Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> История медицины | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

(Окончание)

20 декабря: сон 8 часов. Ест хорошо. Больной относится к своему положению и своим рассказам о деньгах и барыне вполне критически; думает, что был болен и ему все только померещилось. Свои рассказы называет вздором и стесняется повторять их. Рассказывает, что заболел 15 декабря. С утра чувствовал себя будто бы хорошо. Придя на занятия, во время утреннего чая, стал <заговариваться>, уверял товарищей, что нашел клад 35 тысяч. Отправился к инспектору фирмы и стал просить о переводе <в корреспонденцию> (больной думает, что мог бы исполнять это дело) и предложил внести свои 35 тысяч в кассу правления товарищества. Инспектор предлагал ему подождать приезда директоров, <но я сказал ему, говорит больной, что ждать не буду; если желаете, говорю, то переводите сейчас же, а то я оставлю службу>. <Если не хотите ждать, - сказал заведующий, - то уходите>. <Когда я пришел домой, рассказывает больной, то думалось мне, что у меня в сундуке, под кроватью лежат деньги 35 тысяч. В то время я знал только, что деньги у меня есть, но когда и как их получил, этого не знал и даже совсем не думал об этом. Не один раз я открывал сундук, чтобы посмотреть, тут ли они, не унесли ли их и хоть и не мог их нащупать, но думалось мне, что они тут; что это только в голове у меня, будто их нет, а на самом деле они здесь. Подумалось, не те ли это самые деньги, 29 тысяч, которые украли осенью на Николаевском вокзале; представлялось, что в сундуке у меня лежат эти деньги в темном парусиновом мешке, под казенной бандеролью (хотя я и не видел их). Потом пошел я в пустую соседнюю комнату, где жили товарищи, взял гармонь, разделся в своей комнате, остался только в нижнем белье, сел в коридор на сундук и стал играть, а что мимо женщины и девушки ходят - совсем не стыдился. Время от времени заходил я в свою комнату посмотреть тут ли деньги, и хоть их не нащупывал, а все же успокаивался: в голове была мысль, что они тут; опять шел в коридор играть на гармони. В 6 час пришли товарищи со службы; стал я их приглашать в Эрмитаж: хотел угостить их с радости и думал истратить тысячу рублей на угощение. Товарищи и верили и нет: и я обещал им деньги показать. <Нас в Эрмитаж пожалуй не пустят, говорили они, а ты угости нас лучше здесь пирожным>. Одному (лучшему другу) я сказал: <тебе откажу все свое имущество, а сам пойду по магазинам и куплю себе все хорошее>. Роздал я, как бы на память, клетки с птицами и корм отдал и говорю Андрею: сходи к брату и позови его сюда. Когда брат пришел и увидел, что играю на коридоре и говорит мне: <что это ты, молодец? Пойдем в комнату!> Пришли мы в комнату, запер я за собой дверь и сказал брату, чтобы он поздравил меня, т.к. я нашел 35 тысяч. Брат сказал: <слава Богу и мне бы хорошо с детишками пожиться с тобой!> Я и говорю ему: <Вот тебе 34 тысячи, а тысячу пойдем прогуляем в Эрмитаже; кстати, я дорогой куплю себе шубу хорошую и шапку из настоящего котика>. Потом я стал деньги искать, повыкидывал из сундука все белье, а ничего не нашел. <Где же деньги? - говорит брат. Я все искал; полез в картонки со шляпами, покажется картонка тяжелая, я закричу: <вот они, вот они!> Открою, а там ничего нет. Стал я задумываться, говорить: <куда же это девались деньги? Кто их унес; я их стерег и ключ у меня был?> Брат, увидя меня в таких обстоятельствах, говорит: <собирайся, поедем ко мне на квартиру>. Брат спрашивал, не кружится ли у меня голова; а у меня только все туманилось в глазах; не мог, например, разобрать, какой краской выкрашена крыша, не различал знакомых от незнакомых. На Сретенке зашли в аптеку, подождали минут 5, врач осмотрел меня и дал лекарство. Когда пришли к брату и я стал забавляться с его ребятишками: обещал, кто Христа прославит, тому сто рублей.

Говорил брату, что деньги у меня в Рахманинском переулке в сберегательной кассе. Лег спать, поспал, выпил лекарство, поужинал, опять лег. Ночью спал хорошо. Утром приехал отец, стал спрашивать с угрозой: <зачем ты, говорит, такое говоришь?> Потом поехал в клинику с братом, да опоздали на прием. Днем я большей частью спал. На другой день, когда мы опять поехали в клинику, я по дороге увидел тот самый дом, в котором жила барыня и явилось у меня новое воображение, что будто бы я познакомился с дочкой барыни и целую ночь с ней пробыл и будто она на меня 100 тысяч перевела. Когда в клинике сидел в приемной и ждал, то все о том же думал и все соображал, как бы мне у барыни остальные 2 миллиона добыть. В мыслях все деньги были и очень я был рад, что разбогател>.

Больной думает, что он поправился от своей болезни и надеется, что она не повторится. Просит отпустить его домой. Уверяет, что раньше с ним не бывало ничего подобного. Отрицает какие бы то ни было припадки (судорожные или потерю сознания); осенью этого года он, по его словам, лечился у врача, который назначил ему подкожные впрыскивания мышьяка, но за недосугом он их не делал. Больной, пользуясь отсутствием врача или надзирателя, поднимается, выходит в коридор, смотрит в окно, заговаривает со служителями. Поведение в общем правильное.

21 декабря: сон 9 часов. Аппетит хороший. Настроение ровное. Жалуется, что ночь в дремоте, при закрытых глазах, виделись яркие сны, очень неопределенные, иногда устрашающие: показалось в окне (во сне же) какая-то черная, страшная физиономия. <Откроешь глаза, говорит больной, очнешься и сразу ничего нет>. Больной говорит, что голова у него теперь свежая, только при чтении несколько устает и туманится. Поведение вполне правильное. К прошлому отношение критическое.

22-23 декабря: сон 7-8 часов. Самочувствие в общем хорошее. По ночам в дремоте, иногда яркие фантастические сны: кажется, что спускается на дно пруда, ловит там руками рыбу, гуляет по каким-то садам; иногда снится, что в палате стоят лошади, а сам он спит на возу; снится, что переставляет койку в другой угол комнаты. 23 декабря жаловался на сухой кашель, который будто мешает ему спать. Ухаживающий персонал это не подтверждает. Днем хотя стал засыпать реже.

24 декабря: спал 3 часа, жаловался на кашель, которым, по его словам, объясняется его плохой сон последнюю ночь. Ест хорошо; самочувствие в общем удовлетворительное. Видился с отцом, на которого произвел хорошее впечатление. Отец уверял, что больной был точно таким же до болезни.

25 декабря: виделся с братом, которому сказал, что перенесенное душевное расстройство очень встревожило его, что он не задумался бы кончить самоубийством, если бы узнал, что болезнь примет дурной оборот.

26-31 декабря: сон достаточный, аппетит хороший, кишечник функционирует правильно. Самочувствие у больного хорошее, иногда <нападает тоска>, держится короткое время. Объясняется это тем, что в больнице быть крайне тяжело, особенно если не посещают родственники. Больного часто можно застать в течение дня в постели: он постоянно спит после обеда, нередко после вечернего чая, а если не идет гулять, то иногда дремлет в постели и утром; изредка видит яркие сны.

1-10 января 1904 г.: сон 7-8 часов, аппетит хороший, отправления кишечника нормальные. Больной 3-4 часа бывает на воздухе, большею частью катается на катке. Принимает участие в развлечениях. Написал письмо - одному из своих товарищей, часть которого приводим дословно: <Теперь я себя чувствую, слава Богу, хорошо; как раньше чувствовал, так и сейчас, только очень скучно. Кому праздник, но мне была темная туча; я здесь не видел Божьего света. Гулять меня раньше по саду не пускали и я был как птица в клетке, но теперь я гуляю по саду и катаюсь на коньках, только в сутки дают гулять 2-3 часа, а то все время сиди взаперти; мое положение сейчас хуже худшего, в таком доме нахожусь, очень плохо>.

Виделся за это время 3 раза с родными, на которых произвел впечатление здорового человека. 10-20 января: сон 8 часов, спит кроме того и 1-2 часа днем после обеда; сновидений нет. Больной меньше стал гулять, большую часть времени проводит в своей комнате за чтением какого-нибудь романа; заметно тяготится окружающей обстановкой. Сознает, что недавно был болен, высказывает надежду, что больше с ним этого никогда не повторится.

21-24 января: сон достаточный, аппетит хороший, кишечник функционирует нормально. Жалуется на скуку. Между прочим сказал, что всегда был склонен к фантазии: у него всегда была заветная мечта так или иначе разбогатеть, что он нередко способен был рисовать в своем воображении все преимущества жизни с деньгами, картины того благополучия, в котором он был бы, если имел средства.

24 января был выписан из клиники. В течение следующего месяца изредка показывался врачам клиники, при чем его состояние оставалось вполне удовлетворительным.

Резюмируя изложенное наблюдение, мы получаем следующее: у молодого субъекта с известной степенью наследственного отягощения после алкогольного эксцесса, не выходящего, однако, за пределы обычных для больного злоупотреблений и отделенного от явного начала душевного заболевания целым днем привычной деятельности, остро развиваются бредовые идеи, основанные, по-видимому, на ложных воспоминаниях, без всякого участия галлюцинаций и слагающиеся в довольно стройную систему бреда величия. Описанное состояние длится лишь несколько дней и исчезает столь же внезапно, как и появилось, причем больной обнаруживает вполне критическое отношение к пережитому и сохраняет о нем достаточно хорошее воспоминание. Наблюдавшееся у больного в течение бредового состояния несколько повышенное настроение было, по-видимому, вторичного происхождения и обусловливалось содержанием бредовых представлений. Что касается состояния сознания, то последнее, нам думается, можно считать в достаточной степени сохраненным: больной ориентировался в окружающем, понимал смысл совершающегося кругом, сохранял в общем правильное поведение. Некоторые отдельные признаки, свидетельствующие, может быть, о некоторой неясности сознания, находят, нам кажется, если не совсем, то отчасти удовлетворительное объяснение в одностороннем направлении внимания больного, всецело поглощенного мыслью о выпавших так неожиданно на его долю благах.

Основываясь на этих данных, мы вправе рассматривать интересующее нас душевное расстройство как острый паранойяльный синдром, вполне понимая, однако, что подобное определение характеризует, если можно так выразиться, лишь внешнюю сторону дела, и оно не имеет отношение к сущности заболевания и его этиологии.

Переходя к вопросу о точной диагностике настоящего заболевания, необходимо заранее оговориться, что мы считаем ее затруднительной и зависящей от основных взглядов на скоропреходящие душевные расстройства.

В целях полноты изложения необходимо коснуться вопроса о возможной зависимости разбираемого душевного заболевания от какой-либо острой инфекционной болезни. Психические расстройства, развивающиеся при подобных условиях, обыкновенно выражаются в форме острой спутанности с несвязным бредом и галлюцинациями; однако, существуют несомненные, хотя и очень редкие наблюдения, свидетельствующие о том, что острое лихорадочное заболевание может сопровождаться состоянием, имеющим много общего с симптомокомплексом острой паранойи. Отсутствие в нашем случае каких бы то ни было указаний на острое соматическое заболевание, предшествовавшее или сопровождавшее душевное расстройство, тотчас же заставляет отказаться от такого предположения и искать объяснения в иных этиологических условиях.

Более обоснованным могло бы, по нашему мнению, быть предположение об алкогольном происхождении заболевания. Принимая во внимание неодинаковую степень индивидуальной устойчивости по отношению к злоупотреблению спиртными напитками, можно было бы пытаться ставить в связь развитие болезни с тем, правда, сравнительно значительным опьянением, которое имело место накануне начала заболевания и рассматривать кратковременное психическое расстройство, как состояние, приближающееся к тому, что мы называем алкогольным трансом. Не отрицая подобной зависимости безусловно, мы тем не менее должны признать, что отсутствие непосредственной хронологической связи между опьянением и душевным расстройством, с одной стороны, и столь характерной для состояний транса амнезии, с другой - составляют серьезные возражения против высказанного допущения.

Невозможность констатировать у нашего больного как в прошлом, так и в настоящем каких-либо физических симптомов или психических изменений, свойственных истерии или эпилепсии, не позволяет рассматривать данное заболевание, как быстропротекающее истерическое или эпилептическое помешательство, не говоря уже о том, что в клинической картине нашего случая нельзя усмотреть черт, специфически характерных для того или другого из названных неврозов.

Нельзя, конечно, отрицать, что в дальнейшем у нашего больного не могут обнаружиться те или другие черты, свойственные эпилепсии и истерии, которые могут заставить изменить диагностические выводы. Но пока этих явлений нет и говорить об истерическом или эпилептическом характере настоящего заболевания было бы по меньшей мере преждевременно.

По тем же соображениям нам кажется невозможным отрицать в данном случае возможность периодического психоза и раннего слабоумия, принимая во внимание, что последнее может дебютировать острым паранойяльным состоянием. Тем не менее сколько-нибудь положительных данных в пользу того или другого предположения указать, по-видимому, нельзя.

Не находя возможным с большей или меньшей уверенностью относить данное заболевание к той или иной из указанных сейчас болезненных форм, мы находимся, нам думается, перед альтернативой: или отказаться от мысли точно диагностически квалифицировать данный случай, или обратиться к той форме душевного расстройства, которая, хотя и представляется в настоящее время утратившей до известной степени прежнее значение, крайне неопределенной и спорной, тем не менее наиболее, нам кажется, соответствует особенностям интересующего нас заболевания. Мы имеем в виду уже упомянутую выше бредовую вспышку у дегенератов (delire d'emblee). В самом деле, несомненно существующая у нашего больного известная степень наследственного отягощения, острое начало болезни без видимого повода, если не считать таковым небольшой алкогольный эксцесс накануне заболевания, очень короткая (в течение нескольких дней) продолжительность болезни, ее критическое окончание, не оставившее заметных следов в психическом состоянии больного и позволившее ему тотчас же по выходе из клиники продолжать прежние занятия и привычный образ жизни, - все это, нам кажется, соответствует обычному, наиболее распространенному представлению о бредовой вспышке у дегенератов. Останавливаясь на таком диагнозе, мы, однако, не придаем этой диагностике абсолютного значения, считая ее при настоящем состоянии наших знаний лишь выходом из диагностических затруднений.

Приведенное в статье И.Н. Введенского клиническое наблюдение замечательно как по композиции, так и стилю изложения. Краткая литературная справка вводит читателя в сложность диагностики наблюдавшихся у пациента психических расстройств. Обращает на себя внимание обстоятельность и четкость описания семейного анамнеза, особенностей развития больного и клиники заболевания.

Детальное освещение психических расстройств обосновывает надежность предложенной автором синдромологической оценки состояния пациента. Она соответствует современным критериям острого бредового синдрома (чувственный бред). Заслуживает специального внимания заключительная часть статьи, где приводится тонкий клинический анализ и обоснование диагностической оценки наблюдавшихся у больного психических расстройств. Наиболее вероятным, как отмечает И.Н. Введенский, является диагноз "бредовая вспышка у дегенератов". Это может соответствовать понятию "особой почвы" по С.Г. Жислину.

С учетом анамнеза больного и особенностей клиники описанного состояния у него могла бы быть выявлена церебральная патология с помощью компьютерной томографии. Но в истории болезни отсутствуют какие-либо указания на органическую патологию ЦНС (данные неврологического обследования, отсутствие в анамнезе органических вредностей и др.) Это позволяет рассматривать заболевание по МКБ-10 в рубрике F 23.00 "Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении".

Необходимо особо отметить яркость передачи И.Н. Введенским переживаний больного, а так-же своеобразие языка статьи в целом, в которой просто и наглядно излагаются как особенности психических расстройств и поведения пациента, так и сложные вопросы психиатрии.


Журнал неврологии и психиатрии N 11-2000, стр.4-9


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования