Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиРентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования: picfive

Дисфункция миокарда у пациентов с коронарной болезнью сердца не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением. Другой причиной развития зон асинергии служит ишемия миокарда. Источник ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто является противоречивым и в большинстве случаев многофакторным. Более того, в мозаичном поражении миокарда имеются участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями. Вследствие этого различие между жизнеспособной и нежизнеспособной тканью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при выявлении жизнеспособного миокарда становятся оправданными мероприятия по его реваскуляризации, и напротив, при отсутствии данных о жизнеспособности показана консервативная терапия или трансплантация сердца. Существует ряд методов исследования, позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда. В данной работе приведена характеристика этих методов, их сравнительная оценка в различных клинических ситуациях, а также рассматриваются три важных вопроса, возникающих при обсуждении указанной проблемы: 1) у каких пациентов необходимо оценивать жизнеспособность миокарда; 2) какой из методов исследования является оптимальным; 3) каковы факторы, определяющие и влияющие на восстановление функции левого желудочка после коронарной реваскуляризации.

<Оглушенный> и <спящий> миокард

Понятие <миокардиальная жизнеспособность> было введено для характеристики потенциально обратимой дисфункции миокарда, исчезающей при реперфузии или после успешной реваскуляризации. Состояния обратимой миокардиальной дисфункции получили название <гибернации> [1] и <оглушенности> миокарда [2]. <Миокардиальная оглушенность> (stunning) и хроническая дисфункция, обозначенная как <спячка> или <гибернация> (hibernation), обусловлены различным анатомическим и физиологическим субстратом и сопровождают разные клинические ситуации (табл.1). Феномен <миокардиальной оглушенности> возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда. Эта связь между ишемическим повреждением и временем восстановления сократимости не является линейной. Короткий период прекращения кровотока (до 10 мин) приводит к незначительной и недлительной дисфункции миокарда после восстановления кровоснабжения. Продолжительное и выраженное нарушение кровотока (более 20 - 40 мин) вызывает развитие трансмурального инфаркта миокарда. Когда ишемия умеренно выражена, снижение кровотока в течение 1 - 2 ч может не сопровождаться развитием трансмурального поражения, но вызывает левожелудочковую дисфункцию, которая длится различный период времени (в среднем от 3 до 5 дней) [3]. Сценарий <миокардиальной оглушенности> хорошо воспроизводим в экспериментальных условиях и может служить клинической моделью жизнеспособного миокарда.

Таблица 1. Клинические синдромы, при которых необходимо определение <оглушенного> и <спящего> миокарда
Нестабильная стенокардия
Стабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда, проведение тромболитической терапии
Перенесенный инфаркт миокарда
Ишемическая кардиомиопатия
Дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность

Термин <гибернация миокарда> заимствован из зоологии и был использован для отражения адаптационного процесса продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока. Первоначально под гибернирующим подразумевался миокард у больных с выраженным стенозирующим поражением коронарного русла, сократительная функция которого улучшалась после успешной хирургической реваскуляризации. В последующих исследованиях было показано наличие других причин, способных вызвать гибернацию миокарда. Во многих случаях миокардиальный кровоток может быть нормальным или почти нормальным в покое, но имеется снижение коронарного резерва, когда повторяющиеся эпизоды ишемии, индуцированной нагрузкой, вызывают развитие хронической сократительной дисфункции. Сообщают также о роли нарушения регуляции процесса возбуждение - сокращение с участием $\beta$-адренорецепторного аппарата, АТФ и других факторов. Типичный сценарий, по которому развивается <спящий> миокард, возникает в клинической ситуации нетрансмурального инфаркта миокарда или в случае хорошо развитого коллатерального кровоснабжения при окклюзии крупной коронарной артерии [4]. В гибернирующем миокарде увеличение сократительной функции при инотропной стимуляции сопровождается повышением обмена веществ и нарушением метаболизма, в то время как в <оглушенном> миокарде этого не происходит. Таким образом, инотропная стимуляция миокарда в комбинации с возможностью получения данных о его метаболизме может помочь не только выявить жизнеспособность дисфункционального миокарда, но и отличить <спящий> миокард от <оглушенного>. Это имеет важное клиническое значение, так как указанные состояния чаще встречаются в сочетании (у больных с длительным коронарным анамнезом) и требуют различного подхода к лечению. В нескольких случаях, например при нестабильной стенокардии, невозможно сразу определить, гибернация ли это, вызванная повторными кратковременными эпизодами ишемии, или <оглушенность> после прекращения ишемии [4].

Терапия гибернирующего миокарда - это восстановление кровотока гипоперфузируемой ткани. Для <оглушенного> миокарда специального лечения не требуется, так как кровоток уже восстановлен и сократительная функция улучшается спонтанно. В связи с этим наиболее перспективным направлением является профилактика <оглушенности> при остром инфаркте миокарда, направленная на уменьшение длительности ишемии - как можно более раннее применение тромболитических препаратов. В случае выраженности процесса с вовлечением значительной части левого желудочка и ухудшением его глобальной функции возникает необходимость использования инотропных агентов и специальных процедур. В экспериментальных условиях антиоксиданты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ослабляют процесс <оглушенности>, но они более эффективны при введении перед возникновением ишемии, что в клинических условиях может быть реализовано через вторичную медикаментозную профилактику обострения ИБС и повторного инфаркта миокарда.

Отбор пациентов для исследования жизнеспособности миокарда

У пациентов с относительно сохранной сократительной функцией миокарда (фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ более 35 - 40%) и симптомами стенокардии, ухудшающей качество жизни, коронарная реваскуляризация может быть проведена без исследования жизнеспособности миокарда. У больных с выраженной левожелудочковой дисфункцией (ФВ ЛЖ менее 35%) и симптомами застойной сeрдечной недостаточности (ишемическая кардиомиопатия) оценивать жизнеспособность миокарда необходимо. Лечебные мероприятия у этих пациентов включают медикаментозную терапию, эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию и трансплантацию сердца. Одним из ограничений последней является недостаток донорских сердец. Таким образом, у большинства этих пациентов выбор должен быть сделан между медикаментозной терапией и реваскуляризацией. Сложность операции реваскуляризации миокарда у таких больных связана с повышенной периоперационной летальностью, однако улучшение ФВ ЛЖ, функционального класса [5] и качества жизни оправдывает проведение операций аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у больных с выявленным жизнеспособным миокардом при тяжелой дисфункции левого желудочка.

Методы диагностики жизнеспособного миокарда

Гибернирующий миокард характеризуется несколькими признаками: целостью клеточных мембран, сохранением метаболизма глюкозы и инотропным резервом. Эти характеристики формируют основу различных современных методов исследования, применяемых в оценке жизнеспособности миокарда. В настоящее время наиболее часто используются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОЭТ) - технологии, позволяющие получать перфузионные сцинтиграфические изображения, и стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином. К новым методам исследования можно отнести магнитно-резонансную томографию (МРТ) и контрастную эхокардиографию. Выбор между этими методами определяется их информативностью, доступностью и стоимостью.

Позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ позволяет получать наиболее точную количественную информацию о региональной перфузии и метаболизме миокарда, но не является широко доступным методом. Перфузия может быть оценена с помощью изотопов N-13 аммония, 15 O-H2O,K-38 илиRb-82. Окислительный метаболизм обычно исследуется при применении С-11 ацетата, а утилизация глюкозы - при использовании F-18 флюородеоксиглюкозы (ФДГ). В настоящее время более распространено одновременное применение двух разных изотопов, позволяющих оценивать метаболизм и перфузию: ФДГ и N-13 аммония. Классические признаки несоответствия перфузии и метаболизма лежат в основе ПЭТ-диагностики жизнеспособного миокарда и являются наиболее точной его характеристикой. Действительно, участки, демонстрирующие патологически низкое распределение изотопов аммония в миокарде с наличием или повышенным захватом ФДГ, являются жизнеспособными. Это только один из возможных ПЭТ-признаков жизнеспособности миокарда. C. Duvernoy и соавт. [6] показали, что регионы с захватом более 80% N-13 аммония демонстрировали хорошую сократительную функцию при реваскуляризации, а регионы с захватом N-13 аммония менее 40% - нет. Захват от 40 до 80% аммония скорее всего соответствовал гибернирующему миокарду (с улучшением сократимости после реваскуляризации) или сочетанию нормального миокарда с рубцовым (без потенциального улучшения сократимости). Было доказано также, что утилизация глюкозы достоверно выше в сегментах с восстановленной сократимостью после реваскуляризации в отличие от сегментов без улучшения сократительной функции. По сообщениям разных авторов, положительная прогностическая ценность использования комбинации ФДГ и N-13 аммония при проведении ПЭТ колеблется от 52 до 95% (в среднем 74%), отрицательная - от 63 до 100% (в среднем 86%). Более высокая смертность наблюдается у больных с ПЭТ-признаками жизнеспособного миокарда, которым проводилась консервативная терапия, а симптомы стенокардии и застойной сердечной недостаточности в этой группе больных значительно уменьшаются при проведении реваскуляризации [5].

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда зарекомендовала себя как высокочувствительный неинвазивный метод диагностики жизнеспособности миокарда. Высокая степень включения (экстракции), равномерное распределение меченых атомов и вымывание (перераспределение) их из миокарда свидетельствуют не только о нормальной перфузии, но и о целости клеточных мембран и ненарушенной метаболической функции. Регионарное снижение захвата изотопа может отражать как обеднение коронарного кровотока, так и миокардиальный некроз или фиброз. Дефекты перфузии, возникающие при стрессе, частично или полностью обратимые и <заплывающие> в покое, очевидно, указывают на наличие ишемизированного, но жизнеспособного миокарда. Изотоп 201Tl является радиофармакологическим препаратом, наиболее апробированным в оценке миокардиальной жизнеспособности.

Активный транспорт 201Tl через клеточную мембрану осуществляется с помощью Na+ -K+-АТФазы и определяет обменный механизм захвата 60% 201Tl, оставшиеся 40% распределяются пассивно, согласно трансмембранному электрохимическому градиенту. Этот первичный захват прямо пропорционален распределению регионарного кровотока в дистальном отделе коронарного сосудистого русла. После первого распределения таллий не остается фиксированным в миокарде, в последующем происходит его перераспределение. Дефекты перфузии, отражающие нарушения регионарного кровоснабжения миокарда, обусловлены более поздним поступлением изотопа таллия в зону ишемии, а дальнейшее их <заплывание> - более медленным его вымыванием вследствие снижения кровоснабжения. В настоящее время распространены различные протоколы проведения сцинтиграфии миокарда с 201Tl: покой - 4-часовое перераспределение; нагрузка - 4-часовое перераспределение; нагрузка - позднее 8- или 24-часовое перераспределение; нагрузка - 4-часовое перераспределение - реинъекция 201Tl; нагрузка - реинъекция 201Tl - 4-или 24-часовое перераспределение. Наиболее высокоинформативными и чаще всего используемыми из них являются: нагрузка - 4-часовое перераспределение - реинъекция 201Tl (рис.1); покой - 4-часовое перераспределение. Повышение чувствительности в оценке жизнеспособности миокарда при реинъекции 201Tl объясняется гипотезой, согласно которой повышение накопления изотопа происходит на участках миокарда со сниженным кровотоком в покое и выраженными дефектами перфузии при перераспределении. Эта гипотеза была подтверждена в исследовании D. Kauden и соавт. [7], где показано, что 38% сегментов с необратимыми дефектами перфузии на отсроченных (через 24 ч после нагрузки) сцинтиграммах были жизнеспособными при реинъекции. Очень важной является также количественная оценка захвата 201Tl, так как большинство даже стабильных, но средневыраженных дефектов (с включением более 50% от максимума) были жизнеспособными, по данным ПЭТ.

Рис.1. Сцинтиграммы больного К., 61 года, с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз переднеперегородочной и верхушечной локализации левого желудочка.
1 - перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl при нагрузке, 2 - при 4-часовом перераспределении, 3 - при реинъекции 201Tl. Стрелками указано заплывание дефекта перфузии в области межжелудочковой перегородки (наличие жизнеспособного миокарда).

Несмотря на то что перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl при реинъекции обладает высокой чувствительностью в прогнозе функционального улучшения сократимости миокарда после реваскуляризации, недавние исследования продемонстрировали невысокую специфичность этой методики [8]. Показано, что сцинтиграфия миокарда с реинъекций 201Tl может переоценивать дальнейшее функциональное улучшение некоторых сегментов после реваскуляризации. Правильность оценки этих результатов до настоящего времени не установлена. Возможно, что за счет этих сегментов приостанавливаются процессы ремоделирования, происходит уменьшение симптомов сердечной недостаточности и улучшается прогноз после операции.

В случах, когда клиническая задача ограничивается исключительно определением зон жизнеспособного миокарда без выявления ишемии, протоколом выбора является исследование в покое и при 4-часовом перераспределении. Однако на практике чаще всего приходится решать вопросы не только о жизнеспособности диссинергичного миокарда, но и о наличии и степени выраженности коронарной недостаточности. В связи с этим используются методики, включающие нагрузку (физическую, фармакологическую и др.): нагрузка - 4-часовое перераспределение; нагрузка - 4-часовое перераспределение - реинъекция 201Tl.

Миокардиальное распределение кардиолита (99m technetium sestamibi, Tc-99m MIBI), как и 201Tl также определяется кровотоком, однако поступление его в клетку происходит пассивно, без участия Na+-K+-АТФазы. Это прекрасный перфузионный агент для выявления миокардиальной ишемии, его потенциальная роль в диагностике жизнеспособности миокарда подтверждена в ряде последних исследований [9]. В отличие от 201Tl перераспределение кардиолита минимально, однако лучшие физические свойства этого изотопа (высокое излучение фотонов) дают возможность получать изображения полостей сердца при первом прохождении индикатора (радионуклидная вентрикулография), что позволяет сочетать это исследование с последующей сцинтиграфией миокарда. Одновременный анализ перфузии и функции миокарда существенно повышает диагностическую ценность исследования жизнеспособности миокарда. Например, наличие патологического движения стенки с сохранением высокого уровня экстракции изотопа при остром инфаркте миокарда является типичным признаком <оглушенного> миокарда. Кроме того, наличие резидуальной ишемии, спровоцированной нагрузкой, служит доказательством сохранившегося жизнеспособного миокарда. Наконец, серьезные экспериментальные исследования показали, что кардиолит может быть точным маркером жизнеспособности, так как он отражает целость сарколеммы, и сохранение отрицательного митохондриального градиента обязательного для его интрацеллюлярной аккумуляции и удержания [9]. Слабый захват кардиолита в покое - прямое отражение низкого уровня перфузии или некроза, в отличие от сцинтиграфии с таллием использование кардиолита не дает ложно-положительных результатов.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования