Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Перинатология | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЭпидемиология инфекционно-воспалительных заболеваний и роль грибов рода Candida у новорожденных детей: tabone

Введение

Инфекции ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни относятся к одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных по своим последствиям заболеваниям. Среди всех инфекций ЦНС детей раннего возраста первое место занимают менингиты.

По этиологии менингиты делятся на вирусные, бактериальные и грибковые.

Характерным признаком бактериальных и грибковых менингитов является гнойное воспаление твердых и мягких мозговых оболочек. Основным лабораторным признаком гнойных менингитов является повышение содержания полиморфноядерных лейкоцитов в ликворе.

Для вирусных менингитов характерен серозный характер воспаления мозговых оболочек. Основным лабораторным признаком вирусных менингитов является повышение содержания лимфоцитов в ликворе.

В качестве синонима вирусного менингита иногда используется термин "асептический", что отражает отсутствие бактериальных агентов при микробиологическом исследовании ликвора.

Заболеваемость гнойным менингитом, по разным данным, составляет 0,1-0,5 на 1000 новорожденных. При этом до 80 % всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей.

Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 до 37,5%.

Тяжелые последствия гнойных менингитов отмечаются у 21-50% заболевших. К ним относят: гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические парезы и параличи, эпилепсию, задержку психомоторного развития.

Этиология и патогенез

Этиология гнойных менингитов у новорожденных существенно отличается от этиологии этой инфекции у детей более старших возрастных групп и взрослых.

Механизм проникновения микроорганизмов через гематоэнцефалический барьер до конца не известен, однако в любом случае этому событию, как правило, предшествует гематогенное распространение инфекции. Инфицирование ребенка, приводящее к развитию менингита, может происходить внутриутробно или постнатально. Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48-72 ч после рождения, постнатальные менингиты могут проявиться в любом возрасте, но чаще после 3-4 суток жизни.

В зависимости от времени клинической манифестации менингиты у новорожденных детей делят на ранние (проявляющиеся в первые 2-3 дня) и поздние (проявляющиеся в более позднем возрасте). Этиологическими агентами ранних менингитов является материнская микрофлора. В отличие от этого, большинство поздних менингитов по существу являются госпитальными инфекциями. Факторы риска развития менингитов и вероятные источники инфицирования приведены в табл. 1.

Таблица 1. Отличительные особенности ранних и поздних менингитов новорожденных
Дифференциальные признаки Ранний менингит Поздний менингит
Время начала заболевания Первые 48-72 часа постнатальной жизни С 3-4-го дня жизни
Факторы риска Инфекции мочеполовых путей матери, безводный период более 24 ч, хориоамнионит; недоношенность; морфо-функциональная незрелость плода Длительная ИВЛ; катетеризация центральных вен; пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии; наличие других очагов инфекции
Источники инфицирования Околоплодные воды, родовые пути матери, хронические очаги инфекции в организме матери Медицинское оборудование и инструменты, предметы ухода, медицинский персонал, кормящая мать

Кроме времени развития менингита, важным ориентиром для прогнозирования его этиологии является наличие или отсутствие других выявленных очагов инфекции. Менингиты, развившиеся при отсутствии явных очагов инфекции, рассматривают как первичные, а развившиеся на фоне инфекционных процессов иной локализации - как вторичные.

Этиология менингита, развившегося на фоне другого инфекционного процесса (омфалита, пневмонии, сепсиса и др.), в подавляющем большинстве случаев может совпадать с этиологией первичного заболевания. Однако следует иметь в виду, что возможны и исключения.

Ведущие этиологические агенты раннего менингита

Streptocоcсus agalactiae (бета-гемолитический стрептококк группы В). S.agalactiae делят на 5 серотипов: Ia, Ib, Ic, II и III. Ранний бактериальный менингит вызывают все серотипы почти с одинаковой частотой, а поздний менингит новорожденных преимущественно вызывается III серотипом (90% случаев).

В большинстве случаев источником инфицирования или колонизация плода является мочеполовая система беременной женщины. По данным Dillon H.C. (1982 г.), от 20 до 35% женщин колонизированы S.agalactiae.

Вирулентность. S.agalactiae отличается низкой вирулентностью, инфекционные заболевания у взрослых, вызванные этим микроорганизмом, встречаются крайне редко.

Антибиотикочувствительность. S.agalactiae характеризуется высокой природной чувствительностью к большинству антибиотиков. Высокоактивны беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Приобретенная устойчивость к пенициллинам встречается достаточно редко (данных по РФ нет). Уровень их природной устойчивости к аминогликозидам низок, поэтому антибиотики данной группы могут использоваться в комбинации для повышения эффективности беталактамов. Группа фторированных хинолонов не активна в отношении S.аgalactiae.

Escherichia coli. Роль E.coli в этиологии ранних менингитов сопоставима со значением S.agalactiae. Источником инфицирования или колонизации являются, в подавляющем большинстве случаев, мочеполовые пути женщин.

Вирулентность. Штаммы E.coli, вызывающие ранние менингиты, часто имеют капсулярный полисахарид - антиген К-1, который по химической структуре и иммунохимическим характеристикам считается достаточно инвазивно опасным для ребенка. Бактериальный менингит, вызванный E.coli, обладающей антигеном К-1, протекает значительно тяжелее и имеет более серьезные последствия, чем менингит, вызванный кишечной палочкой, не обладающей таким антигеном. Экономичных и эффективных методов выявления высоковирулентных штаммов E.coli в рутинной практике нет.

Антибиотикочувствительность. Уровень природной чувствительности и приобретенной устойчивости E.coli не зависит от вирулентности штаммов. E.coli обладает высокой природной чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспоринам всех поколений, карбапенемам. Из других антибиотиков наибольшим уровнем активности в отношении E.coli обладают аминогликозиды и фторхинолоны.

Listeria monocytogenes. Значение L.monocytogenes в этиологии менингитов на территории РФ окончательно не установлено, однако в других географических регионах, например в Северной Америке, этот микроорганизм занимает по частоте третье место в этиологии неонатальных менингитов.

Вирулентность. L.monocytogenes - грамположительная коккобацилла - широко распространенный в природе микроорганизм, вызывающий инфекционные заболевания у человека и животных. В силу относительно низкой вирулентности, у иммунокомпетентных лиц инфекция чаще всего протекает бессимптомно.

Тем не менее L.monocytogenes может колонизировать половые пути женщины и передаваться плоду, что часто заканчивается либо выкидышем, либо неонатальным сепсисом. Кроме этого, у беременных женщин известны случаи листериозных эндометритов, что также может послужить источником инфекции плода. Количество женщин, инфицированных данным микроорганизмом, в РФ крайне незначительно.

Антибиотикочувствительность. Листерии характеризуются высоким уровнем чувствительности к природным и полусинтетическим пенициллинам (прежде всего к ампициллину) и карбапенемам. Важной особенностью этого микроорганизма является устойчивость ко всем существующим поколениям цефалоспоринов. Листерии умеренно чувствительны к аминогликозидам и фторхинолонам.

Этиология поздних менингитов

Поздние менингиты в большинстве случаев являются проявлением госпитальной инфекции. Их этиология крайне разнообразна и зависит от эпидемиологической ситуации в конкретных учреждениях. Чаще всего поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях выхаживания недоношенных детей.

Основными возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.), более редко - Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum и прочие "неферментирующие" микроорганизмы.

У новорожденных с длительно стоящими внутривенными катетерами возрастает риск развития менингитов, вызванных Staphylococcus aureus, коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus epidermidis и др.), P.aeruginosa и грибами рода Candida.

Описаны даже редко встречающиеся менингиты, вызываемые Enterococcus spp.

Своеобразная клиническая картина характерна для менингитов, вызываемых Citrobacter diversus. В 50% случаев менингита, вызванного этим микроорганизмом, развивается такое осложнение, как абсцесс мозга.

Большинство возбудителей поздних менингитов являются условно-патогенными микроорганизмами. Поэтому развитию менингитов способствуют не только выраженность иммуносупрессии у новорожденного, но и ятрогенные факторы (инвазивные процедуры, нарушения санитарно-эпидемиологического режима и др.).

Уровень природной антибиотикочувствительности отдельных возбудителей поздних менингитов характеризуется существенными различиями. Трудно прогнозируемым является и распространение возможных механизмов приобретенной резистентности. Указанные особенности затрудняют выбор антибиотиков для эмпирического лечения поздних менингитов. Для эффективной терапии требуется микробиологическая диагностика (выделение этиологического агента и определение его антибиотикочувствительности).

Значительно реже у новорожденных детей поздние менингиты могут вызывать стрептококки, относящиеся к серологическим группам А, D и Е, и штаммы Streptococcus pneumoniae, обладающие высокой чувствительностью к природным пенициллинам и всем другим беталактамам. Приобретенная устойчивость к пенициллину у стрептококков группы А не встречается, у стрептококков других серологических групп частота устойчивости варьирует в различных географических регионах.

Редкий возбудитель менингитов новорожденных (обычно вызывающий менингиты у детей старше первого месяца жизни) - Haemophilus influenzae недостаточно чувствителен к природному пенициллину. Для лечения менингитов указанной этиологии до недавнего времени рекомендовали ампициллин или хлорамфеникол (левомицетин). Однако некоторые штаммы H.influenzae могут обладать устойчивостью к ампициллину, использование же хлорамфеникола имеет ограничения из-за его токсичности. С учетом этого приемлемыми препаратами выбора представляются цефалоспорины III поколения.

Кроме перечисленных выше, выделяют группу "специфических" менингитов, нередко сопровождающих такие заболевания, как ранний врожденный сифилис, врожденный туберкулез, врожденный токсоплазмоз. Лечение менингитов указанной этиологии определяется протоколами терапии соответствующих инфекций.

Патогенез и патологическая анатомия

Несмотря на разнообразие возбудителей гнойных неонатальных менингитов, морфологические изменения в ЦНС сходны. Они локализуются в основном в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит). Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки имеется лишь иногда, в виде небольших гнойных наложений и кровоизлияний (пахименингит). В той или иной степени воспалительный процесс распространяется также на корешки спинномозговых и черепно-мозговых нервов, на поверхностные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств, а иногда на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков.

В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются церебральные сосуды, периваскулярная мозговая паренхима, что может расцениваться как менингоэнцефалит.

Если экссудата немного, он образует в бороздах мозга вдоль вен тонкие полоски. При большом количестве экссудата он пропитывает оболочки сплошь, скапливаясь преимущественно на основании мозга (в цистернах). Объем и масса мозга увеличиваются вследствие отека его паренхимы. В отдельных случаях возможно вклинение мозга в естественные щели и отверстия, особенно в большое затылочное. В первые двое суток заболевания преобладает серозное или серозно-гнойное воспаление, в последующие сутки - гнойное.

Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макрофагами фибрина и некротизированных клеток. Иногда он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса в цереброспинальных субарахноидальных пространствах. Нарушение проходимости ликворных путей часто приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягивается на 2-4 недели и более.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования