Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия

Е.Н. Бачинская

Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова

В начало...


Несмотря на появление на рынке современных антибактериальных препаратов, в последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмоний, одного из самых распространенных заболеваний [1]. Подобная ситуация объясняется быстрым формированием у возбудителей пневмоний резистентности к антибактериальным препаратам в связи с массовым применением в клинической практике.

Для проведения обоснованной эмпирической антибиотикотерапии среди пневмоний выделяют внебольничные и внутрибольничные. Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с бактериями микрофлоры верхних дыхательных путей, обладающими повышенной вирулентностью и способными вызывать воспаление при нарушении защитных механизмов.

Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным препаратам выбора. Настораживает распространение пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и стрептококков [2-4]. Частота выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в различных регионах колеблется от 4 до 48% [2], в нашей стране уровень резистентности к пенициллину составляет от 5% [5] до 12% [6]. Отмечается увеличение резистентности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к ампициллину [3]. Резистентность к макролидам в большинстве стран составляет меньше 5% среди Streptococcus группы А [7]. При этом в ряде работ была показана зависимость резистентности к определенным антибиотикам от уровня их потребления [8].

Цель настоящей работы - изучение этиологической структуры внебольничных пневмоний и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Осуществление данной цели потребовало решения ряда задач, среди которых следующие:

- определить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. и сравнить ее с данными 1987-1988 гг., т.е. 10 лет спустя;

- оценить антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. и сравнить ее с данными 1987-1988 гг.;

- оценить возможные механизмы формирования резистентности и предложить меры контроля за распространением резистентности.

Клинической базой данного исследования являлись Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Отделение пульмонологии, рук. - проф. В.Е. Ноников) и лаборатория клинической микробиологии (рук. - врач-бактериолог Л.А. Ритчик).

Материал и методы

Для определения этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей внебольничных пневмоний были проанализированы результаты 284 микробиологических исследований мокроты пациентов, поступивших в пульмонологическое отделение ЦКБ с диагнозом "пневмония" за период с 1997 г. по 1999 г. Учитывались только первичные пробы мокроты (до назначения антибактериальных препаратов).

Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью количественного метода посева мокроты на чашки Петри с шоколадным и 5% кровяным агаром. Антибиотикочувствительность возбудителей определялась диско-диффузионным методом [9].

Полученные данные были сопоставлены с результатами исследования этиологии 343 внебольничных пневмоний у пациентов, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ЦКБ в 1987-1988 гг. [10]. Также сравнивалась антибиотикочувствительность в 1997-1999 гг. с данными за 1987-1988 гг. (630 штаммов Streptococcus pneumoniae, 97 штаммов Streptococcus spp., 128 штаммов Haemophilus spp.). При этом чувствительность к тетрациклинам в 1987-1988 гг. сравнивалась с чувствительностью к доксициклину в 1997-1999 гг., а чувствительность к цефалоспоринам II поколения - с чувствительностью к цефотаксиму.

Нулевая гипотеза об отсутствии различий между качественными показателями проверялась с использованием критерия Z с поправкой Йейтса на непрерывность или с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера [11]. Достоверными считались границы, установленные при вероятности безошибочного прогноза р<0,05. Качественные признаки представлены с указанием стандартной ошибки доли ( m).

Результаты исследований

Анализ 284 бактериологических посевов мокроты при внебольничных пневмониях, наблюдавшихся в 1997-1999 гг., показал, что среди возбудителей по-прежнему первое место занимают Streptococcus pneumoniae (n=132, 46,5 3,0%), Streptococcus viridans (n=117, 41,2 3%) и бактерии рода Haemophilus (n=39, 13,7 2%). Остальные микроорганизмы встречаются менее чем в 4% случаев (тaбл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг.
Возбудитель Абс. число %
S.pneumoniae 132 46,5
S.viridans 117 41,2
Haemophilus spp. 39 13,7
Staphylococcus epidermidis 11 3,9
Streptococcus non-haemolyticus 11 3,9
Acinetobacter spp. 10 3,5
Klebsiella spp. 10 3,5
Escherichia coli 10 3,5
Enterobacter spp. 7 2,5
Staphylococcus aureus 6 2,1
Serratia (liquefaciens, marcescens) 5 1,8
Неферментирующие бактерии 5 1,8
Pseudomonas sрр. 4 1,4
Streptococcus haemolyticus 4 1,4
Streptococcus группы D 3 1,1
Bacillus cereus 1 0,4
Citrobacter freundii 1 0,4
Neisseria mucosa 1 0,4
Гр (+) палочка 1 0,4
Proteus sp. 1 0,4

Обращает на себя внимание высокая частота выделения энтеробактерий (n=34, 12 2%) и неферментирующих бактерий (n=19, 6,7 1,5%).

Пневмококки и стрептококки являются преобладающими микроорганизмами, вызывающими внебольничные пневмонии в качестве моноинфекции (табл. 2).

Таблица 2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг.
Структура внебольничных пневмоний
Монокультура 1997-1999 гг. Абс. число %
S.pneumoniae 76 26,8 2,6
S.viridans 67 23,6 2,5
S.epidermidis 3 1,1 0,6
Acinetobacter spp. 2 0,7 0,5
S.aureus 1 0,4 0,4
Neisseria mucosa 1 0,4 0,4
Streptococcus mitis 1 0,4 0,4
Proteus sp. 1 0,4 0,4
Candida albicans 1 0,4 0,4
Всего 153 53,9 3,0
Основные ассоциации 1997-1999 гг.
S.pneumoniae + Haemophilus spp. 29 10,2 1,8
S.pneumoniae + Enterobacteriaceae 15 5,3 1,3
S.pneumoniae + C.albicans и др. 14 4,9 1,3
Streptococcus spp. + C.albicans и др. 14 4,9 1,3
Streptococcus spp. + Haemophilus spp. 13 4,6 1,2
S.pneumoniae + Streptococcus spp. 12 4,2 1,2
Streptococcus spp. + неферментирующие бактерии 8 2,8 1,0
Enterobacteriaceae + неферментирующие бактерии 8 2,8 1,0
Enterobacteriaceae + C.albicans и др. 6 2,1 0,9
Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae 6 2,1 0,9
Неферментирующие бактерии + С.albicans и др. 6 2,1 0,9
Haemophilus spp. + Enterobacteriaceae 3 1,1 0,6
Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus 3 1,1 0,6
S.pneumoniae + неферментирующие бактерии 2 0,7 0,5
Haemophilus spp. + неферментирующие бактерии 1 0,4 0,4
Всего 113 39,8 2,9

Ассоциации возбудителей наблюдались у 39,8 2,9% пациентов, что достоверно ниже показателей 1987-1988 гг. (54,5 2,7%; z=3,6, p<0,001) (табл. 3). При этом среди микст-инфекций чаще встречались микроорганизмы с повышенной вирулентностью (энтеробактерии, неферментирующие бактерии, грибы) по сравнению с 1987-1988 гг. Большинство ассоциаций стали неожиданными и более разнообразными.

Таблица 3. Основные ассоциации возбудителей внебольничных пневмоний в 1987-1988 гг.
Основные ассоциации 1987-1988 гг. Абс. число %
S.pneumoniae + Н.influenzae 47 13,7 1,9
Вирусы + бактерии 40 11,7 1,7
Mycoplasma + бактерии 32 9,3 1,6
S.pneumoniae + Streptococcus spp. 28 8,2 1,5
S.pneumoniae + Streptococcus spp. + H.influenzae 19 5,5 1,2
Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae 8 2,3 0,8
S.pneumoniae + Legionella spp. 7 2,0 0,8
S.pneumoniae + Enterobacteriaceae 6 1,7 0,7
Всего 187 54,5 2,7

Грибы рода Candida в сочетании с ведущими возбудителями встречались в 38 2,9% случаев (n=108), при этом в клинически значимых концентрациях (не менее 104 КОЕ/мл) в 12,3 1,95% (n=35). Это позволяет заключить, что распространенное мнение о высокой частоте грибковых инфекций при внебольничных пневмониях несколько преувеличено.

Антибиотикочувствительность основных возбудителей внебольничных пневмоний. Изучалась чувствительность микроорганизмов к препаратам, применяемым для лечения пневмоний.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования