Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
Внедрение в лечебную практику новой группы беталактамных антибиотиков - карбапенемов - позволило реализовать возможность антибактериальной монотерапии, которая снижает риск нежелательного взаимодействия лекарств при комбинированном лечении.

Карбапенемы характеризуются самым широким спектром антибактериальной активности среди всех применяемых в настоящее время антибиотиков [1-4]. Карбапенемы высокоактивны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, метициллиночувствительных стафилококков), большинства грамотрицательных бактерий (включая синегнойную палочку и ацинетобактер), анаэробов (грамположительных кокков, бактероидов, клостридий), актиномицетов. Карбапенемы обладают лишь умеренной активностью в отношении энтерококков и листерий; не действуют против метициллинорезистентных стафилококков, хламидий и микоплазм [5].

Первым препаратом класса карбапенемов, появившимся в лечебной практике в 1985 году, является имипенем. Новый препарат этого класса - меропенем внедрен в клинику только в 1994 году. Меропенем, в отличие от имипенема, стабилен к действию почечной дегидропептидазы, поэтому не требуется его применять в комбинации с ингибиторами этого фермента. Меропенем превосходит имипенем по действию на грамотрицательные бактерии и уступает ему в отношении грамположительных аэробов, антианаэробная активность обоих препаратов примерно одинакова [4-7]. Карбапенемы стабильны к большинству бета-лактамаз и активны в отношении микроорганизмов, резистентных к пенициллинам широкого спектра действия и цефалоспоринам II-IV поколений [1, 4]. Более того, в отличие от других беталактамных антибиотиков, на фоне лечения карбапенемами не происходит селекции штаммов - гиперпродуцентов бета-лактамазы [8].

Весьма важной для хирургической практики характеристикой карбапенемов является их способность проникать в желчь, ткань поджелудочной железы и в перитонеальный экссудат [4]. При пиковой концентрации в плазме 23,6 мкг/мл содержание меропенема в перитонеальной жидкости составляет 30,2 мкг/мл. Меропенем хорошо переносится при внутривенном капельном, струйном и внутримышечном введении.

Кроме широкого антимикробного спектра меропенем обладает весьма важными при лечении сепсиса фармакодинамическими характеристиками. Согласно результатам исследований in vitro и in vivo, проведенных в последние годы, карбапенемы, и в частности меропенем, вызывают лишь минимальную индукцию выброса эндотоксинов, поскольку быстрый бактерицидный эффект обеспечивается за счет образования аберрантных форм микробов - "маломощных аккумуляторов" эндотоксинов [9, 10]. Поэтому риск развития вторичного цитокиногенеза и поддержания системной воспалительной реакции (СВР) при использовании этого препарата минимален. И хотя клиническая значимость этих феноменов до конца не выяснена, дополнительная токсинопродукция под влиянием антибиотиков должна учитываться при выборе препарата у тяжелой категории больных с абдоминальным сепсисом (АС). Кроме того, меропенем обладает продолжительным, более 2 часов, постантибиотическим эффектом - весьма важным фармакодинамическим свойством антибиотика. Это позволяет вводить препарат в виде болюса, не увеличивая объем инфузионной терапии, связанной с капельным внутривенным введением препаратов в большом разведении.

В доказательных клинических исследованиях установлена высокая эффективность меропенема при монотерапии различных заболеваний легких, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости [2, 4]. Все эти исследования имеют определенную специфику - жесткие критерии включения и очень жесткие критерии исключения, выводящие за рамки оценки эффективности многие клинические ситуации ("открытый живот", высокая тяжесть состояния). По сути это лишь ориентировочная характеристика ценности препарата для "усредненной" клинической ситуации, хотя внутриабдоминальные хирургические процессы часто выходят за пределы жестких требований этих испытаний.

В настоящей работе представлены результаты оценки эффективности меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных.

Материал и методы

Характеристика больных. Исследования проведены у 52 больных, оперированных по поводу распространенного перитонита различной этиологии (табл. 1). Основой для включения больных в исследование было выявление у них клинико-лабораторной симптоматики абдоминального сепсиса (табл. 2-3).

Таблица 1. Распределение 52 больных по этиологическому признаку
Нозологическая форма перитонита Число больных
Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки 2 (3,8%)
Перфорация тонкой кишки -
Перфорация толстой кишки 3 (5,8%)
Деструктивный холецистит 2 (3,8%)
Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный перитонит 14 (26,9%)
Мезентериальный тромбоз 6 (11,5%)
Kишечная непроходимость 4 (7,7%)
Травматические повреждения органов брюшной полости 2 (3,8%)
Послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов, формирование абсцессов с прорывом в брюшную полость) 18 (34,6%)
Гинекологические заболевания 1 (1,9%)

Таблица 2. Характеристика больных
Показатель n = 52
Пол: муж, n 32 (61,4%)
жен, n 20 (38,6%)
Возраст, годы (х s) 49 12
Больные старше 65 лет, n 14 (27%)
Тяжесть состояния до лечения, баллы по APACHE II (х Sх) 14,8 0,5
Больные с APACHE менее 15 баллов, n 34 (65,4%)
Больные с APACHE более 15 баллов, n 18 (34,6%)
Продолжительность заболевания до начала лечения исследуемым препаратом, сутки 0,5-6,0

Таблица 3. Характеристика больных по тяжести состояния
Показатель Число больных (%)
Распределение по синдромам
Сепсис 14 (26,9%)
Тяжелый сепсис 30 (57,7%)
ИТШ 8 (15,4%)
Наличие ПОН - всего, 36 (69,2%)
из них с тяжестью ПОН:
менее 7 баллов 12 (33,3%)
более 7 баллов 24 (66,6%)

У всех больных меропенем не был препаратом первоочередного лечения. Назначению меропенема предшествовала терапия или профилактика аминогликозидами в сочетании с линкозамидом или полусинтетическим пенициллином; цефалоспоринами II-III поколения в сочетании с метронидазолом.

Меропенем (Меронем, "Zeneca") вводили внутривенно в дозе 1 г каждые 8 час (3 г/сут), лишь 2 больным с массой тела выше 100 кг дозу увеличивали до 4 г/сут.

Большинство пациентов получали противогрибковые препараты. Шестерым пациентам на фоне проведения терапии меропенемом был назначен ванкомицин в связи с возникшими показаниями. Продолжительность лечения в среднем составила 9,3 суток (от 5 до 17). Максимальная продолжительность терапии меропенемом была связана с необходимостью ее проведения у больных, которым выполняли программируемые релапаротомии. При этом сохранялись признаки эффективности антибактериальной терапии без выявления резистентности микроорганизмов к этому препарату.

Эффективность антибактериальной терапии оценивали по стандартным критериям [11].

Клиническую эффективность оценивали по следующим критериям:

выздоровление - полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;

улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии;

отсутствие эффекта - отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии;

рецидив - выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением;

невозможно оценить - при прекращения лечения по любой причине через менее 48 часов от ее начала или при прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.

Положительная клиническая эффективность включала случаи выздоровления и улучшения; другие критерии свидетельствовали о неэффективности терапии.

Бактериологическую эффективность оценивали в конце лечения по следующим критериям:

элиминация возбудителя - исчезновение первоначальных возбудителей;

предполагаемая элиминация - невозможность получения материала для микробиологического исследования (в связи с заживлением раны или по другой причине) при условии положительного клинического эффекта;

элиминация с суперинфекцией - выделение новых микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании из места первичной локализации инфекционного процесса на фоне появления или усугубления клинических признаков инфекции;

персистирование - сохранение первичного возбудителя (возбудителей к концу лечения);

рецидив - элиминация с последующим его появлением во время лечения.

Случаи элиминации и предполагаемой элиминации расценивали как положительный бактериологический эффект.

Методы исследования. Комплекс обследования включал:

- клинико-лабораторную оценку синдрома системной воспалительной реакции;

- динамическое определение тяжести состояния больных с помощью шкалы APACHE II;

- контроль различных клинико-функциональных и клинико-лабораторных параметров, необходимых для ведения больных с абдоминальным сепсисом;

- микробиологические исследования, материалом для которых служили кишечное содержимое, перитонеальный экссудат, трахеобронхиальный секрет, секрет ротоглотки, венозная кровь периферического бассейна, моча, отделяемое операционной раны при нагноении.

Забор материала проводили во время операции, а также в послеоперационном периоде. Забор проб венозной крови для бактериологического исследования производили из кубитальной вены. Для выделения гемокультур использовали "двойные системы" "Liquoid" BCB-Slide Roche ("Хофманн Ля Рош", Швейцария).

Для идентификации неферментирующих грамотрицательных бактерий использовали тест-системы "Окси-Ферм Тюб-Рош". Дифференциацию культур грамположительных кокков проводили с помощью каталазного теста "Страфф-Рапид" и "Лизостафин" ("Рош").

Микробиологические исследования (идентификация микроорганизмов и определение их антибиотикочувствительности) выполнены с помощью высокоселективных сред и автоматизированных систем "Bioscreen" ("Labsystems", Финляндия).

В процессе применения препарата тщательно следили за явлениями, которые могли быть расценены как нежелательные (побочные), связанные с действием антибиотика.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования