Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
В работе проведены исследования эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии у 89 больных с деструктивным панкреатитом. Установлено, что оптимизированная тактика антибактериальной профилактики и терапии с применением в качестве препаратов выбора карбапенемов имеет существенное значение в кардинальном улучшении результатов многоэтапного хирургического и интенсивного лечения больных панкреонекрозом.

Ключевые слова:

панкреонекроз, антибактериальная терапия, профилактика

В комплексном лечении больных панкреонекрозом антибактериальная профилактика и терапия (АПТ) занимает одно из проблемных и актуальных мест. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, частота септических осложнений панкреонекроза в разные сроки от начала заболевания весьма высока и варьирует от 40 до 70% [1, 2]. Во-вторых, летальность при панкреонекрозе вследствие различных форм панкреатогенного сепсиса достигает 80% [3]. В-третьих, своевременная и точная дифференциальная диагностика стерильной и инфицированной форм панкреонекроза нередко вызывает серьезные затруднения [4, 5]. Вместе с тем с хирургических позиций больные с инфицированными формами панкреонекроза нуждаются, как правило, в проведении неоднократных оперативных вмешательств [6-8]. Соответственно летальность и сроки госпитализации больных с инфицированными формами панкреонекроза в 2-3 раза выше по сравнению с абактериальной формой заболевания. В связи этим профилактика и лечебное применение антибиотиков при панкреонекрозе играют важную роль в спасении больных [9-10].

В ряде клинических исследований установлено, что АПТ способствует снижению частоты инфекционных нозокомиальных осложнений панкреонекроза и операционных вмешательств, но без достоверного улучшения показателей летальности [2, 11-15]. Необходимость АПТ у больных панкреонекрозом практически ни у кого не вызывает серьезных возражений, тогда как выбор адекватного антибактериального режима и продолжительность терапии остается предметом серьезных дискуссий [1, 3].

Мы провели исследование эффективности различных режимов АПТ у больных панкреонекрозом, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с 1990 года по март 2000 года. В этой работе мы искали ответ на следующие вопросы. Первый - позволяет ли АПТ при панкреонекрозе добиться снижения частоты развития и изменения структуры инфекционных осложнений? Второй - как влияет выбор режима АПТ на структуру летальности и послеоперационных осложнений при различных вариантах хирургической тактики, которая претерпела в последние годы принципальные изменения? Третий - какой из используемых режимов АПТ является наиболее эффективным в комплексе интенсивного и многоэтапного хирургического лечения больных панкреонекрозом?

Материал и методы

С 1990 г. по март 2000 г. в клинике факультетской хирургии РГМУ находилось на лечении 89 больных с различными формами панкреонекроза, которым проводилась АПТ в различных режимах. Диагноз панкреонекроза и его разнообразных осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включающего данные клинических и лабораторных исследований, ультрасонографию, лапароскопию, компьютерную томографию, бактериологические исследования крови, некротических тканей забрюшинного пространства, перитонеального экссудата, трахеобронхиального секрета и мочи. Клинические формы панкреонекроза классифицировали в соответствии с рекомендациями Международного симпозиума по острому панкреатиту, проходившего в Атланте в 1992 году [5].

В выборе лечебной тактики у больных панкреонекрозом наша клиника придерживается индивидуального подхода в зависимости от этиологии, масштаба поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фазы развития заболевания, тяжести состояния больного. Объем и длительность проводимой консервативной терапии и показания к операции зависят от степени тяжести панкреонекроза, данных комплексной оценки характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, тяжести состояния больного по традиционным методикам (Ranson, Glasgow, APACHE II, В.С.Савельев, 1983, В.И.Филин, 1994), а также по оригинальным методикам объективной оценки - индексу поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости (ИБП) и интегральной шкалы, характеризующей тяжесть физиологического состояния (ТФС) и полиорганных нарушений у больного [6].

Всем больным с деструктивным панкреатитом проводили комплексное лечение только в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ), обязательным компонентом которого считаем внутривенное введение препаратов соматостатина (октреотида или стиламина) и ингибиторов протеаз (контрикал/гордокс) или цитостатиков (5-фторурацил) с длительностью терапии не менее 7 суток.

Длительность терапии препаратами соматостатина у 45 (51%) больных варьировала от 3 до 15 суток, что определялось уровнем активности амилазы крови и/или мочи, характером многоэтапных хирургических вмешательств. Среди оперированных больных продолжительность применения препаратов соматостатина составила 8 4 суток.

Показанием к операции служили инфицированные формы панкреонекроза (независимо от степени полиорганных нарушений) и неэффективность комплексной консервативной терапии (независимо от факта инфицирования некротических очагов), что, как правило, свидетельствовало о крупномасштабном характере поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства или развитии инфекционного процесса.

Тактика АПТ у больных панкреонекрозом за анализируемый период претерпела существенные изменения, что было обусловлено как сменой лечебно-диагностической доктрины, так и появлением в клинической практике новых препаратов (цефалоспорины II, III и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, защищенные антипсевдомонадные пенициллины, аминогликозиды III и IV поколения и др.). Эти антибиотики нашли свое место в комплексной терапии пакреонекроза благодаря фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам, активности в отношении возбудителей при инфицированных формах панкреонекроза и его системных осложнениях (нозокомиальная пневмония, катетерная и уроинфекция), хорошей пенетрации в стерильные и инфицированные зоны некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки [1, 3, 11].

Исходя из особенностей тактики АПТ при панкреонекрозе в условиях нашей клиники с 1990 по 2000 гг. мы выделили три качественно различных периода. Поэтому в зависимости от характера основных режимов АПТ в "историческом" для клиники аспекте выделено три группы больных (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика клинических групп (X $\sigma$)
Показатель Группы больных *
I (n = 36) II (n = 32) III (n = 21)
Возраст, годы 47 15 [22-82] 48 14 [23-75] 45 15 [21-71] нд
Число оперированных больных, n (%) 25 (69%) 24 (75%) 17 (81%) нд
Этиология панкреонекроза, n (%):
билиарный 13 (36%) 11 (53%) 6 (28%) нд
алкогольный 19 (53%) 17 (53%) 11 (52%) нд
- 2 (6%) 1 (5%) нд
послеоперационный 1 (3%) 1 (3%) 2 (10%) нд
идеопатический 3 (8%) 1 (3%) 1 (5%) нд
Kлиническая форма, n (%):
СН 17 (47%) 12 (38%) 11 (52%) нд
ИН 14 (39%) 12 (38%) 9 (43%) нд
ПА 5 (14%) 8 (24%) 1 (5%) нд
Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05); нд - недостоверно; CН - стерильный панкреонекроз; ИН - инфицированный панкреонекроз; ПА - панкреатогенный абсцесс.

В I группу (контрольную, ретроспективный анализ) включены 36 больных, у которых основу режима антибактериальной терапии составляли аминогликозиды в сочетании с полусинтетическими пенициллинами или линкозамидами и цефалоспорины I поколения. Критерии выбора препаратов определялись преобладающим спектром идентифицируемой микрофлоры при внутрибрюшной инфекции, без учета при назначении препаратов степени их пенетрирации в ткани поджелудочной железы, при этом немаловажное значение придавалось уровню обеспечения клиники антибиотиками в 1990-1993 годах.

Группу II (ретроспективный анализ) составили 32 больных панкреонекрозом, которым проводилась АПТ с внутривенным введением следующих антибактериальных препаратов в качестве первоочередных: аминогликозиды + полусинтетические пенициллины или линкозамиды; цефалоспорины I-II поколения + аминогликозиды + метронидазол. Препаратами резерва являлись цефалоспорины II, III поколения или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), что в совокупности позволяло по показаниям проводить динамическую смену 2 или 3 режимов АПТ у больных панкреонекрозом.

Такая тактика антибактериальной терапии в период 1994-1997 гг. у больных II группы была обусловлена расширением арсенала антибактериальных средств в хирургической практике, возможностью применения антибиотиков, концентрация которых после внутривенного введения превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов, а также использованием препаратов с высокой проникающей способностью в ткань поджелудочной железы - цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов и метронидазола [16, 17].

Селективная деконтаминация кишечника (СДК) с использованием аминогликозидов + полимиксина М или фторхинолонов в сочетании с нистатином или флуконазолом проведена 38 (43%) больным.

Вместе с тем в этот период проводилось внедрение и становление метода программируемых этапных некрсеквестрэктомий и санаций забрюшинного пространства, связанное с преимущественным использованием принципов активного "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки и динамической оментопанкреатобурсостомии при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза [6].

С 1998 года у 21 больного панкреонекрозом, включенных в III группу (основную, проспективные исследования), мы оптимизировали АПТ, которую построили на стратегии обязательного назначения антибактериальных препаратов из группы так называемого "резерва": карбапенемов - имипенем/циластатина до 3 г в сутки. Для профилактики инвазивного кандидоза, фактором риска развития которого является панкреонекроз, назначали флуконазол в дозе 50-100 мг в сутки. Это было обусловлено целенаправленным применением антибиотиков, которые создают максимальные концентрации в поджелудочной железы, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе, обладают "идеальной эффективностью" с точки зрения действия на большинство возбудителей инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Кроме того, эффективность карбапенемов при деструктивном панкреатите доказана в уже проведенных клинических исследованиях [14, 17].

Статистическая обработка данных проведена с использованием дисперсионного анализа, критериев Стьюдента и Фишера.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования