Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПути оптимизации антибактериальной терапии хронических воспалительных заболеваний легких у детей: дети, хроническая пневмония, антибиотикотерапия, фармакокинетика.

Научные статьиВнебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии: (1)

Научные статьиХронический простатит кому лечить?: простатит хронический, лечение.

Научные статьиАнтибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых: picthree

Научные статьиОрганизация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве: (1)

Научные статьиОстрая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии: tabone

Научные статьиЭффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патологией: дети, организация медицинской помощи, перинатальная патология, катамнестическое наблюдение.

Научные статьиОтраслевая научно-исследовательская программа Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии в 1998 году: Отраслевая научно-исследовательская программа <Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии> в 1998 году

Научные статьиО некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности: беременность, плод, фармпрепараты, тератогенное действие.

Научные статьиЭтапы совершенствования медикаментозной терапии в условиях поликлиники: ЛИТЕРАТУРА

В конце ХХ столетия cепсис продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности даже в самых авторитетных отечественных и зарубежных клиниках. Весьма существенны и затраты, которые несет общество, оказывая помощь больным с сепсисом: общие расходы, связанные с лечением септического больного, в 6 раз выше, чем при лечении пациентов без тяжелых инфекционных осложнений. В результате огромного количества исследований стало очевидным, что развитие органосистемных повреждений прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов, с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях, с выделением аналогичных эндогенных субстанций. Вместе с тем, несмотря на появление новых фундаментальных представлений о сущности органных и системных повреждений при сепсисе, антибиотики продолжают играть важнейшую роль в его лечении.

Особенности современной этиологической структуры сепсиса

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. Этиологическая структура в конкретном лечебном учреждении во многом определяется составом нозологических форм заболеваний контингента больных. Существует выраженная определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекта и микрофлорой, инициировавшей генерализованный инфекционно-воспалительный процесс.

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота сепсиса, обусловленного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Инвазионность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности Staphylococcus epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка - возбудителей сепсиса - наблюдается неуклонное увеличение метициллинорезистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных бактерий в этиологической структуре сепсиса сопровождается изменениями внутри этой группы микроорганизмов: выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и с излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов I поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии (АБТ) и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся при сепсисе микроорганизмов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp.

Перестал быть редкостью сепсис, вызываемый грибами Candida. Риск его возникновения существенно повышается у больных с абдоминальной локализацией очага и высоким индексом тяжести общего состояния (например, АРАСНЕ-II >18 баллов), длительном пребывании в ОРИТ (более 21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получающих стероиды, а также лиц с тяжелой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной детоксикации(гемодиализ, гемофильтрация).

Бактериемия и сепсис. Бактериемия - присутствие инфекта в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторами риска бактериемии являются пожилой возраст, нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры, чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., E.coli, K. pneumoniae. Регистрации бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса (например катетер-ассоциированная инфекция), аргументации тяжести течения патологического процесса (K.pneumoniae., P.aeruginosa), для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и для оценки эффективности терапии.

Принципиальные положения антибактериальной терапии сепсиса

Антибиотики с бактерицидным типом действия.

Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты при сепсисе требует достижения возможно более быстрой и полной эрадикации микробных штаммов и, следовательно, назначения бактерицидных антибиотиков (беталактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды). Несмотря на наличие экспериментальных исследований, демонстрирующих повышение концентрации эндотоксина в крови под действием цефалоспоринов, аминогликозидов или фторхинолонов, не обнаружено клинических доказательств прогрессирования системного воспаления и органной дисфункции в результате применения этих антимикробных средств. Преимущества использования бактерицидных антибиотиков подтверждены многочисленными клиническими результатами.

С позиций рациональной стратегии АБТ целесообразно её подразделение на два этапа: этапы эмпирической и целенаправленной терапии.

Этап эмпирической АБТ (до получения результатов микробиологического исследования). Взяв за основу выбора схему эмпирической АБТ в зависимости от локализации очага (таблица), исходя из представления о доминировании определенных микроорганизмов, АБТ необходимо адаптировать к конкретной клинической ситуации. Принимаются во внимание: место возникновения генерализованного инфекционно-вопалительного процесса (вне лечебно-профилактического учреждения - ЛПУ, профильное отделение, ОРИТ), данные мониторинга антибиотикорезистентности, структура и тяжесть органной дисфункции; иммунный статус больного, особенности фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, возможность развития побочных эффектов, индивидуальная переносимость, стоимость антимикробных средств при их cравнимой активности.

Выбор схемы эмпирической антибиотикотерапии сепсиса взависимости от локализации первичного очага инфекта
Локализация первичного очага Схемы эмпирической АБТ
Ротоглотка Kо-амоксиклав +/- аминогликозиды;
цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозиды;
карбапенемы
Cредостение Цефотаксим или цефтриаксон +/- амикацин + метронидазол;
ципрофлоксацин или пефлоксацин + метронидазол;
карбапенемы
Легкие (внебольничная пневмония) Цефотаксим или цефтриаксон +/- эритромицин или спирамицин
Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) Цефолоспорины III-IV поколения или ципрофлоксацин +/- амикацин
Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) Цефтазидим или ципрофлоксацин, или цефепим + амикацин;
имипенем или меропенем;
ванкомицин
Брюшная полость Kо-амоксиклав + амикацин; пиперациллин/тазобактам + амикацин;
тикарциллин/клавуланат + амикацин;
карбапенемы;
цефепим + метронидазол
Почки Цефотаксим или цефтриаксон +/- аминогликозиды;
ципрофлоксацин или пефлоксацин +/- аминогликозиды;
карбапенемы
Kожа и мягкие ткани Kо-амоксиклав или пиперациллин/тазобактам +/- нетилмицин
Матка Kо-амоксиклав + нетилмицин или тобрамицин;
цефотаксим + нетилмицин + метронидазол;
карбапенемы
Ангиогенный сепсис (катетер-ассоциированная инфекция, сепсис у наркоманов) Оксациллин + нетилмицин или гентамицин;
ванкомицин +/- рифампицин

Место возникновения сепсиса. Необходимость разграничения внебольничного и нозокомиального сепсиса, в том числе сепсиса, возникшего в ОРИТ и в других отделениях стационара, связана с наличием определенной специфики спектра возбудителей и уровня их антибиотикочувствительности. Так, возбудители тяжёлых внебольничных инфекций обладают существенно большей чувствительностью к пенициллинам, цефалоспоринам I-III генерации и гентамицину, чем госпитальные бактериальные патогены. Для терапии госпитального сепсиса, возникшего вне ОРИТ, возможно использование цефалоспоринов III генерации, уреидопенициллинов, фторхинолонов. В ОРИТ в качестве возбудителей сепсиса значительно чаще встречаются : метициллинорезистентные S.aureus (MRSA), P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Candida spp. В выборе препаратов для терапии следует опираться прежде всего на локальные особенности его этиологической структуры и уровень устойчивости возбудителей к антибиотикам. Цефалоспорины III генерации не могут служить препаратами выбора для эмпирической терапии нозокомиального сепсиса в ОРИТ в силу их недостаточной активности в отношении проблемных микроорганизмов: энтеробактера, ацинетобактера и синегнойной палочки. Предпочтение необходимо отдавать карбапенемам, цефепиму и амикацину, а при подозрении на грампозитивный сепсис - ванкомицину.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования