Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Необходимость всестороннего изучения механизмов развития двигательного дефицита и восстановления функции обусловлена значительной долей двигательных нарушений среди причин постинсультной инвалидизации. В современной литературе отсутствует единая точка зрения относительно влияния размера очага поражения по данным нейровизуализирующих методик на выраженность двигательных нарушений [2, 12, 14].

Целью настоящего исследования было определение влияния объема постинсультной кисты на тяжесть и специфику двигательного дефицита с использованием новых подходов к определению размеров очага поражения.

Было проведено клиническое и компьютерно-томографическое исследование у 111 больных, перенесших мозговой полушарный инсульт. Обследование проводилось в разные сроки восстановительного и резидуального периодов заболевания, но не ранее 3 мес от его начала.

Глубину пареза в верхней и нижней конечностях определяли по 6-балльной шкале (0 - отсутствие движений, 5 - норма) [10], спастичность - по 4-балльной шкале (0 - отсутствие нарушений, 3 - максимальная спастичность) [8], двигательный синдром (ДС) - по классификации Л.А. Шевченко и соавт. [11].

Для ДС1 были характерны глубокий (2 балла) гемипарез в верхней и нижней конечностях, максимально выраженные спастичность и нарушения интегративных двигательных функций (ходьба и самообслуживание). ДС2 определялся наличием у больных умеренного равномерно выраженного гемипареза (3 балла), спастико-ригидным повышением мышечного тонуса (1-2 балла), умеренной дефектностью ходьбы и самообслуживания. При ДС3 выявлялись диссоциированный гемипарез с преимущественным поражением верхней конечности (1 балл, в нижней 3 балла), спастичность 3 балла в верхней, 1-2 балла в нижней конечности. ДС4 характеризовался гемипарезом с преимущественным поражением нижней конечности (3 балла, в верхней 4 балла), спастичностью 1-2 балла, умеренным нарушением ходьбы, незначительным нарушением самообслуживания. При ДС5 определялись верхний монопарез 0-3 балла, нижний монопарез 3 балла, спастичность 0 баллов или гипотония, различные нарушения интегративных двигательных функций. Для ДС6 были характерны легкий гемипарез (4- 4,5 балла), спастичность 0-1 балл, минимальные нарушения ходьбы и самообслуживания.

Компьютерную томографию проводили одновременно с клиническим исследованием на томографе СРТ 1010. Визуализацию мозговых структур осуществляли по методике Н.В. Верещагина и соавт. [3]. Объем постинсультной кисты вычисляли по формуле эллипсоида (методика определения объемов очагов геморрагических ушибов [13]).

Нами был предложен новый метод количественной оценки объема полушарного повреждения для выявления его взаимосвязи с двигательными нарушениями. Известно, что плотность пирамидных волокон постоянно возрастает от коры до уровня заднего бедра внутренней капсулы. Морфометрическими исследованиями с использованием магнитно-резонансной томографии [12] установлены коэффициенты плотности пирамидного пути, которые составляют для коркового уровня 1,0, для уровня субкортикального белого вещества 2,19, для уровня базальных ганглиев 4,25-5,66, для уровня внутренней капсулы 17,0. С целью более полной характеристики влияния объема патологического фокуса на тяжесть двигательного дефицита мы предлагаем использовать локализационно-объемный индекс (ЛОИ) - произведение объема постинсультной кисты (V) и коэффициента плотности пирамидного (кортико-спинального) тракта (КП): ЛОИ = КП V.

Для анализа тесноты связи исследуемых клинических признаков двигательного дефицита с объемными характеристиками очага поражения использовали корреляционное отношение r [1].

У больных был обнаружен двигательный дефицит в виде гемипарезов разных выраженности и структуры. Распределение больных по тяжести верхнего и нижнего монопареза представлено в табл. 1. Обращает на себя внимание преобладание (46,8% наблюдений) более глубокого верхнего монопареза (1-2 балла) среди парезов верхней конечности, а также отсутствие плегий и монопарезов 1 балл в нижней конечности. Это, по всей вероятности, может быть обусловлено механизмами компенсации двигательных нарушений при поражениях пирамидной системы, возникающими на всех уровнях ЦНС [4, 9].

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от выраженности пареза
Выраженность пареза, баллы Верхний монопарез Нижний монопарез
абс. % абс. %
0 2 1,8 0 0,0
1 38 34,2 0 0,0
2 14 12,6 17 15,3
3 19 17,1 63 56,8
4 38 34,2 31 27,9
5 0 0,0 0 0,0

Разной была и степень повышения мышечного тонуса (табл. 2). Следует отметить, что разнообразие мышечно-тонических нарушений у постинсультных больных подтверждает мнение о неоднозначных паттернах формирования двигательного дефицита [11].

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от выраженности спастичности
Спастичность,баллы Верхняя конечность Нижняя конечность
абс. % абс. %
0 17 15,3 15 13,5
1 36 32,4 46 41,4
2 16 14,4 33 29,7
3 42 37,8 17 15,3

Выраженное разнообразие было характерно как для отдельных признаков двигательного дефицита, так и для его интегративной оценки при группировке больных в соответствии с существующей классификацией двигательных синдромов [11]. По этой классификации ДС1 определялся у 16 (14,4%) обследованных, ДС2 - у 18 (16,2%), ДС3 - у 33 (29,7%), ДС4 - у 7 (6,3%), ДС5 - у 6 (5,4%), ДС6 - у 31 (27,9%). По объему очага поражения распределение было следующим: кисты размером до 5 см3 обнаружены у 39 (35,2%), размером 5-10 см3 - у 17 (15,3%), размером 10- 50 см3 - у 29 (26,1%), более 50 см3 - у 13 (11,7%) больных. У 13 (11,7%) пациентов очаговых изменений плотности вещества мозга выявлено не было.

Результаты математического анализа показали взаимосвязь между выраженностью отдельных характеристик двигательных нарушений, их интегративной оценкой в виде двигательных синдромокомплексов и объемом постинсультной полушарной кисты (табл. 3). Большие по объему поражения приводили к более тяжелому двигательному дефициту.

Таблица 3. Взаимосвязь отдельных признаков двигательного дефицита, патологических ДС с объемом постинсультной кисты и ЛОИ
Признак двигательного дефицита Объем постинсультной кисты ЛОИ
Верхний монопарез 0,39* 0,49*
Нижний монопарез 0,23 0,3*
Спастичность верхней конечности 0,38* 0,46*
Спастичность нижней конечности 0,31* 0,34*
ДС 0,42* 0,52*
Примечание. * - достоверные величины корреляционного отношения r на уровне р<0,05.

Установлены более тесные связи двигательных нарушений в верхней конечности с объемом полушарного поражения по сравнению с таковыми в нижней конечности. Очевидно, меньшая зависимость паретических и мышечно-тонических нарушений в нижней конечности от объема патологического полушарного фокуса объясняется интактностью значительного числа дублирующих кортико-спинальный тракт систем (рубро-, ретикуло- и вестибулоспинальная), обусловливающих механизмы компенсации двигательных нарушений в нижней конечности [9]. Влияние объема постинсультной кисты оказалось более значимым для формирования двигательных синдромокомплексов, нежели для возникновения отдельных двигательных расстройств.

Важно отметить, что корреляции ЛОИ с клинической структурой постинсультного двигательного дефицита были выше, чем объема постинсультной кисты и моторных нарушений. Интегрируя в себе как объемные, так и локализационные параметры патологического очага, ЛОИ полнее учитывает влияние полушарного поражения на различные характеристики двигательного дефицита, а также на их сочетания.

В более ранних работах [5-7] мы отмечали определяющее влияние локализации патологического фокуса в полушариях мозга на степень тяжести и специфику двигательного дефицита в разные сроки восстановительного и резидуального периодов, но не ранее 3 мес от начала заболевания. Вклад поражения отдельных полушарных образований в структуру двигательных нарушений неодинаков. Наибольшее значение имеет поражение заднего бедра внутренней капсулы, бледного шара, скорлупы, головки хвостатого ядра. Корреляции ЛОИ лишь незначительно уступают по значению связям локализации постинсультной кисты с выраженностью паретических, мышечно-тонических нарушений, формированием двигательных синдромов. Это подтверждает преимущества предложенной объемно-локализационной характеристики полушарного поражения.


Журнал неврологии и психиатрии N 10-2000, стр.65-66

Литература

1. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: исследование зависимостей. М: Финансы и статистика 1985.

2. Борисенко В.В. Журн невропатол и психиатр 1985; 85: 8: 1138- 1143.

3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. М: Медицина 1986; 14-131.

4. Кукуев Л.А. Журн невропатол и психиатр 1986; 86: 7: 961-965.

5. Левада О.А. Врач дело 6: 134-137.

6. Левада О.А., Сливко Э.И. Лекарства - человеку. Международный сборник научных трудов 5-й научно-практической кон-ференции по созданию и апробации новых лекарственных средств. Каунас 1997; 5: 218-221.

7. Левада О.А., Шевченко Л.А. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 8: 47-48.

8. Лунев Д.К. Нарушения мышечного тонуса при мозговом инсульте. М: Медицина 1974.

9. Новикова В.П. Журн невропатол и психиатр 1982; 7: 1010-1014.

10. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. Л: Медицина 1989.

11. Шевченко Л.А., Сливко Э.И., Левада О.А. Журн неврол и психиатр 1996; 6: 16-18.

12. Binkofski F., Seitz R.J., Arnold S. et al. Ann Neurol 1996; 39: 4: 460- 470.

13. Ericson K., Hakanson S. Acta Radiol 1981; 22: 5: 513-519.

14. Mohr J.P., Foulkes M.A., Polis A.T. et al. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993; 56: 4: 344-351.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования