Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

У 59 больных, перенесших острый инфаркт миокарда, методами эхокардиографии и допплер-эхокардиографии исследованы особенности позднего ремоделирования сердца. Больные разделены на 2 группы в зависимости от того, развилась ли у них хроническая сердечная недостаточность через 6 мес наблюдения. Сравнительный анализ показал, что процесс позднего ремоделирования левого желудочка может носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер. Для больных с неблагоприятными последствиями острого инфаркта миокарда характерны прогрессирующая дилатация полости левого желудочка с переходом к более сферической его форме, а также развитие эксцентрической гипертрофии с дальнейшим возрастанием миокардиального стресса. Создана регрессионная модель, которая позволяет выделить больных, перенесших острый инфаркт миокарда, с повышенным риском развития сердечной недостаточности. Ключевые слова:

ремоделирование левого желудочка, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность.

Процесс ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), запускается в результате гибели значительной части кардиомиоцитов и продолжается после прекращения повреждающего действия на миокард. По сути этот процесс носит адаптивный характер, направленный на поддержание нормального сердечного выброса и адекватного миокардиального стресса. Однако известно, что у значительной части больных, перенесших острый ИМ, в дальнейшем развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Причиной этого осложнения является то, что процесс ремоделирования приобретает дезадаптивный характер с прогрессирующей дилатацией ЛЖ, нарушением его геометрии и конечным падением насосной функции. По данным крупнейшего Фремингемского исследования [1], ХСН развивается в течение 5 лет у 14% больных, перенесших острый ИМ, и риск развития ХСН у больных с дилатацией ЛЖ достоверно выше, чем у пациентов, имеющих нормальный размер полости ЛЖ.

Прогностически неблагоприятным результатом дезадаптивного ремоделирования ЛЖ является развитие хронических постинфарктных аневризм сердца. Кроме риска развития ХСН, у больных с дилатацией ЛЖ также значительно возрастает риск развития различных аритмий и внезапной смерти. Все это свидетельствует о важности раннего выявления и предотвращения дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей процесса позднего ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших острый ИМ, с точки зрения прогностической оценки развития ХСН. Другой целью исследования стало построение регрессионной модели, позволяющей предсказать развитие ХСН у больных, перенесших ИМ.

Материал и методы

В исследование было включено 59 больных (36 мужчин и 23 женщины), перенесших острый ИМ. Средний возраст больных составил 57 9 лет. Диагноз ИМ ставился на основании критериев ВОЗ. У 30 больных был диагностирован передний, у 29 - нижний ИМ. В исследование включались только больные, у которых сформировался крупноочаговый острый ИМ (с зубцом Q). В исследование не включались пациенты с повторным ИМ, больные с нарушениями ритма и проводимости, а также больные, у которых было неудовлетворительным качество эхокардиографического изображения. Всем исследованным больным по разным причинам не проводилась тромболитическая терапия. Пациенты получали лечение, включавшее антикоагулянты, антиагреганты,$\beta$-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и по показаниям нитропрепараты.

Участникам исследования проводилось полное эхокардиографическое и допплер-эхокардиографическое исследование на аппарате (фирма , Япония) по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [2]. Измерялись следующие эхокардиографические параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), размер правого желудочка (ПЖ) в диастолу. По общепринятым методикам вычислялись конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО), фракция укорочения (ФУ) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ в систолу. В режиме M-сканирования определялся показатель EPSS (E-point septal separation), равный расстоянию между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой. По методике A. Keren и со-авт. [3] рассчитывался эхо-индекс, определяемый как сумма баллов на основании измерения трех эхокардиографических параметров (прибавляется по одному баллу, если КДР ЛЖ более 5,7 см, ФУ ЛЖ менее 24% и EPSS более 10 мм). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле R. Devereux и соавт. [4] с последующим вычислением индекса ММЛЖ.

Для оценки процесса ремоделирования ЛЖ рассчитывались индекс сферичности (ИС) ЛЖ, индекс относительной толщины стенки ЛЖ и показатель конечного диастолического миокардиального стресса ЛЖ как показатели, в наибольшей степени отражающие процесс ремоделирования сердца [5]. ИС ЛЖ в настоящем исследовании рассчитывался по методу G. Mitchel и соавт. [6]. При этом ИС ЛЖ является отношением объема реального ЛЖ, определенного из планиметрической проекции, к объему гипотетического желудочка, имеющего такую же длину планиметрической окружности, но совершенную сферическую форму. Такой способ расчета ИС позволяет точнее отразить процесс ремоделирования по сравнению с более упрощенным способом, при котором определяется отношение поперечного диаметра ЛЖ к продольному. Индекс относительной толщины стенки (2H/D) ЛЖ определялся по формуле: (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ. Конечный диастолический (окружающий) миокардиальный стресс ЛЖ рассчитывался с использованием сферической модели.

При анализе допплеровского спектра диастолического наполнения ЛЖ определялись следующие параметры: максимальная скорость раннего диастолического наполнения Е (в м/с); максимальная скорость предсердного диастолического наполнения А (в м/с); их отношение Е/А; время ускорения раннего наполнения (ВУРН, в мс); время замедления раннего наполнения (ВЗРН, в мс).

Для динамического наблюдения за процессом позднего ремоделирования ЛЖ больные исследовались 3 раза. Первичное исследование больных проводилось через 3 - 4 нед с момента развития острого ИМ, т.е. в начале периода рубцевания. В дальнейшем повторные исследования в том же объеме проводились через 3 и 6 мес после ИМ. Кроме того, через 6 мес наблюдения выполнялось тщательное клиническое исследование больных с целью выявления признаков ХСН. ХСН констатировалась при выявлении таких признаков, как наличие характерных жалоб больных, выслушивание III тона при аускультации, застойных хрипов в легких, признаков венозного застоя в легких по данным рентгенографии, получении сведений об амбулаторном назначении больным сердечных гликозидов или диуретиков. Степень выраженности ХСН, ее функциональный класс (ФК) оценивали при помощи классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Статистический анализ производился при помощи программного пакета STATISTICA 4.3 фирмы . Исходные характеристики исследованных групп сравнивались с использованием критерия $\epsilon$2 для категорийных переменных и при помощи вариационного анализа (ANOVA) для непрерывных переменных. Достоверность внутригрупповых различий при динамическом наблюдении оценивалась при помощи вариационного анализа для повторных измерений. Для построения моделей использовался метод нелинейной логистической регрессии. Для выявления предикторов развития ХСН применялся дискриминатный анализ. Данные представлены в виде M m. Статистически достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты исследования

Для исследования особенностей процесса ремоделирования ЛЖ больные, перенесшие острый ИМ, были разделены на 2 группы в зависимости от клинического статуса в конце периода динамического наблюдения (6 мес). Исследование не ставило целью изучение летальности больных, перенесших острый ИМ. Двое больных, умерших в период наблюдения, были исключены из анализа. Из исследования был исключен также больной, у которого в период наблюдения развился нефатальный повторный острый ИМ. Основным параметром морбидности, характеризующим конечный результат исследования, являлось развитие ХСН. В целом по группе ХСН развилась у 14 (25%) больных. Средний функциональный класс по классификации NYHA составил 1,56 0,42. Таким образом, эти больные вошли в 1-ю группу с неблагоприятными последствиями острого ИМ, остальные 42 больных - во 2-ю группу наблюдения без неблагоприятных последствий перенесенного острого ИМ.

Сравнительный анализ свидетельствовал об отсутствии значительных различий большинства исследованных гемодинамических параметров при первичном исследовании - по окончании подострого периода ИМ (табл.1). Наблюдалась тенденция к увеличению размеров полости ЛЖ и снижению ФВ ЛЖ в 1-й группе, которая, однако, не достигала порога достоверности. Следует также отметить, что в 1-й группе преобладали больные с передней локализацией ИМ (64%) по сравнению с 48% во 2-й группе, но это различие также было недостоверным. Единственным исключением явился индекс Керена, который был достоверно выше в 1-й группе уже при первичном исследовании, что свидетельствует о высокой чувствительности данного параметра.

Таблица 1. Динамика гемодинамических параметров у больных, перенесших острый инфаркт миокарда
Показатель Исход 6 мес р
ЧСС в минуту:
1-я группа 74,56 11,19 76,32 13,88 нд
2-я группа 70,65 12,93 75,19 12,34 нд
АД среднее, мм рт.ст.:
1-я группа 101,17 10,40 95,33 11,33 нд
2-я группа 98,09 6,66 99,75 6,48 нд
Размер ЛП, мм:
1-я группа 41,30 3,90 42,60 2,40 нд
2-я группа 40,19 5,30 39,83 5,01 нд
EPSS, мм:
1-я группа 12,15 3,28 13,90 3,50 <0,05
2-я группа 10,35 3,18 8,98 2,17 нд
КДР ЛЖ, мм:
1-я группа 56,50 3,90 62,05 3,37 <0,05
2-я группа 54,67 4,72 52,36 4,40 нд
КСР ЛЖ, мм:
1-я группа 42,50 3,80 47,95 4,45 <0,05
2-я группа 40,07 4,00 39,01 4,36 нд
ФВ ЛЖ, %:
1-я группа 48,53 4,28 44,81 7,02 нд
2-я группа 51,65 4,40 52,07 5,69 нд
ИММЛЖ, г/м2:
1-я группа 122,75 16,60 153,79 17,58 <0,01
2-я группа 117,39 26,33 109,56 23,53 0,05
ИС, %:
1-я группа 0,63 0,07 0,66 0,08 нд
2-я группа 0,60 0,08 0,58 0,07 нд
МС, кРа:
1-я группа 27,61 3,86 29,20 4,27 нд
2-я группа 25,30 4,67 23,29 4,32 нд
Индекс 2H/D:
1-я группа 0,34 0,03 0,32 0,02 нд
2-я группа 0,35 0,04 0,35 0,04 нд
Индекс Керена:
1-я группа 1,30 0,96 2,20 0,64 <0,001
2-я группа 1,00 0,74* 0,89 0,79 нд
E /A ЛЖ:
1-я группа 1,36 0,18 1,48 0,17 нд
2-я группа 1,23 0,31 1,18 0,27 нд
ВЗРН ЛЖ, мс:
1-я группа 135,56 16,94 123,94 23,06 <0,05
2-я группа 138,04 20,81 137,86 17,87 нд
Примечание. 1-я группа - больные с развившейся ХСН, 2-я группа - больные без ХСН. * - достоверность различий (p<0,05) между показателями 1-й И 2-й групп.

Однако уже через 3 мес после ИМ появились достоверные различия между группами по ряду параметров, которые сохранялись и через 6 мес наблюдения. Поскольку данные, полученные при исследовании через 3 и 6 мес, оказались близкими, в табл. 1 приведены только результаты завершающего исследования. Прежде всего обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение размеров полости ЛЖ у больных с неблагоприятными последствиями острого ИМ. Во 2-й группе КДР ЛЖ, который несколько превышал норму, уменьшился на 4,4%. В 1-й же группе КДР ЛЖ значительно возрос - на 9,8% в среднем по группе. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении КСР ЛЖ. Увеличение размеров и объемов ЛЖ сердца в 1-й группе сопровождалось небольшим увеличением толщины стенок ЛЖ. В результате этого индекс относительной толщины стенки миокарда 2H/D имел тенденцию к уменьшению. В целом по группе гипертрофия ЛЖ носила в основном эксцентрический характер. Индекс ММЛЖ в 1-й группе возрос на 25,3%, в то время как во 2-й группе он умеренно снизился (на 7,1%). Очень показательна динамика индекса Керена - собирательного показателя, отражающего структурно-функциональное состояние ЛЖ. Если во 2-й группе этот индекс изменялся недостоверно, то в 1-й группе он увеличился почти в 2 раза. ФВ ЛЖ во 2-й группе имела тенденцию к росту. В 1-й группе дилатация полости ЛЖ сопровождалась умеренным снижением сократительной способности: ФВ ЛЖ снизилась на 8,3%. Увеличение полости ЛЖ у больных этой группы сопровождалось изменением ее геометрии - она приобрела более сферическую форму. Об этом свидетельствовала тенденция к росту ИС ЛЖ. Несмотря на развитие значительной гипертрофии ЛЖ, в этой группе не произошло нормализации миокардиального стресса, который также проявлял тенденцию к дальнейшему росту в среднем по группе.

Помимо нарушений систолической функции ЛЖ, у больных с неблагоприятными последствиями острого ИМ наблюдались изменения диастолической функции ЛЖ. Эти изменения проявились тенденцией к развитию рестриктивного типа диастолического наполнения ЛЖ. Отношение Е/А во 2-й группе имело тенденцию к росту по сравнению с 1-й группой, а ВЗРН ЛЖ достоверно укорачивалось (см. табл.1).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования