Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
(Окончание)

С целью выявления предикторов неблагоприятной динамики (развития ХСН) у больных, перенесших острый ИМ, для построения регрессионной модели были использованы 36 различных исходных клинических и эхокардиографических параметров. Путем пошагового добавления показателей в порядке убывания их предикторной способности были получены две модели: с 6 и 10 факторами (табл.2). В таблице приведены константы и коэффициенты применительно к каждому из параметров, полученные для двух моделей. В целом регрессионное уравнение имеет вид:

y = exp (b0+b1x1 + ... + bnxn) /{1 + exp(b0+b1x1+...+bnxn)/},

где y - предсказываемая зависимая переменная (исход);

b0 - константа;

b1 - bn - независимые переменные числом n;

x1-xn - регрессионные коэффициенты независимых переменных.

Таблица 2. Показатели, вошедшие в 6- и 10-факторную регрессионные модели развития сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда
Показатель Коэффициент
6-факторная модель 10-факторная модель
Константа -3,36 -3,89
Индекс Керена >1 3,21 3,02
ФВ ЛЖ <45% 2,37 2,10
КДР ЛЖ >55 мм 1,78 1,67
ВЗРН ЛЖ <130 МС 1,96 1,78
ИС ЛЖ >0,60 1,61 1,49
Передний острый ИМ 0,88 0,84
E/A >1,5 - 0,95
КСР ЛЖ >40 мм - 0,86
Возраст старше 55 лет - 0,79
EPSS >10 мм - 0,69

Для сравнительной оценки построенных моделей рассчитывались показатели чувствительности, специфичности и точности, которые составили соответственно 78,5, 84,1 и 85,6% для 6-факторной модели и 81,6, 85,8 и 88,9% для 10-факторной модели (все различия недостоверны). Затем был проведен дискриминантный анализ с целью определить, насколько точно больные могут быть классифицированы относительно развития ХСН с использованием факторов, включенных в модель. Анализ показал, что при использовании 6 факторов риска развития ХСН больные, перенесшие острый ИМ, могут быть верно отнесены к той или иной группе с вероятностью 86,2%, при использовании 10 факторов - с вероятностью 88,3%. Таким образом, обе построенные регрессионные модели оказались достаточно эффективными.

Обсуждение

Существенные различия, наблюдаемые в динамике ряда эхокардиографических показателей, позволили сделать заключение об особенностях процесса ремоделирования ЛЖ сердца у больных, перенесших острый ИМ. У части больных, вошедших во 2-ю группу в настоящем исследовании, процесс ремоделирования ЛЖ носил адаптивный характер. Это проявилось тенденцией к уменьшению размеров полости ЛЖ, сохранением гемодинамически более выгодной цилиндрической формы желудочка, поддержанием удовлетворительной сократительной способности ЛЖ и стабилизацией миокардиального стресса. Уменьшение размеров ЛЖ у больных с адаптивным характером ремоделирования сердца может быть связано как с определенным сокращением зоны постинфарктного рубца, так и с приостановкой процесса прогрессирующей эксцентрической гипертрофии неповрежденного миокарда в результате стабилизации или уменьшения миокардиального стресса. В то же время у больных с развившейся ХСН, образующих 1-ю группу в данном исследовании, процесс ремоделирования ЛЖ сердца носил дезадаптивный характер и не способствовал поддержанию нормального функционирования желудочка. Для этого процесса характерными особенностями явились прогрессирующая дилатация полости ЛЖ с переходом к гемодинамически невыгодной более сферической форме желудочка, значительная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, которая, однако, не предотвращала дальнейшего роста миокардиального стресса и постепенного снижения сократительной функции желудочка. Эти морфофункциональные изменения сопровождались появлением клинических признаков ХСН.

Результаты исследования подтвердили, что процесс ремоделирования сердца у больных, перенесших острый ИМ, сложен и его проявления у различных больных неоднозначны.

Объяснением этому может служить то, что факторы, определяющие данный процесс, вступают в сложные взаимодействия и генетический ответ значительно варьирует между индивидуумами. Так, между двумя исследованными группами больных по окончании периода раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ не наблюдалось существенных различий по всем контролируемым параметрам (за исключением эхо-индекса Керена). Среди больных с последующей неблагоприятной динамикой лишь недостоверно преобладали больные с передней локализацией острого ИМ. В то же время результаты динамического наблюдения показали, что в дальнейшем у больных, перенесших острый ИМ, проявились существенные особенности в течении процесса ремоделирования ЛЖ.

В настоящем исследовании не ставилось целью изучение процесса раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Динамика эхокардиографических параметров в остром и подостром периодах ИМ достаточно хорошо изучена [7, 8]. Установлено, что в эти две фазы происходят динамичные изменения показателей, характеризующих геометрию и функцию ЛЖ. ФВ ЛЖ, по данным ряда исследователей, значительно снижается в остром периоде ИМ. Затем у большинства больных происходит постепенное возрастание этого параметра сократительной функции ЛЖ. Однако у части больных он может прогрессирующе снижаться. В нашем исследовании исходные значения ФВ ЛЖ по окончании периода раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ достоверно не различались между исследованными группами и составили соответственно 48,53 4,28 и 51,65 4,40%. Эти результаты совпадают с данными других исследований. Так, U. Marzoll и соавт. [7] сообщили, что ФВ ЛЖ в течение первых 24 ч с момента развития острого ИМ составляла 45,7% и повышалась перед выпиской больных до 49,6%. По данным H.-O. Lee и соавт. [8], ФВ ЛЖ у больных острым ИМ изменялась следующим образом: 45 11% (первые 48 ч), 50 8% (1-я неделя), 53 9% (2-я неделя) и 52 11% (3-я неделя).

К началу периода рубцевания, как правило, достигается либо определенная стабилизация показателей, характеризующих геометрию и функцию ЛЖ, либо их динамика существенно замедляется. Это позволяет рассматривать значения параметров, измеренных в этот момент времени, как удобные отправные точки для наблюдения за дальнейшим процессом позднего ремоделирования ЛЖ. Результаты настоящего исследования показали, что сократительная функция ЛЖ в дальнейшем не претерпевает существенных изменений среди больных с благоприятной динамикой, но имеет тенденцию к снижению в группе больных, у которых развиваются признаки ХСН. Однако снижение систолической функции ЛЖ является незначительным. Это связано с тем, что в наблюдаемый период включается механизм Франка - Старлинга, т.е. удовлетворительный сердечный выброс и ФВ ЛЖ поддерживаются за счет увеличения КДО ЛЖ. Размеры ЛЖ значительно возрастают, развивается эксцентрическая его гипертрофия, увеличивается сферичность желудочка. Это ведет к увеличению давления наполнения ЛЖ, возрастанию давления в легочной артерии и появлению первых признаков застойной сердечной недостаточности. Еще одним проявлением дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших острый ИМ, является тенденция к развитию рестриктивного типа диастолического наполнения ЛЖ. Этот тип диастолической дисфункции, как известно, - мощный предиктор сердечно-сосудистой смертности [9, 10].

Таким образом, наблюдение за процессом позднего ремоделирования в периоде рубцевания ИМ и далее показало, что данный процесс может носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер. Важным моментом является то, что у больных с дезадаптивным ремоделированием сердца сохраняется неблагоприятная динамика возрастания миокардиального стресса. Миокардиальный стресс повышается, несмотря на увеличение массы миокарда. Следовательно, у данной категории больных сохраняется стимул к дальнейшеу развитию процесса дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Неблагоприятные же последствия дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ хорошо известны. Тот факт, что прогрессирующая дилатация полости ЛЖ после острого ИМ имеет неблагоприятное прогностическое значение, был подтвержден результатами Фремингемского исследования [1].

Причины, по которым процесс ремоделирования сердца приобретает дезадаптивный характер, не совсем ясны. Существует предположение, что это может быть связано с избыточной активацией различных нейрогуморальных систем [11]. Такая активация в свою очередь развивается преимущественно у больных с крупноочаговым острым ИМ и у больных с нарушенной сократительной функцией ЛЖ. Получены данные о том, что у больных, имеющих повышенный уровень нейрогормонов в остром периоде ИМ, выше риск развития дилатации и снижения систолической функции ЛЖ через 6 мес наблюдения [12].

Важность ранней идентификации больных, перенесших острый ИМ, у которых повышен риск неблагоприятных последствий (развития ХСН), очевидна. Очень перспективным, с нашей точки зрения, является использование для этого регрессионных моделей, позволяющих предсказать развитие ХСН и своевременно выявить больных группы риска. В регрессионных моделях используется метод нелинейной статистики, позволяющий установить взаимосвязь между целым рядом независимых переменных (исходные параметры) и единственной зависимой переменной (исходом). В настоящем исследовании в качестве исходных показателей для построения регрессионной модели были использованы 36 различных клинических и гемодинамических параметров, измеренных в начале периода позднего ремоделирования ЛЖ (периода рубцевания) у больных, перенесших острый ИМ. Факторы были ранжированы в порядке убывания их предикторной способности. На основании полученных результатов были построены две регрессионные модели с использованием 6 и 10 исходных показателей, имеющих наибольшую предикторную силу. Результаты сравнения 6- и 10-факторной модели показали, что они достоверно не различаются по чувствительности, специфичности и точности. Следовательно, для успешного прогнозирования развития ХСН у больных, перенесших острый ИМ, можно эффективно использовать более простую 6-факторную регрессионную модель.

Прогностические факторы, вошедшие в эту модель (см. табл. 2), частично совпадают с факторами, выделенными другими авторами. Так, G. Lamas и соавт. [13] установили, что из множества эхокардиографических индексов только индекс сферичности (ИС) независимо предсказывал снижение толерантности к физической нагрузке и появление симптомов ХСН. Имеются также данные о том, что КДО и КСО ЛЖ, измеренные через 1 мес после острого ИМ, являются наилучшими предикторами отдаленной выживаемости больных по сравнению с ФВ ЛЖ и степенью окклюзии коронарных артерий [14]. Особенностью модели, построенной по данным настоящего исследования, является то, что в нее, помимо локализации острого ИМ, вошли разнородные эхокардиографические и допплер-эхокардиографические показатели: показатели, отражающие геометрию ЛЖ (КДР ЛЖ и ИС ЛЖ), показатель, отражающий систолическую функцию ЛЖ (ФВ ЛЖ), показатель, характеризующий диастолическую функцию ЛЖ (ВЗРН ЛЖ), а также собирательный эхокардиогрaфический показатель - эхо-индекс Керена, продемонстрировавший наибольшую предикторную способность. Особенностью регрессионных моделей является то, что они могут быть широко использованы применительно к новым данным при помощи самых распространенных статистических программ для персональных компьютеров и даже сравнительно простых программируемых калькуляторов. Модель же, в которой задействовано небольшое число исходных факторов, имеет дополнительные преимущества, так как значительно упрощается ее практическое использование.

В заключение следует отметить, что концепция ремоделирования ЛЖ не только позволяет лучше объяснить патофизиологические механизмы развития ХСН у больных, перенесших острый ИМ, но и имеет большое клиническое значение. Раннее выявление дезадаптивного характера ремоделирования сердца и адекватная фармакологическая коррекция в период как раннего, так и позднего ремоделирования ЛЖ могут предотвратить развитие неблагоприятных отдаленных последствий острого ИМ, определяющих выживаемость больных. Поскольку, по современным представлениям, ремоделирование ЛЖ рассматривается как общий патогенетический процесс у больных с ХСН различной этиологии [15], изучение особенностей процесса позднего ремоделирования ЛЖ и построение регрессионных моделей с целью выявления предикторных факторов развития ХСН являются актуальными и при других сердечно-сосудистых заболеваниях.


Журнал кардиологии N 1-1999, стр.54-58

Литература

1. Kannel W.B., Sorlie P., McNamara P.M. Prognosis after myocardial infarction. The Framingham Study. Am J Cardiol 1979;44:531 - 559.

2. Sahn D.J., De Maria A., Kisslo J. et al. The committee on M-mode standartization of the American Society of Echocar-diography. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: result of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:1072 - 1083.

3. Keren A., Gottlieb S., Arbov Y. et al. Usefulness of predis-charge echocardiographic criteria in predicting complications following acute myocardial infarction. Cardiology 1986; 73: 3: 139 - 146.

4. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57:450 - 458.

5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточно-стью. Кардиология 1996;4:15 - 22.

6. Mitchell G.F., Lamas G.A., Vaughan D.E. et al. Left ventricular remodeling in the year following first anterior myocardial infarction: A quantitative analysis of contractile segment lengths and ventricular shape. J Am Coll Cardiol 1992;19:1136.

7. Marzoll U., Kleiman N.S., Dunn K. et al. Factors determining improvement in left ventricular function after reperfusion therapy for acute myocardial infarction: primacy of baseline ejection fraction. J Am Coll Cardiol 1991;17:613 - 620.

8. Lee H.-O., Eisenberg M.J., Schiller N.B. Serial assessment of left ventricular function after myocardial infarction. Am Heart J 1995;130:999 - 1002.

9. Yu C.M., Anderson J.E., Shum I.O.L. et al. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure. Eur Heart J 1996;17:1694 - 1702.

10. Poulsen S.H., Jensen S.E., Guitzsche O., Egstrup K. Evaluation and prognostic significance of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography in the early phase of a first acute myocardial infarction. Eur Heart J 1997; 18: 1882 - 1889.

11. Sigurdsson A., Sweldberg K. The role of neurohormonal activation in chronic heart failure and postmyocardial infarction. Am Heart J 1996;132:229 - 234.

12. Sigurdsson A., Held P., Swedberg K., Wall B. Neurohormonal effects of early treatment with enalapril after acute myocar-dial infarction and the impact on left ventricular remodeling. Eur Heart J 1993;14:1110 - 1117.

13. Lamas G.A., Vaughan D.E., Parisi A.F. et al. Effects of left ventricular shape and captopril therapy in exercise capacity after anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;76:44.

14. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation 1987;76:44.

15. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда. Кардиология 1997;2:10 - 15.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования