Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПсихопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий): (1)

Научные статьиЦефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей: (1)

Изучены 140 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК), страдающих психическими расстройствами. В соответствии с результатами клинического анализа особенностей манифестации, симптоматики и структуры коморбидности СРТК с психической патологией выделено два типа СРТК - с явлениями вегетативного и с явлениями конверсионного невроза (89,3 и 10,7% соответственно). СРТК с явлениями вегетативного невроза характеризуется: 1) спонтанной или соматогенной манифестацией; 2) мономорфностью и стойкостью абдоминалгий и нарушений стула; 3) ограничением функциональных расстройств органами желудочно-кишечного тракта; 4) синдромальной и временной (параллелизм формирования и динамики) коморбидностью с эндогенными заболеваниями - 66% (циклотимия, вялотекущая шизофрения), ипохондрическим развитием - 16% и тревожно-фобическими расстройствами - 18%; 5) сопряженностью с субклинической соматической патологией желудочно-кишечного тракта. СРТК с явлениями конверсионного невроза характеризуется: 1) психогенно обусловленной манифестацией; 2) полиморфностью и изменчивостью абдоминалгий и нарушений стула; 3) полиморфизмом функциональных расстройств различных органных систем; 4) синдромальной и временной (параллелизм форми-рования и динамики) коморбидностью с субсиндромальными психическими расстройствами: преходящими истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия) - 60%, кратковременными (не более 2-3 мес) ситуационно обусловленными истероаффективными реакциями - 40%; 5) отсутствием или минимальной выраженностью сопутствующей субклинической соматической патологии желудочно-кишечного тракта.

К числу наиболее распространенных психосоматических нарушений, но одновременно мало известных психиатрам относится такая форма функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, как синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) [2]. Распространенность его в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% на момент эпидемиологического исследования [14]. СРТК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта [26], у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам [17], а также у 13-52% больных, госпитализирующихся в гастроэнтерологические отделения общесоматических больниц [28].

Результатами многочисленных исследований установлена сопряженность функциональных расстройств толстой кишки с психической патологией [9, 11, 12, 19]. Распространенность психических расстройств у больных с СРТК сравнительно высока и, по разным данным, колеблется от 54 до 100% (соответствующие данные приведены в табл. 1). Как видно из этой таблицы, психические расстройства у больных СРТК достаточно полиморфны. Если в одних исследованиях выявляется преобладание психических расстройств невротического (тревожно-фобического) регистра [21], то в других речь идет о большей частоте аффективной (депрессия) [15, 20, 30] или истерической [31] патологии. Многие авторы указывают, что в этих случаях остаются неуточненными нозологическая принадлежность психических расстройств, структура психосоматических соотношений и особенности СРТК у больных с психической патологией [8, 10, 13, 22, 23, 29]. Это делает необходимой интегративную (психопатологическую и гастроэнтерологическую) оценку состояния пациентов с СРТК.

Таблица 1. Частота психических расстройств у больных с СРТК по данным литературы
Авторы Число больных,n Выборка Психические расстройства,% от общего числа обследованных
тревога депрессия истерия другие всего
J. Liss и соавт., 1973 [21] 25 Стационарная 24 8 28 32 92
S. Young и соавт., 1976 [31] 29 > 4 17 17 35 72
G. Fava и L. Pavan, 1976 [15] 20 > 5 45 15 5 70
P. Latimer и соавт., 1981 [20] 16 > 19 31 13 32 100
P. Wender и M. Kalm, 1983 [30] 22 > 14 50 0 32 73
Ford и соавт., 1987 [16] 48 Поликлиническая 0 0 0 0 54

Цель настоящего исследования состояла в клиническом анализе коморбидных СРТК психических расстройств и структуры коморбидных соотношений.

Материал и методы

Исследование было выполнено на базе гастроэнтерологических отделений клиники пропедевтики им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Пациентов отбирали из числа больных, последовательно поступавших в гастроэнтерологическое отделение. Критериями отбора были: 1) констатация СРТК; 2) диагноз психического расстройства. Скрининг включал два этапа экспертной оценки: первый - квалификация СРТК в результате клинических разборов с участием квалифицированных врачей-гастроэнтерологов (под руководством проф. С.И. Рапопорта); второй - экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием сотрудников Межклинического психосоматического отделения (под руководством действительного члена РАМН проф. А.Б. Смулевича).

Диагноз СРТК ставился на основании Римских диагностических критериев [25]. Они предусматривают наличие следующих симптомов, непрерывных или рецидивирующих более 3 мес: болей или ощущения дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) с изменениями консистенции стула; дополнительно двух или более из следующих симптомов более 1/4 числа дней: а) изменения частоты стула (более 3 позывов в день или менее 3 в неделю), б) изменения консистенции стула (твердый или жидкий), в) изменения пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки), г) выделения слизи, д) чувства распирания или расширения кишечника.

Верификация диагноза СРТК предусматривала исключение органической патологии желудочно-кишечного тракта. В исследование не включались пациенты со злокачественными новообразованиями и их метастазами, с острыми или хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта алкогольной или вирусной этиологии (вирусные гепатиты, колиты инфекционного происхождения), с неспецифическим поражением толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), паразитарными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глистные инвазии).

Допускалось наличие минимальных (субклинических) признаков соматической патологии, которые, по экспертному заключению гастроэнтерологов и при необходимости других специалистов, не определяли клинической картины СРТК (или определяли ее лишь в минимальной степени). Для объективизации диагностики использовались данные лабораторных и инструментальных исследований: колоноскопии с биопсией стенки толстой кишки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, анализа кала на дисбактериоз, общего и биохимического анализов крови, клинического анализа мочи.

В ряду психических заболеваний исключалась манифестная шизофрения (с галлюцинаторно-бредовой и кататонической симптоматикой), шизоаффективный и маниакально-депрессивный психоз, алкоголизм, наркомания, токсикомания, органические поражения ЦНС.

Изученную выборку составили 140 пациентов в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст 39,9 8 лет). В числе их были 100 (71%) женщин и 40 (29%) мужчин. Это соответствует процентному соотношению женщин и мужчин 2:1 при данном виде патологии, представленному в литературе [18, 24].

Результаты

Профессиональный статус исследуемых пациентов характеризовался высоким уровнем адаптации. Собственно СРТК относительно редко приводил к тяжелой социальной дезадаптации со стойкой утратой трудоспособности - лишь у 8 (6%) из 140 пациентов изученной выборки. Средняя продолжительность персистирования симптомов СРТК составила 2,3 0,5 года (у 57% больных - более 3 лет) при среднем возрасте манифестации функциональных расстройств толстой кишки 20 3,5 года.

Результаты инструментального гастроэнтерологического обследования свидетельствовали об относительно высокой частоте субклинической патологии желудочно-кишечного тракта в изученной выборке (табл. 2). Кроме того, у 3 (2,1%) пациентов была обнаружена гиперфункция щитовидной железы. Соматическая патология отсутствовала у 14 (10%) пациентов.

Таблица 2. Сопутствующая субклиническая патология желудочно-кишечного тракта, выявленная в изученной выборке больных
Соматическая патология Kоличество больных
абс. %
Хронический холецистит 10 7,1
Дискинезия желчевыводящих путей 70 50,0
Реактивный панкреатит 14 10,0
Нарушение баланса кишечной микрофлоры 126 90,0
Лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки толстой кишки 125 89,3
Постинфекционный колит 4 2,9

Распределение пациентов по диагнозам психических расстройств дано в табл. 3. Оно свидетельствует о полиморфизме сопряженных с СРТК психопатологических симптомокомплексов, что полностью согласуется с результатами предыдущих исследований [10, 23, 27].

Таблица 3. Психические расстройства у 140 больных с СРТК
Диагноз Kоличество пациентов
абс. %
Невротические (истероневротические) тревожные или депрессивные реакции, не достигающие степени завершенных тревожно-фобических или аффективных расстройств 15 10,7
Паническое расстройство 14 10,0
В том числе:
без агорафобии 10 7,1
с агорафобией 4 2,9
Генерализованное тревожное расстройство 9 6,4
Циклотимия (депрессивная фаза) 66 47,1
Ипохондрическое развитие 36 25,7
В том числе:
в рамках личностного расстройства 20 14,3
в рамках вялотекущей шизофрении 16 11,4

Клиническая интерпретация полученных данных требует подхода, учитывающего не только дифференциацию психопатологической симптоматики, но и особенности коморбидных нарушений функционального статуса толстой кишки. В современных публикациях такой подход наиболее полно реализуется в рамках концепции органных неврозов, предполагающей типологическую дихотомию с выделением конверсионного и вегетативного невроза [7]. Ниже представлены их критерии.

Диагностические критерии конверсионного и вегетативного органного невроза (ОН)
Диагностический признак Вегетативный невроз Kонверсионный невроз
Манифестация Спонтанная/соматогенно обусловленная Психогенно обусловленная
Сопоставимость с симптомами соматической патологии по структуре и локализации Симптомы ОН дублируют симптомы соматической патологии Симптомы ОН значительно отличаются от соматической патологии
Полиморфизм органных систем Симптомы ОН реализуются в рамках одного органа (системы) Симптомы ОН реализуются в рамках 2 и более органных систем
Смена органных систем в динамике Симптомы ОН стойко сохраняются в рамках одного органа (системы) Симптомы ОН мигрируют в рамках 2 и более органных систем
Стойкость симптоматики ОН Симптомы ОН транзиторные,длительность 4 мес и меньше Симптомы ОН стойко персистируют более 4 мес
Предполагаемый механизм формирования Биологический: составляющая соматической и/или психической патологии с выбором органа по принципу <соматической уязвимости> Психологический (защитный): реализуется в рамках истерии соматизацией аффекта с <символическим> выбором органа

Применение приведенных критериев позволяет установить распространенность указанных видов невроза в изученной выборке. Оказалось, что случаи СРТК с явлениями вегетативного невроза значительно преобладают - 89,3%. Явления конверсионного невроза имелись только у 10,7% больных. Рассмотрим каждую из этих групп.

СРТК с явлениями вегетативного невроза

В эту группу вошло 125 наблюдений. Психопатологическая симптоматика была представлена синдромально завершенными формами психических расстройств со смещением пропорции психической патологии в сторону заболеваний эндогенного спектра (66%). Преобладали пациенты с эндогенными депрессиями в рамках циклотимии, доля которых составляла 53%. В остальных 13% случаев была установлена вялотекущая (ипохондрическая) шизофрения. Тревожно-фобические и личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявлялись у 34% больных с СРТК и явлениями вегетативного невроза и обнаруживали следующее распределение: паническое расстройство - 11%, генерализованное тревожное расстройство - 7%, ипохондрическое развитие - 16%.

Субклинические соматические нарушения и морфологические аномалии желудочно-кишечного тракта были выявлены во всех случаях (табл. 4). У 100% больных обнаруживались признаки лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки и дисбиоза (дисбактериоза). Отмечался также высокий удельный вес (56%) случаев дискинезии желчевыводящих путей. В то же время сопутствующая патология других органных систем имелась лишь в единичных наблюдениях (до 2,5%).

Таблица 4. Соотношение количества больных с субклинической соматической патологией при СРТК с явлениями вегетативного и конверсионного невроза, %
Система Вегетативный невроз (n=125) Kонверсионный невроз (n=15)
Пищеварительная 100 4
Бронхолегочная 2 1,5
Сердечно-сосудистая 2,5 3

Структура психосоматических соотношений определялась как особенностями психопатологической симптоматики в рамках указанных психических расстройств, так и основными проявлениями СРТК - нарушениями моторики, абдоминалгиями (табл. 5).

В регистре аффективных расстройств (53% случаев психической патологии, коморбидной вегетативному неврозу) формировались затяжные (более 2 лет) эндогенные депрессии, преимущественно (87%) легкой и умеренной степени тяжести. Явления гипотимии были представлены апатическими и апатоадинамическими расстройствами, в ряде случаев с чувством тоски. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивалась пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки. Следует отметить редуцированность тревожного аффекта, не определявшего структуру синдрома рассматриваемых депрессий. Отдельные признаки тревоги - чувство напряжения в теле, тревожные опасения нераспознанного заболевания органов пищеварения (как правило, канцерофобии), ранняя инсомния с элементами ажитации - выявлялись редко - лишь у 13% больных. Среди других психических особенностей аффективных (депрессивных) расстройств у больных с СРТК было преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, неприятным (горьким) привкусом во рту, значительной (более 5%) потерей массы тела, стойкими явлениями инсомнии и патологическим циркадным ритмом в изменении тяжести депрессивной симптоматики.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования