Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Ранняя инвалидизация больных рассеянным склерозом (в трудоспособном возрасте) часто обусловлена не только неврологическим дефицитом, но и трудностями социальной и психологической адаптации, что в значительной степени усугубляется нарушением высших корковых функций и поведенческими проблемами. В работе представлены результаты динамического нейропсихологического обследования 124 больных рассеянным склерозом, а также их родственников первой степени родства. Уже в ранних стадиях заболевания выявлены нарушения когнитивных функций в виде ухудшения кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижения активного внимания и скорости сенсомоторных реакций, трудности концептуального мышления. Состояние когнитивных функций, активность болезни, актуальное психологическое состояние, например депрессия, а также выраженность атрофии головного мозга и локализация очагов определенным образом взаимосвязаны. Среди особенностей личностного статуса больных и их кровных родственников выявлены особенности, свидетельствующие о возможной психосоматической природе данного заболевания.

Проблема рассеянного склероза (РС) остается актуальной в современной неврологии. Одним из клинических проявлений хронического воспалительного и демиелинизирующего процесса при этом заболевании служит нарушение высших корковых функций, чему в отличие от многих других симптомов РС до недавнего времени уделялось недостаточное внимание при исследовании неврологического статуса и оценке эффективности лечения. В то же время более половины больных уже на начальных стадиях заболевания предъявляют жалобы на стойкие нарушения нейропсихологических функций и практически все в той или иной степени имеют психологические проблемы [12-15, 17]. Выраженность нарушений нейро-психологических функций не всегда прямо коррелирует с нарастанием неврологического дефицита [17- 19], хотя при тяжелом состоянии больных эти изменения, как правило, более выражены [7].

В данном сообщении представлены результаты комплексного обследования 124 больных с достоверным РС (по критериям С. Poser и соавт. [16]) - 69 женщин и 55 мужчин (средний возраст 33,01 0,87 года). Большинство из них (58%) имели высшее и только 6% - незаконченное среднее образование. Возраст начала РС составлял в среднем 25,71 0,82 года. К моменту первичного обследования длительность заболевания варьировала от 1 года до 19 лет (в среднем 11,43 5,43 года). В большинстве случаев отмечалось ремиттирующее течение заболевания, в 16 (13%) - первично-прогрессирующее. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале функциональных систем (Functional system scales - FS ) и шкале инвалидности (EDSS) по Куртцке [2].

Использовали общепринятые определения обострения, ремиттирующего, вторично- и первично-прогрессирующего течения РС [2].

В контрольную группу вошли 50 больных с другими неврологическими заболеваниями, сопровождающимися временной или постоянной нетрудоспособностью. Дополнительную группу сравнения при исследовании личностных особенностей составили 50 родственников больных первой степени родства.

Для выполнения поставленной задачи использовали ряд нейропсихологических тестов. В ряде зарубежных исследований наиболее выраженные изменения при РС отмечены в сфере немедленной и отсроченной памяти, поддержании активного внимания, скорости сенсомоторных реакций, области абстрактного и концептуального мышления, зрительного восприятия [10, 12, 13, 17-19]. Мы использовали комплекс нейропсихологических тестов, также ориентированный преимущественно на исследование этих функций (табл. 1). Результаты исследований заносили в специально созданную базу данных и обрабатывали с помощью компьютерных программ SPSS и STATIS-TICA. Оценивали достоверность различий средних показателей между группами по критерию Стьюдента, непараметрические показатели - по критерию $\epsilon$2 c поправкой по Йетсу, проводили корреляционный и регрессионный анализ ассоциаций. Различия считали достоверными при р<0,05.

Таблица 1. Использованные в работе нейропсихологические тесты
Тест Основная задача
Блоковый тест Kорзи (указательный тест, или Corsi block tapping) Оценка активного внимания и немедленной памяти
Исследование семантической памяти по Лурии Оценка отсроченного вспоминания после прерывания интерферирующей деятельностью
Тест 10 слов по Лурии Исследование немедленной памяти, объема активного внимания, метапамяти, уровня притязаний
Таблицы Шульта Оценка скорости сенсомоторных реакций, объема внимания и способности к переключению внимания
Тест возрастающей трудности Равена Изучение внимания, перцепции, логического мышления и исходного уровня невербального интеллекта, способности к систематизированной планомерной методичной интеллектуальной деятельности
Тест классификаций Исследование уровня обобщения - отвлечения, последовательности суждений
Тест зрительной памяти Оценка зрительной памяти
Шкала депрессии Бэка Оценка выраженности депрессии
Методика СМИЛ (модифицированный тест ММРI) Исследование психических нарушений и личностных характеристик
Восьмицветовой тест Люшера
Метод портретных выборов Сонди

Результаты первичного обследования показали, что все без исключения больные с достоверным РС имеют нарушения нейропсихологических функций в той или иной степени выраженности. В основном пациенты демонстрировали средний уровень интеллекта при снижении способности к планомерной логической деятельности и снижение уровня перцепции (табл. 2). Показатели, характеризующие немедленную, а также семантическую память, у больных были достоверно ниже нормы, а также показателей при других неврологических заболеваниях. При этом уровень притязания, т.е. представления больных о собственных способностях, был адекватным. У некоторых больных кривые запоминания имели зигзагообразную форму, что говорит о неустойчивости, истощаемости мнестических процессов, в некоторых случаях отмечались конфабуляции, т.е. воспроизведение созвучных, но не требуемых слов. При исследовании темпа сенсомоторных реакций выявлено достоверное увеличение суммарного времени, затрачиваемого на отыскание чисел, по сравнению с нормой и с группой контроля (см. табл. 2); замедление выполнения теста является итогом крайней неравномерности темпа выполнения отдельных операций. Все фазы работы (врабатываемость в задание, упражняемость, истощаемость) у больных РС были нарушены, причем у большинства дефицит этой функции носил неблагоприятный, гипостенический характер, т.е. изначально низкие показатели не имели тенденции к повышению по мере врабатываемости. Практически у всех больных было нарушено активное внимание, увеличено время переключения внимания, тогда как в контроле это отмечалось только у 14,3% обследованных. По данным теста классификации, у больных РС выявлено отчетливое снижение уровня обобщения, в их суждениях доминировали непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменялось установлением сугубо конкретных связей между предметами. В небольшом проценте случаев наблюдалась разноплановость и лабильность мышления, т.е. сочетание обобщенных и конкретноситуационных вариантов решений. Уровень зрительного восприятия и невербальной памяти у больных также оказался достоверно ниже контрольного (см. табл. 2).

Таблица 2. Результаты нейропсихологического исследования всех больных РС (первичное обследование) и больных с преморбидно высоким интеллектом, минимальным неврологическим дефицитом и небольшой длительностью РС
Показатели Все больные (n=124) Больные с началом РС(n=20) Kонтроль(n=50)
Тест возрастающей трудности по таблицам Равена (невербальный интеллект), баллы 4,49 0,24* 7,20 0,11* 5,79 0,25
Kратковременная память (тест 10 слов по Лурии):  
1-я попытка 5,97 0,13* 6,78 0,34 7,09 0,15
2-я попытка 6,77 0,13* 7,22 0,35* 8,81 0,14
3-я попытка 7,68 0,14* 8,89 0,25* 9,60 0,09
4-я попытка 8,38 0,13* 9,50 0,19 9,72 0,08
10 слов со 2-й попытки, % 3 17 26
процент больных с истощаемостью мнестической функции 12,1 0 2
процент больных с конфабуляциями 10,8 0 0
Семантическая память (отсроченного воспроизведения):  
1-й этап 2,03 0,12* 3,06 0,34 3,04 0,11
2-й этап 3,08 0,10* 3,61 0,27 3,81 0,05
3-й этап 3,37 0,08* 3,72 0,20 3,81 0,07
4 слова на 2-м этапе, % 29 88 81
Скорость сенсомоторных реакций и объем внимания (по таблицам Шульта), с:  
1-й этап 74,14 1,64* 70,00 2,49* 55,31 1,34
2-й этап 70,64 1,47* 65,56 2,88* 52,98 1,54
3-й этап 329,33 13,51* 227,0 6,26* 144,57 6,20
количество ошибок 4,84 0,25* 2,44 0,47* 1,30 0,19
процент больных с удлинением времени для переключения внимания 94,8 92,3 14,3
Тест классификации:  
максимальное количество групп,выделяемых больными при классификации 16,82 0,71* 18,22 1,14 19,08 0,59
минимальное количество групп, выделяемых больными при классификации 3,25 0,34* 3,06 0,73 2,83 0,17
процент больных, склонных к излишней детализации 69,7 10 80,9
процент больных с недостаточным уровнем обобщений 36,1 5 21
Зрительная память:  
количество воспроизведенных образов 14,23 0,33* 16,06 0,91 15,66 0,37
оценка, % 50,43 2,85* 62,72 7,11 66,77 3,87
Примечание. * - достоверные различия с контролем (р<0,05).

Отдельно были проанализированы результаты нейропсихологического обследования 20 больных с преморбидно высоким интеллектом, имевших высшее образование, с минимальным неврологическим дефицитом (средний балл по EDSS - 1,67 0,29) и небольшой длительностью РС (до 5 лет). Цель такого стратификационного анализа - выявить наиболее ранние изменения, характерные для самого патологического процесса, а не связанные со вторичными факторами, такими как ограничение социальной активности, передвижения, доступа к информации и т.д. Оказалось, что первыми изменениями, выявляемыми уже на ранних стадиях развития РС, являются снижение кратковременной памяти и изменение скорости сенсомоторных реакций (см. табл. 2).

Для определения влияния активности заболевания на выраженность нейропсихологических изменений была выделена подгруппа из 10 больных, у которых первое обследование было проведено в стадии обострения заболевания, а затем они были обследованы через 1 и 6 мес для динамической оценки выявленных изменений. При динамическом анализе нейропсихологических показателей у этих больных отмечены как изменения, характерные для обострения заболевания, так и фоновые, являющиеся, вероятнее всего, следствием предшествующих ухудшений состояния, т.е. резидуальными симптомами. Во время обострения чаще всего ухудшались показатели вербальной кратковременной (обострение - 6,30 0,30, через 1 мес - 6,30 0,21, через 3 мес - 7,40 0,27), семантической (соответственно 2,70 0,21; 3,00 0,26 и 3,30 0,21) и невербальной зрительной (12,10 0,55; 14,20 0,65 и 13,30 0,62) памяти, скорость сенсомоторных реакций (77,00 1,70; 71,80 1,89 и 67,50 1,11 с) с последующим относительным восстановлением в ближайший месяц и стабилизацией на доступном уровне в периоде ремиссии.

Корреляционный и регрессионный анализ ассоциаций между демографическими характеристиками, показателями неврологического статуса больных (FS и EDSS), кодированными показателями магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (количество и зона локализации очагов повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях, степень атрофии) и нейропсихологическими характеристиками выявил следующее (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты ранговой корреляции (К) при анализе ассоциаций между индексами, характеризующими степень атрофии головного мозга и наличие очагов повышенной интенсивности по данным МРТ, характеристиками неврологического статуса по степени поражения мозжечка и показателями когнитивных функций
Показатель нейропсихологических функций Данные МРТ FS по координаторным нарушениям
степень атрофии наличие очагов в мозжечке
Kратковременная память (тест 10 слов по Лурии), 1-я попытка Н.д. Н.д. -0,2782 (р=0,03)
Скорость сенсомоторных реакций (по таблицам Шульта):  
1-я попытка Н.д. 0,281(р=0,049) +0,2878(р=0,025)
2-я попытка Н.д. Н.д. +0,3089 (р=0,015)
3-я попытка +0,5513(р=0,002) Н.д. Н.д.
количество ошибок +0,4824(р=0,009) Н.д. Н.д.
Зрительная память:  
количество воспроизведенных образов -0,519(р=0,005) Н.д. -0,4444(р<0,001)
оценка, % -0,4485(р=0,017) Н.д. -0,3241(р=0,012)
Семантическая память, 2-я попытка Н.д. 0,29(р=0,049) Н.д.
Примечание. Н.д. - статистически недостоверно (р>0,05).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования