Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Фармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом

О.И. Карпов

Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

В начало...


(Окончание)

Второе место после беталактамных антибиотиков занимают макролидные препараты (см. табл. 2). Большее число назначений пришлось на эритромицин, несколько реже применялись мидекамицин и спирамицин, эффективность которых оказалась выше почти на 20%. Явно низкий эффект эритромицина обусловлен, предположительно, не только его сниженной противомикробной активностью в отношении ряда актуальных возбудителей синусита, в частности гемофильной палочки, но и недостаточным всасыванием его в системе органов пищеварения.

Сюрпризом было то, что ни в одном случае не назначался азитромицин, высокая эффективность, безопасность и экономичность которого при проведении всего трехдневного курса лечения доказана как у взрослых, так и у детей [12, 13].

Третье место по частоте назначений занимал ципрофлоксацин, эффективность которого уступала таковой амоксициллина, его комбинации с клавулановой кислотой (ко-амоксиклав) и современных макролидов. Анализ полученных данных заставляет предполагать сниженную антипневмококковую активность ципрофлоксацина основной причиной подобной ситуации. В то же время не следует, по-видимому, считать, что во всех случаях успешного применения препарата имела место исключительно грамотрицательная флора.

Низкую результативность - на уровне 50% - продемонстрировали триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) и доксициклин. Как известно, оба этих противомикробных средства довольно быстро приводят к формированию микрoбнoй резистентности, чем, по-видимому, и объясняются эти показатели. Вероятно, эти препараты не должны быть средствами первого ряда для лечения острого синусита.

Таким образом, суммарно монотерапия оказалась неэффективной в 13,6% случаев, что приводит к дополнительным затратам на лечение и предрасполагает к развитию хронических форм болезни.

Не помогает и комбинированное лечение, если оно проводится с несоблюдением правил сочетания антибиотиков. В 32 случаях врачи сразу назначали сочетания антибиотиков, примем в ряде случаев они были нерациональными с клинико-фармакологической точки зрения (табл. 3). Недостатки комбинирования ампициллина и ко-тримоксазола, в том числе и снижение противомикробной активности, известны и подтверждены нами в фармакоэпидемиологическом исследовании ранее [14]. При остром синусите это, по-видимому, не так драматично при эффективной эвакуации гнойного содержимого из придаточных пазух носа. При этом существенного снижения эффективности антибиотикотерапии не наблюдалось, однако очевидно, что и дополнительных преимуществ подобное сочетание не дает. Еще одним примером бесперспективного комбинирования следует признать сочетание ципрофлоксацин + ко-тримоксазол, не увеличивающего процент выздоровления по сравнению с монотерапией фторхинолоном.

Таблица 3. Антибиотики, использовавшиеся в первоначальном комбинированном лечении острого синусита
1-й компонент в комбинации 2-й компонент в комбинации Число случаев Число эффективных комбинаций Остальные исходы лечения
Ципрофлоксацин Kо-тримоксазол 10 8 Госпитализация - 2
Ампициллин 3 3  
Мидекамицин 1 0 Смена антибиотика - 1
Ампициллин Kо-тримоксазол 17 14 Смена антибиотика - 3
Эритромицин Kо-тримоксазол 1 1  
  Итого 32 26  

Немаловажным остается вопрос о смене антибиотика в случае неудачи первоначального лечения. На основании особенностей спектров антибиотиков, можно считать препаратами второй очереди цефалоспорины второго поколения и системные фторхинолоны. Необходимость в смене препаратов и назначении этих средств возникает, как правило, в следующих случаях:

- если применялись пенициллины, не защищенные от разрушающего действия бета-лактамаз грамотрицательных бактерий;

- если применялись пенициллины (в том числе и защищенные) и макролиды в случае инвазии пневмококком, резистентным к бензилпенициллину и макролидам; в этих случаях в качестве первой меры должны использоваться цефалоспорины II поколения, а в случае их неэффективности - ванкомицин или фторхинолоны с антипневмококковой активностью;

- при инвазии стафилококком в случае неуспеха первоначального лечения макролидами, за исключением случаев метициллинорезистентности.

Расчет показателя стоимость/эффективность, проведенный по наиболее репрезентативным результатам, показал, что наименее затратным является лечение ампициллином и амоксициллином. Достаточно высокая экономичность амоксициллина при остром синусите подтверждена и в других исследованиях [15].

Расходы на лечение другими препаратами выше, что связано как с более высокой их стоимостью (как в случае с мидекамицином и спирамицином), так и с меньшей клинической эффективностью, как это имело место в случае применения эритромицина или ампиокса (табл. 4).

Таблица 4. Показатель стоимость/эффективность противомикробных средств при лечении острого синусита (в порядке возрастания расходов на лечение)
Препарат Суточная доза, г Длительность лечения, дни Соотношение стоимость/эффективность Наименьшие затраты на лечение

Наибольшие затраты на лечение

Ампициллина тригидрат 2,0 10 0,02
Амоксициллин 1,0 10 0,05
Азитромицин* 0,5 3 0,06
Мидекамицин (макропен) 1,2 10 0,07
Ампиокс 2,0 10 0,07
Ампициллина тригидрат + ко-тримоксазол 2,0 + 1,92 10 0,08
Ципрофлоксацин (цифран) 0,75 10 0,12
Эритромиции 2,0 10 0,14
Спирамицин (ровамицин) 6,0 10 0,15
Примечание: * расчет сделан на основании собственных данных [13].

В наших исследованиях показана высокая эффективность азитромицина при остром синусите, обеспечивающего выздоровление в ранние сроки, имеющего хорошую переносимость и предупреждающего появление рецидивов в течение, по крайней мере, полугода с момента окончания лечения [16]. Анализ минимизации стоимости лечения (Cost-minimization analysis) свидетельствует о том, что наименьшие расходы на лечение осуществляются именно в случае антибиотикотерапии азитромицином (в 1,4 раза по сравнению с мидекамицином, в 1,5 раза - по сравнению с ко-амоксиклавом). Сюда включены и курсовая стоимость препаратов, и расходы на госпитализацию, и стоимость смены антибиотического лечения. Азитромицин по своим экономическим показателям стоит на одном из первых мест среди антибиотиков для лечения острого синусита [17].

Таким образом, проведенное фармакоэпидемиологическое исследование острого синусита, леченного в амбулаторных условиях, позволяет сделать следующие выводы:

- наиболее часто в поликлинических условиях применяются аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин, которые демонстрируют эффективность на уровне 77-80%, что, по-видимому, отражает преобладание чувствительной к ним микрофлopы в генезе острого бактериального синусита;

- небольшая доля в назначениях приходится на более эффективные средства лечения - защищенные пенициллины и современные макролиды, в то время как цефалоспорины II поколения не используются вовсе;

- не назначаются эффективные и экономичные антибиотики азалиды (азитромицин);

- имеет место неоправданное, с клинической точки зрения, назначение ко-тримоксазола и тетрациклинов;

- комбинирование препаратов не всегда основано на рациональном сочетании антибиотиков и поэтому не позволяет добиваться эффективных результатов;

- смена антибиотика часто проводится без учета основополагающих принципов клинической противомикробной химиотерапии, хотя следует признать, что она затруднена отсутствием идентификации возбудителя и данных о его чувствительности к антибиотикам.

Конечно, непосредственно лечением больных острым синуситом занимаются оториноларингологи, роль клинических фармакологов - в помощи по оптимизации антибиотикотерапии. Как показывает наше фармакоэпидемиологическое исследование, есть две группы причин иррациональной антибиотикотерапии - объективные и субъективные. К первым относятся: эмпирика лечения, высокая стоимость большинства антибиотиков, ко второй группе причин - недостаточное знание врачом принципов современной антибиотикотерапии и недоучет фактора стоимость/эффективность. Именно этот субъективизм в лечении и должен быть преодолен в ближайшее время, что должно позволить повысить качество лечения и уменьшить количество как тяжелых форм заболевания, так и дорогостоящих госпитализаций.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N4, стр. 35-39.

ЛИТЕРАТУРА

1. Acute sinusitis in adults. Postgrad Med J 1998; 6: 103: 154-168.

2. Poole M.D. Am J Med 1999; 106: 5A: 38S-47S.

3. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Русc мед журн 1998; 7: 15-20.

4. Peters Е., Crater S., Phillips C.D. et al. Int Arch Allergy Immunol l999; 118: 2-4: 372-374.

5. Popa V., Nagy S.M.J. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 6: 567-573.

6. Browning G.G. BMJ 1999; 318: 7198: 1623-1624.

7. Bartlett J.G. Infect Dis Clin Practice 1997; 6: 212-220.

8. Baquеrо F. J Chemother 1999; 11: 1: 35-43.

9. Thornsberry C. et al. Abstracts of ICAAC 1998; E-22.

10 . Gehanno P., Tremolieres F. Presse Med 1999; 28: 25: 1365.

11. Страчунский Л.С. и др. Антибиотики и химиотер 1999; 9: 24-28.

12. Карпов О.И. и др. Тер арх 1998; 5: 72-76.

13. Karpov О, Zaytsev A. Abstr of 4th Ann Intern Meeting of ISPOR. Arlington 1999; 2; 3: 180.

14. Карпов О.И. и др. Новые С.-Петербургские врач вед 1998; 4: 52-57.

15. Fagnan L.J. Am Fam Physician 1998; 15: 58: 8: 1795-802, 805-806.

16. Karpov О, Zaytsev A. Abstr of 9th Eur Cong Chemother. Berlin 1999. Clin Microbiol Infect 1999; 5: Suppl 3: 286.

17. Laurier С., Lachaine J., Ducharme M. Pharmacoeconomics 1999; 15: 1: 97-113.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования