Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения больных с полушарным ишемическим инсультом препаратом церебролизин (Ц) (в двух разных режимах введения) по сравнению с плацебо. При однократном эндолюмбальном введении 5 мл Ц в первые 12 ч после развития инсульта и последующем лечении в/в капельны-ми введениями по 10 мл через 12 ч отмечено достоверное повышение эффективности терапии, улучшение функционального восстановления больных, по сравнению с результатами лечения только в/в введениями Ц в той же дозе и плацебо.

Церебролизин - ноотропный препарат, оказывающий отчетливое нейропротективное действие. Он нормализует интранейрональный метаболизм, является нейромодулятором, вызывает нейротрофический эффект в условиях ишемии (гипоксии), а также снижает повреждающее действие избытка свободных кислот и купирует выброс нейротоксичных субстратов - глутамата и аспартата [1, 10, 14, 15, 20, 25-27]. За последние 20 лет в ряде исследований, в том числе рандомизированных и плацебо-контролируемых, доказана эффективность внутривенного введения церебролизина при ишемическом инсульте (ИИ) в плане быстрого и значительного регресса неврологического дефицита [5, 7, 9, 12, 15-17, 23, 24]. Выявлено его отчетливое нормализующее влияние на параметры ЭЭГ и вызванных соматосенсорных потенциалов [12, 13]. Получены данные о более отчетливом влиянии церебролизина на нейрональные структуры, ответственные за высшие мозговые функции, и менее значительном воздействии при нарушениях функций пирамидных путей [10]. При лечении ИИ он эффективнее актовегина [3, 4, 6]. С целью достижения максимальной терапевтической активности церебролизина использовалось его сочетание с внутривенным введением препаратов, нормализующих реологические свойства крови, - реополиглюкина и реомакродекса [10, 22, 23, 25]. Кроме того, появились сообщения о введении церебролизина не традиционным способом - внутривенно, а иными - внутриглазнично и эндолюмбально. При частичной атрофии зрительного нерва значительное улучшение остроты зрения достигнуто при введении церебролизина в задний отдел орбиты [11].

Преимущество эндолюмбального введения церебролизина перед внутривенным определяется двумя моментами. Во-первых, эндолюмбальное введение позволяет достичь большей концентрации церебролизина в спинномозговой жидкости, чем внутривенное. Во-вторых, препарат значительно быстрее достигает пораженных нейрональных структур. В итоге активизируется метаболизм в ишемизированной зоне мозга, так как церебролизин проникает в нейроны через периневральное пространство [21]. Отсутствие повреждающего влияния препарата на мозг при введении в субарахноидальное пространство доказано экспериментальными исследованиями с введением церебролизина интравентрикулярно [18, 19]. Эффект эндолюмбального введения 1 мл церебролизина и 5 мл 20% раствора ноотропила ежедневно в течение 3-5 дней после развития ИИ оказался достоверно выше, чем при назначении больным только базисной терапии; осложнений и побочных явлений, связанных с эндолюмбальным введением церебролизина и ноотропила, не отмечено [2].

Целью данного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования была сравнительная оценка эффективности при полушарном ИИ двух режимов назначения церебролизина - эндолюмбально + внутривенно и только внутривенно по сравнению с плацебо.

В процессе исследования определяли: 1) динамику неврологического дефицита на 6-й день с момента заболевания - по завершении назначения церебролизина (ближайшие результаты) и на 21-й день, т.е. к концу острого периода инсульта; 2) итоговый коэффициент функционального улучшения (ИКФУ) к концу острого периода инсульта; 3) динамику уровня сознания в самые ближайшие сроки от начала лечения (через 1, 3, 6 и 24 ч); 4) динамику основных показателей состояния церебральной гемодинамики к 6-му дню с момента заболевания.

Обследовали 3 группы больных полушарным ИИ, верифицированным данными компьютерной томографии и результатами исследования спинномозговой жидкости. Возраст их составлял от 41 года до 65 лет. Во всех случаях лечение было начато в первые 12 ч с момента развития заболевания.

Критериями включения в исследование были возраст больных не старше 65 лет, угнетение сознания к моменту начала лечения более 8 баллов по шкале Глазго (кома I стадии), отсутствие в прошлом инсульта и/или инфаркта миокарда, а также проявлений сердечно-сосудистой недостаточности II-III степени, выраженной почечной и печеночной недостаточности. Больных включали в группы по мере поступления в стационар.

1-я группа состояла из 27 больных, у которых вначале церебролизин применяли после выведения 3-5 мл спинномозговой жидкости однократно эндолюмбально в дозе 5 мл, а через 12 ч назначали капельно внутривенно по 10 мл в 120 мл изотонического раствора NaCl с интервалом 12 ч в течение 5 сут. Больным ИИ средней тяжести без угнетения сознания к началу лечения церебролизин эндолюмбально не вводили.

Во 2-й группе (26 больных) церебролизин вводили с момента поступления в стационар внутривенно капельно по 10 мл в 120 мл изотонического раствора NaCl с интервалом 12 ч в течение 5 сут. Суточная доза церебролизина, вводимого внутривенно в 1-й и 2-й группах, соответствовала режиму, используемому в широкой практике [3-9]. Доза препарата при эндолюмбальном введении в 1-й группе - 5 мл определена эмпирически (3,3-4,1% общего объема спинно-мозговой жидкости).

3-я группа (контрольная) включала 24 больных. В качестве плацебо с момента поступления назначали изотонический раствор NaCl по 120 мл внутривенно капельно с интервалом 12 ч в течение 5 сут. Церебролизин и плацебо всем больным назначали на фоне стандартной базисной терапии и дифференцированной терапии, используемой при ИИ. В процессе лечения систематически контролировали основные параметры гомеостаза.

О результатах лечения судили по следующим данным:

- показателям Скандинавской шкалы неврологического дефицита, характеризующей в баллах совокупность 12 клинических параметров: состояния сознания, речевого контакта, движений глазных яблок, мимики, мышечной силы и движений в руке и кисти, мышечной силы в ноге и сгибания стопы, мышечного тонуса в руке и ноге, ориентации, ходьбы. Сумму баллов определяли перед началом лечения, на 6-й день и к концу острого периода. При тяжело протекающих формах ИИ (кома I стадии, сопор) число баллов к началу лечения равно 50 и меньше, при относительно легких формах ИИ (оглушение или ясное сознание) превышает 51 балл. Отсутствие неврологического дефицита к концу острого периода соответствует 130 баллам;

- величине ИКФУ в процентах, которую определяли по специальной формуле, учитывающей соотношение числа баллов по Скандинавской шкале к началу лечения и к концу острого периода;

- показателям шкалы Глазго, характеризующей уровень сознания до начала лечения, через 1, 3, 6 и 24 ч;

- основным параметрам церебральной гемодинамики; средней линейной скорости кровотока по внутренним сонным и средним мозговым артериям и индексу циркуляторного сопротивления этих артерий. Исследования проводили перед началом лечения и на 6-е сутки.

Степень достоверности различий параметров в трех исследованных группах больных определяли с помощью критерия Стьюдента. Достоверными признавали различия при t=2 и более (р<0,05). Математической базой для обработки результатов служил пакет программ MBDP.

К началу лечения различий в клинических характеристиках больных между группами не было. Частота случаев летального исхода при обоих режимах назначения церебролизина достоверно не отличалась от показателя в контрольной группе (плацебо) - соответственно 11,1, 13,3 и 20,0%.

На 6-е и 21-е сутки заболевания отмечено преимущество эндолюмбального назначения церебролизина с последующим внутривенным (1-я группа) перед только внутривенным назначением (2-я группа): t=2,12. Эффект лечения в 1-й и 2-й группах был достоверно выше, чем в контрольной (табл. 1).

Таблица 1. Показатели Скандинавской шкалы на 6-е и 21-е сутки после развития инсульта в разных группах больных
Группа Дни лечения
6-е сутки 21-е сутки
1-я (п=27) 96,7 4,4 112,6 5,1
2-я (п=26) 88,7 3,9 99,7 4,2
3-я (п=24) 76,1 4,1 85,1 4,1
Примечание. Различия между всеми группами (1-3-я, 2-3-я, 1-2-я) на 6-е и 21-е сутки достоверны (t=2,08-2,43; р<0,05).

При тяжелом течении ИИ (кома I cтадии или сопор к началу лечения) достоверных различий в состоянии больных 1, 2-й и 3-й групп не было. К концу острого периода зарегистрирована достоверно более высокая эффективность лечения больных 1-й группы по отношению ко 2-й: t=2,5. Оба режима назначения церебролизина были достоверно эффективнее плацебо (табл. 2).

При ИИ средней тяжести (оглушение к моменту начала лечения) достоверных различий между 1-й и 2-й группами не было: t=1,8. Схема применения церебролизина в 1-й группе была достоверно эффективнее плацебо (t=2,2), в то время как результативность лечения во 2-й группе не превышала эффекта базисной терапии и использования плацебо: t=1,7.

Таблица 2. Показатели Скандинавской шкалы в зависимости от исходной тяжести инсульта
Группа Тяжелый инсульт (n=56) Инсульт средней тяжести (n=21)
1-е сутки 21-е сутки 1-е сутки 21-е сутки
1-я (n=27) 44,7 3,9 94,9 4,8 82,2 6,1 118,7 4,2
2-я (n=26) 42,3 5,4 79,1 4,1 79,3 5,6 102,6 3,9
3-я (n=24) 46,3 4,9 60,1 5,9 81,4 5,3 97,4 5,4
Примечание. Различий между группами при тяжелом инсульте на 1-е сутки не было (t=0,7-0,8; p<0,05), на 21-е сутки различия имелись между всеми группами (t=2,5-2,8; p<0,05); при средней тяжести инсульта различия были достоверными только между 1-3-й группами на 21-е сутки (t=2,2; p<0,05), в остальных случаях их не было (t=0,5-1,8; p<0,05).

По величине ИКФУ к концу острого периода ИИ можно с достаточной степенью вероятности прогнозировать последующий уровень реабилитации. Кроме того, это наиболее информативный показатель результативности применявшегося режима лечения. Приведенные в табл. 3 данные свидетельствуют о следующем: 1) эндолюмбальное и последующее внутривенное введение церебролизина (1-я группа) в 1,58 раза эффективнее только внутривенного его назначения (2-я группа) и в 3,5 раза эффективнее назначения плацебо: ИКФУ равен соответственно 62,3; 39,4 и 18,0%;

2) при тяжело протекающем ИИ эндолюмбальное и последующее внутривенное введение церебролизина эффективнее только внутривенного в 1,3 раза и по сравнению с плацебо в 3,8 раза: ИКФУ составляет 113,6, 88,1 и 30,3% соответственно;

3) при ИИ средней тяжести эффективность разных режимов назначения церебролизина существенно не различается: в случае его эндолюмбального и последующего внутривенного введения ИКФУ составляет 43,9%, только внутривенного - 51,8%. Этот факт с наибольшим основанием объясняется тем, что при относительно легком течении ИИ дополнительное эндолюмбальное введение церебролизина не вносит существенного вклада в суммарный эффект в плане купирования нарушения метаболизма в нейронах ишемизированной зоны. Очевидно, при относительно нерезко выраженной ишемизации пораженной зоны мозга рано начатое внутривенное введение церебролизина достаточно для достижения терапевтического эффекта.

Таблица 3. Значения ИКФУ (в %) в разных группах больных в зависимости от тяжести инсульта
Группа больных Форма ИИ
тяжелая (n=56) средней тяжести (n=21)
1-я (n=27) 113,6 43,9
2-я (n=26) 88,1 51,8
3-я (n=24) 30,3 19,8

Результаты мониторинга уровня сознания по шкале Глазго свидетельствовали о том, что при эндолюмбальном и последующем внутривенном вве дении церебролизина в отличие от только внутривенного, а также назначения плацебо у больных, находящихся в коме I стадии, имеет место отчетливый феномен <пробуждения>, характеризующийся быстрым уменьшением угнетения сознания вскоре после эндолюмбальной инъекции церебролизина (табл. 4).

Таблица 4. Динамика уровня сознания у больных, находившихся в коме I стадии, на протяжении ближайших суток от начала лечения, % от исходного уровня сознания по шкале Глазго
Группа больных Число больных Срок от начала лечения
1 ч 3 ч 6 ч 24 ч
1-я 6 +33,3 +50,0 +66,6 +66,6
2-я 8 +12,5 +12,5 +25,0 +25,0
3-я 7 -14,2 -14,2 -14,2 -14,2

Приведенные в табл. 4 данные отражают быстро прогрессирующее на протяжении 24 ч уменьшение выраженности угнетения сознания при эндолюмбальном и последующем внутривенном введении церебролизина - на 66,6% по сравнению с исходным показателем. Во 2-й группе больных прирост баллов составил только 25%. При этом в 3-й группе (плацебо) регистрировалось углубление нарушений сознания на 14,2% за 24 ч от начала лечения.

Следует подчеркнуть, что эндолюмбальное введение церебролизина ни в одном случае не сопровождалось постпункционным синдромом, а также иными осложнениями и побочными эффектами. То же можно сказать и о внутривенном введении препарата.

При транскраниальной допплерографии было установлено два факта. Первый: средняя линейная скорость кровотока по внутренним сонным и средним мозговым артериям как у больных, которым назначался церебролизин в двух режимах, так и при применении плацебо к 6-му дню заболевания возросла недостоверно по сравнению с исходными показателями (к началу лечения). Второй: индекс циркуляторного сопротивления тех же артерий во всех трех группах больных к 6-му дню заболевания оказался практически стабильным. Из этого можно заключить, что регресс неврологического дефицита у больных, включенных в две первые группы, обусловлен в определяющей степени корригирующим влиянием церебролизина на нарушения метаболизма в нейрональных структурах ишемизированной зоны мозга. Незначительное увеличение основных параметров церебральной гемодинамики следует расценивать как второстепенный фактор.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществе эндолюмбального и последующего внутривенного введения церебролизина перед только внутривенным его назначением. Такое преимущество в наибольшей степени проявляется при тяжело протекающих формах полушарного ИИ. Эндолюмбальное введение церебролизина не вызывает постпункционного синдрома, а также иных осложнений и побочных эффектов.


Журнал неврологии и психиатрии N 11-2000, стр.31-34

Литература

1. Белостоцкая Л.И., Оболенцева Г.В., Чайка Л.А. Влияние церебролизина на функциональное состояние мозга. Российск. нац. конгресс <Человек и лекарство>, 4-й: Тезисы докладов. М 1997; 149.

2. Богданов А.Н. Эндолюмбальное субарахноидальное введение антигипоксантов в острейшем периоде ишемического инсульта. Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. Пермь 1988; 17.

3. Виленский Б.С. Лечение ишемического инсульта церебролизином и актовегином. Ст-Петербург 1998.

4. Виленский Б.С., Широков Е.А., Вознюк И.А. и др. Эффективность церебролизина и актовегина при полушарном ишемическом инсульте. Сосудистая патология нервной системы: Тезисы докладов. Ст-Петербург 1998; 193-195.

5. Виленский Б.С., Широков Е.А., Семенова Г.М. Ближайшие функ-циональные исходы при лечении церебролизином больных ишемическим инсультом. Российск. нац. конгресс <Человек и лекарство>, 5-й: Тезисы докладов. М 1998; 40.

6. Виленский Б.С., Одинак М.М., Широков Е.А. и др. Нейротрофическая терапия при ишемическом инсульте. Неврология Урала и Сибири 1999; 1: 30-32.

7. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга: Актовая речь. М 1992.

8. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Клинико-нейрофизиологическое исследование влияния церебролизина на функциональ-ное состояние головного мозга в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта. Журн неврол и психиатр 1994; 94: 1: 9-13.

9. Достойнова Т.В., Семенова Г.М., Виленский Б.С. и др. Эффективность церебролизина при ишемическом инсульте. Актуальные вопросы клинической ангионеврологии. Ст-Петербург 1997; 21- 22. 10. Коппи С., Баролин Г. Применение церебролизина в терапии ишемического инсульта. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 10: 30-33.

11. Сидоренко Е.И., Гусева М.Р., Дубовская А.А. Церебролизин в лечении частичной атрофии зрительного нерва у детей. Журн неврол и психиатр 1995; 95: 3: 51-54.

12. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг метаболической терапии в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1993.

13. Соловьев О.И. Нейротропное действие церебролизина по данным компьютеризированной топографии и визуального анализа ЭЭГ. Междунар. симпозиум по церебролизину, 3-й: Тезисы докладов. М 1991; 61-69.

14. Albrecht E. et al. The Effect of Cerebrolysin on Survival and Sprouting of Neurons from Cerebral Hemispheres and Brainstem of Chick Embrios in vitro. Abstr. of 3rd Intern. Conference on Alzheimers Diseases and related Disorders. Unterach. Austria. EBEWE Pharmaceuticals 1992; 2-6.

15. Cerebrolysin. Unterach. Austria. EBEWE Pharmaceuticals 1992.

16. Cerebrolysin for the treatment of dementia, stroke and brain injuries. Unterach. Austria. EBEWE Pharmaceuticals 1995; 24-31.

17. Diener H. Therapie und Verlauf neurologische Erkzankungen. Stuttgart - Berlin 1993; 237-244.

18. Gschanes A. et al. 1995 - cite by Intrathecal Administration of Cer-ebrolysin. EBEWE 1998.

19. Gschanes A. et al. 1996 - cite by Interathecal Administration of Cerebrolysin. EBEWE 1998.

20. Hutter-Paier B., Grygar E., Windisch W. Death of cultured telen-cephalon neurons induced by glutamate is reduced by the peptide derivate Cerebrolysin. J Neural Transm 1996; 47: 267-273.

21. Intrathecal Administration of Cerebrolysin. Austria EBEWE 1998; 1.

22. Klein K. Erfarungen mit einer rheologisch und metabolisch aktiv-en Wirkstoffkombination bei akuten zerebralen Ischimien. Therapie Woche 1985; 19: 1-12.

23. Koppi S. et al. Cerebrolysin in Stroke. Controled Clinical Trial - 1. Wien Med Wschr 1996; 145: 555-567.

24. Koppi S. et al. Cerebrolysin in Stroke. Control Clinical Trial - 2. Wien Med Wschr 1996; 146: 1-8.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования