Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиВнебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии: (1)

Научные статьиВнебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии: (2)

Научные статьиГоспитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии: tabtwo

Научные статьиКлиническая эффективность тикарциллин/клавуланата при тяжелой пневмонии: Обсуждение результатов

Научные статьиГоспитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии: tabone

Научные статьиКлиническая эффективность тикарциллин/клавуланата при тяжелой пневмонии: Материал и методы

Научные статьиСтупенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: Материал и методы

Научные статьиАзитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: tabfive

Научные статьиФармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста: острая пневмония, дети раннего возраста, аминогликозиды, сизамицин, амикацин, фармакокинетика

Научные статьиРазработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: tabfive

Научные статьиАнтибактериальная терапия пневмоний у детей: tabtwo

Научные статьиПрофилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием цефуроксима: tabthree

Научные статьиМногоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при тяжелых госпитальных инфекциях: Материал и методы

Научные статьиЭтиология и лечение пневмоний у детей: tabfour

Научные статьиКлинические исследования фармакоэкономической целесообразности применения фторхинолонов: tabfour

Научные статьиДифференцированное применение цефалоспоринов в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей: (1)

Пневмония является частой причиной госпитализации больных в отделения интенсивной терапии и наиболее частой госпитальной инфекцией, развивающейся у больных, находящихся в этих отделениях. Как тяжелая внебольничная, так и госпитальная пневмония имеют наиболее высокие цифры летальности: при тяжелой внебольничной пневмонии она составляет 15-30%, при респиратор-ассоциированной пневмонии - 25-50%, увеличиваясь при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa до 70%.

Современная классификация пневмоний учитывает условия, при которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунной системы организма. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предположить этиологию заболевания и соответственно выбрать адекватный режим антибактериальной терапии. Выделяют следующие виды тяжелой пневмонии [1]:

- внебольничная (домашняя) пневмония тяжелого течения;

- госпитальная (приобретенная в лечебном отделении) пневмония, в том числе вентилятор-ассоциированная (т.е. развившаяся у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких);

- аспирационная и абсцедирующая пневмония.

Внебольничная пневмония

Пневмония может быть обусловлена очень широким кругом микроорганизмов, однако на практике в подавляющем большинстве случаев спектр возбудителей пневмонии довольно ограничен.

В этиологической структуре внебольничной пневмонии преобладают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, реже отмечаются другие микроорганизмы - сем. Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.), Staphylococcus aureus, Legionella spp. Однако инфицирование перечисленными микроорганизмами далеко не всегда приводит к тяжелому течению пневмонии.

Наиболее тяжелое течение пневмонии наблюдается при пневмококковой этиологии, особенно при долевом поражении, у больных пожилого возраста, у лиц, страдающих алкоголизмом. Стафилококковые пневмонии также могут сопровождаться выраженной клинической симптоматикой, с частым развитием осложнений в форме деструкции легочной ткани, плеврита или эмпиемы плевры. Тяжелые стафилококковые пневмонии чаще развиваются у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркоманов, а также после перенесенного гриппа.

Легионеллезные пневмонии в нашей стране встречаются редко, характеризуются, как правило, тяжелым течением, наличием внелегочной симптоматики и высокой летальностью.

Грамотрицательные бактерии также являются нечастыми возбудителями внебольничной пневмонии, однако их этиологическая роль возрастает у лиц пожилого возраста, злоупотребляющих алкоголем и больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхоэктазами. Среди этих возбудителей следует выделить Klebsiella pneumoniae, при которой наблюдается тяжелое течение пневмонии с частыми осложнениями (абсцедирование).

Атипичные пневмонии (микоплазменные, хламидийные), как правило, протекают с невыраженной симптоматикой, однако описаны случаи тяжелого течения микоплазменных пневмоний, требовавших лечения в отделении интенсивной терапии.

Госпитальная пневмония

Определяется как пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Частным видом госпитальной пневмонии является вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), т.е. пневмония, развившаяся у больного, которому проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Госпитальная пневмония является самой частой инфекцией в отделениях интенсивной терапии.

Особенностью госпитальной пневмонии в отделении интенсивной терапии является то, что она, как правило, развивается на фоне применения с лечебной или профилактической целью антибиотиков широкого спектра действия. Это приводит к значительному изменению микроэкологии, за счет элиминации нормальной антибиотикочувствительной микрофлоры человека, и ее место на коже и слизистых оболочках дыхательных путей занимают устойчивые госпитальные штаммы бактерий [2].

У большинства больных в отделениях интенсивной терапии проводится искусственная вентиляция легких. Эта процедура является весьма травматичной, снижающей уровень неспецифической резистентности дыхательных путей и облегчающей проникновение условно-патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются продолжительность механической вентиляции легких и предшествующая антибактериальная терапия. В зависимости от сроков развития ВАП существенно меняется этиологическая структура заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Этиологическая структура вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП)
Ранние ВАП (ИВЛ менее 5 дней) Поздние ВАП (ИВЛ более 5 дней)
Микрофлора полости рта и верхних дыхательных путей
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Госпитальные штаммы:
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистентные)
Enterobacteriaceae

У больных с ранней ВАП, не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, в норме колонизирующие слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей. Эти микроорганизмы, как правило, высокочувствительны к антибактериальным препаратам.

В этиологии поздних ВАП ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов, среди которых наиболее частыми являются P.aeruginosa, другие грамотрицательные бактерии и S.aureus. Практически все возбудители поздних ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, возникают на фоне длительной терапии или профилактики антибиотиками широкого спектра действия.

Изложенные закономерности этиологии пневмоний в отделениях интенсивной терапии носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение имеют данные микробиологического мониторинга, а также знание превалирующей микрофлоры и ее чувствительности в каждом отделении интенсивной терапии.

В этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов, как правило, в сочетании с аэробными грамотрицательными бактериями или стафилококками. Эти микроорганизмы могут вызывать тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани с формированием абсцесса.

При тяжелых пневмониях важным является проведение микробиологической диагностики, однако, к сожалению, возможности ее ограничены. Это обусловлено сложностью получения адекватного материала из очага инфекции. Наиболее доступным материалом для бактериологического исследования у больных пневмонией является мокрота при глубоком откашливании. Однако не у всех больных присутствует продуктивный кашель, особенно в ранние сроки заболевания. Кроме того, при свободном откашливании материал неизбежно контаминируется флорой верхних дыхательных путей и полости рта, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Сложности бактериологической диагностики обусловлены также тем, что полученный материал необходимо исследовать в максимально быстрые сроки (не позднее 2 часов).

В случае, если не удается получить пригодные для изучения образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия). Инвазивные методы безусловно показаны у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Исследование гемокультуры является информативным методом этиологической диагностики пневмонии, однако бактериемия выявляется только у 15-25% больных.

С учетом вышесказанных ограничений при проведении микробиологической диагностики пневмонии необходимо использовать следующие методы.

1. При тяжелой внебольничной пневмонии при поступлении больного в отделение интенсивной терапии должны быть организованы:

- забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);

- забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Перспективным направлением диагностики является внедрение иммунологических, молекулярно-биологических экспресс-методов определения антигенов легионелл и пневмококков.

2. У больных с госпитальной пневмонией в связи со значительным разнообразием этиологии, после установления клинического диагноза в максимально ранние сроки (оптимально до начала антибиотикотерапии) должна быть проведена микробиологическая диагностика, включающая:

- забор крови для получения гемокультуры;

- забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Забор мокроты может быть осуществлен при свободном откашливании либо с помощью инвазивных методов (бронхоскопия). У больных на ИВЛ материал получают при бронхоскопии (жидкость, полученная при проведении бронхоальвеолярного лаважа или материал, полученный с использованием "защищенных" щеток). Низкой диагностической ценностью отличаются результаты, полученные при изучении транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, трахеостомы.

Для оценки значимости результатов бактериологического исследования необходимы данные о количественном содержании выделенных микроорганизмов (обсемененности мокроты). Наибольшую диагностическую значимость имеют результаты исследования материала, полученного с помощью "защищенных" щеток или при бронхоальвеолярном лаваже, менее значимы результаты исследования мокроты, полученной при свободном откашливании или при эндотрахеальной аспирации (табл. 2).

Таблица 2. Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты [1]
Метод получения материала Диагностически значимое количество микроорганизмов, KОЕ/мл
Свободное откашливание > 105
Эндотрахеальная аспирация 105 - 106
Бронхоальвеолярный лаваж 104
"Защищенные" щетки 103

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования