Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Применение аугментина (амоксициллин/клавуланат) и тиментина (тикарциллин/клавуланат) при лечении гнойных ран кожи и мягких тканей

Блатун Л.А., Яковлев В.П., Пучкова Л.С., Митиш В.А., Светухин А.М.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

В начало...


Многолетний опыт лечения различных групп больных с раневой инфекцией показывает, что антибактериальные препараты I-II поколения (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) или комбинации метронидазола, клиндамицина с аминогликозидами в случаях обнаружения ассоциации факультативных анаэробов и облигатной анаэробной неклостридиальной микрофлоры далеко не всегда, особенно в последние годы, оказываются эффективными.

Основным механизмом устойчивости клинических штаммов бактерий к беталактамным антибиотикам является инактивация последних бета-лактамазами, продуцируемыми практически всеми видами Staphylococcus, сем. Enterobacteriaceae, Bacteroides, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycobacterium spp., а также Pseudomonas aeruginosa и другими неферментирующими бактериями [1].

Формирование резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов, обусловленной продукцией $\beta$-лактамаз, к традиционным беталактамным препаратам значительно снижает эффективность лечения больных с различными гнойными ранами кожи и мягких тканей. Это относится прежде всего к группе больных, длительно получающих антибактериальную терапию в стационарных условиях (больные с обширными посттравматическими ранами, синдромом "диабетической стопы", трофическими язвами, хроническим остеомиелитом и пр.).

Создание препаратов на основе фиксированных сочетаний беталактамов с ингибиторами $\beta$-лактамаз - один из способов преодоления бактериальной устойчивости к беталактамным антибиотикам и повышения эффективности антибактериальной терапии инфекции. Так, например, клавулановая кислота в комбинации с амоксициллином или тикарциллином защищает эти антибиотики от разрушающего действия $\beta$-лактамаз, повышая их активность и расширяя спектр антимикробного действия [2, 3].

При этом тикарциллин/клавуланат превосходит по своей активности антипсевдомонадный препарат карбенициллин, а амоксициллин/клавуланат более активен по сравнению с ампициллином в отношении высокорезистентных штаммов стафилококка, стрептококка.

Внедрение в клиническую практику комбинированных препаратов, включающих беталактамные антибиотики и ингибиторы $\beta$-лактамаз,значительно расширили возможности клинической антибактериальной химиотерапии [4-8]. Широкий спектр антимикробной активности комбинированных препаратов позволяет считать их препаратами, альтернативными комбинациям метронидазола или клиндамицина с аминогликозидами при лечении больных с синдромом "диабетическая стопа" [9, 10].

В настоящем сообщении представлены результаты клинического исследования эффективности двух защищенных беталактамов - амоксициллина с клавуланатом и тикарциллина с клавуланатом, разработанных фирмой "SmithKline Beechem", широко используемых при лечении больных с осложненным течением хирургической инфекции.

Выбор этих препаратов был обусловлен их высокой активностью в отношении основных возбудителей раневой инфекции, включая как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.

Материал и методы

В исследование включены больные с раневой инфекцией старше 17 лет. До начала антибактериальной терапии и в конце ее у всех больных проводился бактериологический анализ раневого отделяемого (использованы биоптаты, мазки из ран). Весь материал засевали на плотные и жидкие питательные среды. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании изучения морфологических и биохимических свойств.

Чувствительность выделенных микроорганизмов к препаратам определяли с помощью стандартных дисков на агаре Мюллер-Хинтона. Регулярно выполнялись общеклинические исследования крови и мочи.

Динамика течения раневого процесса контролировалась по динамике клинических признаков и клеточного состава раневого отделяемого.

Препарат амоксициллин/клавуланат (Аугментин) назначали внутривенно по 1,2 г каждые 8 часов, а тикарциллин/клавуланат (Тиментин) - по 3,1 г каждые 6 часов.

Длительность проводимой терапии практически у всех больных была не менее 7 и не более 12 суток.

Оценка клинической эффективности препаратов проводилась с использованием следующих параметров: излечение - полная ремиссия симптомов заболевания; улучшение - частичная ремиссия симптомов, оставшиеся симптомы оцениваются как незначительные; без эффекта - сохранение или прогрессирование гнойного процесса в ране, отрицательная динамика лабораторных показателей.

В группу с положительным клиническим исходом лечения отнесены больные, у которых отмечалось либо излечение, либо улучшение.

Оценка микробиологической эффективности проводилась в сравнении с исходными данными после окончания лечения с использованием следующих параметров: элиминация - отсутствие первоначального возбудителя при бактериологическом исследовании материала из мест первичной локализации инфекционного процесса; частичная - предполагается, что возбудитель элиминирован из очага инфекции при отсутствии материала для посева из места первичной локализации инфекции или элиминация одного из компонентов микробной ассоциации; элиминация с суперинфекцией - исчезновение первичного возбудителя с появлением новых патогенных микроорганизмов во время лечения; персистенция - продолжающееся присутствие возбудителя в культурах, полученных при посеве материала из участков первичной локализации инфекции.

Все случаи с выявленной элиминацией или элиминацией с суперинфекцией были отнесены к группе с положительным результатом. Случаи с персистированием или рецидивом - в группу с отрицательным результатом.

Результаты исследования

Клиническая оценка эффективности антибактериальной терапии

Распределение больных по нозологическим формам раневого процесса представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам заболевания и исследуемым препаратам
Kлинические группы Число больных
Аугментин Тиментин
Острые гнойные заболевания мягких тканей 8 0
Обширные гнойные посттравматические раны мягких тканей 5 0
Синдром "диабетическая стопа" 8 6
Трофические язвы 6  
Всего 27 6

Все больные на фоне общей антибактериальной терапии получали необходимое хирургическое лечение гнойного очага: радикальную хирургическую обработку раны, дополненную вакуумированием или пульсирующей струей с антисептиками раневой поверхности с последующим лечением раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе.

Результаты клинической эффективности препаратов в комплексном лечении больных представлены в табл. 2 и 3. Клинический эффект в группе больных, пролеченных аугментином, отмечен у 24 (88,8%), а в группе с тиментином - у всех 6 больных.

Таблица 2. Динамика симптомов заболевания в комплексном лечении больных с гнойными ранами мягких тканей при использовании аугментина или тиментина
Симптомы Аугментин (n=27) Тиментин (n=6)
до начала лечения по окончании лечения до начала лечения по окончании лечения
Озноб слабый 13 1 0 0
умеренный 0 0 5 0
отсутствует 14 26 1 6
Болевой синдром слабый 22 1 0 2
умеренный 3 1 6 4
отсутствует 2 25 0 0
Kоличество отделяемого малое 2 7 1 2
умеренное 13 1 1 4
обильное 12 0 4 0
отсутствует 0 19 0 0
Гиперемия кожи слабая 4 1 0 0
умеренная 16 0 6 0
отсутствует 7 26 0 6
Отечность тканей слабая 12 1 0 0
умеренная 15 0 6 1
отсутствует 0 26 0 5
Флюктуация слабая 15 1 2 0
умеренная 12 4 0
отсутствует 0 26 0 6

Таблица 3. Клиническая эффективность аугментина и тиментина у больных с гнойными ранами мягких тканей
Исход лечения Аугментин (n=27) Тиментин (n=6)
Излечение 16 24 (88,8%) 3 6 (100%)
Улучшение 8 3
Без эффекта 3 0

В последней группе у 5 больных в короткие сроки удалось купировать острый гнойный процесс, выполнить экономные резекции дистальных отделов стоп. И только в одном случае при поступлении больного в стационар, ввиду крайне тяжелого состояния больного, на фоне отчетливой клиники нарастающей интоксикации вследствие развившейся гангрены стопы вынуждены были выполнить ампутацию конечности на уровне верхней трети голени. Послеоперационный период у всех оперированных больных, как правило, протекал без осложнений.

Отсутствие клинической эффективности у трех больных, получавших аугментин, было обусловлено невозможностью по объективным причинам одномоментно в период лечения препаратом выполнить радикальную первичную хирургическую обработку гнойного очага. Повторные оперативные вмешательства у этих больных были выполнены в отсроченном порядке, через несколько дней, после стабилизации функции сердечно-сосудистой системы и улучшения функции почек.

Ни в одном случае с положительным клиническим результатом не получен рецидив гнойно-воспалительного процесса как в период нахождения больного в стационаре, так и в ближайшие сроки после выписки на долечивание по месту жительства.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования