивных дефектов), состояние оболочек сустава (цвет, наличие шероховатостей), количество жидкости в полости сустава.

Для дальнейших исследований брали дистальный отдел левой бедренной кости, содержавший суставной хрящ, субхондральную губчатую кость, эпифизарную пластинку (зона роста) и участки синовиальной оболочки. Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, декальцинировались в 5% растворе азотной кислоты, заливались в парафин.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и просматривали в световом микроскопе, при этом оценивали регулярность строения суставного хряща и зоны роста, количество хондроцитов, характер их расположения, состояние межуточного вещества; в губчатой кости - состояние костных балок, особенность их расположения, выраженность эндоста; в мягких тканях - изменения воспалительного характера.

Для объективизации полученных данных в основной и контрольной группах при увеличении x500 в 20 полях зрения подсчитывали (в 1 мм2) количество и размер хондроцитов в 3 слоях суставного хряща и 2 слоях ростковой зоны. Состояние костных балок оценивали с помощью морфометрической сетки.

Полученные результаты обрабатывали с использованием критериев Стьюдента для парных измерений при помощи программы Microsoft Excel. За достоверные принимались различия при р$\leq$0,05.

Результаты и обсуждение

При визуальной оценке коленные суставы были правильной формы, не увеличены, кожные покровы над ними не изменены. При вскрытии полости коленного сустава суставные поверхности - чистые, гладкие, блестящие. В полости - небольшое количество прозрачной синовиальной жидкости. Суставная капсула, мениски, внутрисуставные связки и синовиальные сумки без видимой патологии. На разрезе хрящевая ткань однородная, белая.

При гистологическом исследовании материала от больных MB установлено, что суставной хрящ имеет правильное строение. В поверхностных слоях определяется некоторое увеличение количества хондроцитов, в более глубоких слоях хондроциты распределены равномерно среди однородного межуточного вещества. В зоне роста отмечается неравномерная пролиферация хондроцитов, ориентированных по продольной оси. Фигуры митоза единичные. Эта картина соответствует, на наш взгляд, обычной структуре гиалинового хряща с признаками интерстициального роста.

Костные балки широкие, с хорошо выраженным эндостом.

Мы считаем важным то обстоятельство, что при макро- и микроскопическом сравнении аналогичных участков костно-хрящевой ткани больных, получавших один или несколько курсов ЦФЛ, различий не было выявлено и, следовательно, с увеличением кратности (длительности) применения ФХ риск артротоксичности не нарастает.

У трех умерших больных с MB 8, 14 и 16 лет были обнаружены признаки подострого продуктивного синовиита, что выражалось в утолщении синовиальной оболочки и распространенной смешанноклеточной инфильтрации с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов.

В отдельных полях зрения отмечалась очаговая деструкция с формированием сосочкового выроста (ворсинчатый синовиит). Поскольку при жизни у этих больных не было клинических проявлений ХА, мы предлагаем назвать этот синовиит латентным асимптоматическим. Его связь с применением ФХ носит, по нашему мнению, вероятный характер.

При исследовании аналогичного материала от больных апластической анемией (АА), получавших ЦФЛ непрерывно на протяжении 12- 180 дней, не было выявлено изменений в строении гиалинового хряща суставной поверхности и эпифизарной пластинки, отличных от предыдущей подгруппы.

Только в одном случае (мальчик 14 лет) отмечался острый экссудативный синовиит с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией и многочисленными палочко- и сегментоядерными лейкоцитами. Необходимо добавить, что незадолго до смерти мальчик жаловался на боли в ногах, а поскольку к тому времени он уже давно не получал ЦФЛ, то, следовательно, этот синовиит как-то связан с основным заболеванием.

Известно, что Т-клетки и Т-клоны больных АА в избытке продуцируют IFN и TNF, которые ингибируют гемопоэз in vitro и которым приписывается важная роль в развитии аплазии костного мозга in vivo [4]. У некоторых больных с тяжелой цитопенией после химиотерапии повышается продукция моноцитами IL-1 и IL-6. Именно эти цитокины [5], основной мишенью которых является синовиальная оболочка, играют ведущую роль в развитии воспалительного процесса в суставе.

Характерным является и тот факт, что все дети из обеих групп, у которых был выявлен синовиит, были в возрасте 8-16 лет, поскольку только после 6-7 лет суставная полость и синовиальная оболочка приобретают признаки, типичные для сустава взрослого человека [6].

Состояние костной ткани соответствовало картине остеопороза, что всегда сопутствует АА, различаясь лишь по степеням в зависимости от длительности течения этого заболевания. Явления остеопороза выражались в истончении костных балок, атрофии и уменьшении клеток эндоста. Количество клеток костного мозга соответствовало клинико-лабораторной стадии основного заболевания. До сих пор дискутируется вопрос, можно ли ставить диагноз остеопороза, если имеет место снижение костной массы, но переломов костей еще не возникает. В этих случаях используется термин <остеопения> или асимптоматический остеопороз. Возможна его связь (как и синовиита) с провоспалительными цитокинами [7].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования