Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Фармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом

О.И. Карпов

Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

В начало...


Острый синусит является распространенным инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей. Уровень его заболеваемости подвержен определенным сезонным колебаниям, пик обращаемости больных приходится на холодное время года. В США ежегодно это заболевание регистрируется у 35 млн человек, что приводит к затратам в 2 млрд долларов [1, 2]. Основываясь на экстраполяции зарубежных данных на российские условия, отечественные специалисты считают, что примерно 10 млн человек в нашей стране ежегодно переносят острый синусит [3].

Известно, что это заболевание чревато орбитальными и мозговыми осложнениями, но, пожалуй, большее значение с точки зрения частоты встречаемости имеет то, что при неадекватном лечении синусит может принимать хроническую форму с обострениями, снижающую работоспособность, способствующую возникновению и прогрессированию бронхиальной астмы, а также влияющую на иммунную систему [4, 5]. Такие больные очень часто обращаются к терапевтам, невропатологам и другим специалистам по поводу повышенной утомляемости, головной боли, субфебрилитета.

Своевременная и рациональная антибиотикотерапия острого синусита, вызванного бактериями, является исключительно важным фактором, лимитирующим как появление его осложнений, так и хронизацию процесса. Лечение этого заболевания, как правило, эмпирическое и базируется на знании преобладающей при болезни микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам [6].

Основными бактериальными возбудителями острого синусита являются пневмококк, гемофильная палочка, реже выделяют моракселлу, стафилококки и анаэробные бактерии [7]. Pneumococcus spp. чувствительны к беталактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам), азалидам (азитромицину), макролидам (эритромицину, мидекамицину и др.), тетрациклинам. Значительно меньшей антипневмококковой активностью обладают фторхинолоны (ципрофлоксацин) (табл. 1) Наиболее выраженный эффект in vitro оказывают беталактамы, однако различия в эффективности отдельных представителей пенициллинов и других беталактамов малосущественны и не сказываются на клинических результатах. Исключение составляет оксациллин, который обладает умеренной антипневмококковой активностью.

Таблица 1. Активность пероральных антибиотиков в отношении основных возбудителей острого синусита
Препарат S.pneumoniae S.aureus* H.influenzae M.catarrhalis Chlamydia spp.
Амоксициллин, ампициллин + - +** - -
Амоксициллин/клавуланат + + + + -
Цефалексин + + - - -
Цефадроксил + + +** +** -
Цефаклор + + +** +** -
Цефуроксим + + +** +** -
Цефиксим + - +** +** -
Эритромицин + + - + +
Азитромицин + + + + +
Kларитромицин + + + +
Рокситромицин + + + +
Мидекамицин + + + +
Спирамицин + + + +
Линкомицин, клиндамицин + + - - -
Триметоприм/сульфаметоксазол + + + -
Ципрофлоксацин + + +
Примечания: * - за исключением метициллинорезистентных штаммов, ** - штаммы, продуцирующие $\beta$-лактамазы, проявляют значительно меньшую чувствительность.

В последнее время активно обсуждается проблема так называемых пенициллинорезистентных пневмококков. Обнаружено, что частота резистентности этих микроорганизмов к пенициллинам в разных странах колеблется от 10 до 80%. Следует учесть, что увеличилась частота резистентности пневмококков к макролидным антибиотикам [8], для которых четко прослеживается закономерность: чем больше частота назначений антибиотиков, тем чаще появляются устойчивые к ним формы бактерий. В качестве средств, которые сохраняют активность в отношении нечувствительных пневмококков, называют цефалоспорины III-IV поколений, новейшие фторхинолоны и ванкомицин.

Haemophilus influenzae чувствительна к ингибитор-защищеным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат), азалидам (азитромицин), цефалоспоринам II поколения (цефуроксим, цефаклор), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин) и некоторым макролидам (кларитромицин). Она нечувствительна к бензилпенициллину, а ампициллин и амоксициллин часто оказываются неактивными из-за инактивирующего их действие бета-лактамаз, образуемых этими микроорганизмами (см. табл. 1). Установлено, что их выработка происходит довольно быстро после начала лечения и встречается у 20-40% штаммов [9]. Тот же механизм устойчивости отмечается и в отношении цефалоспоринов I поколения. Гемофильная палочка с большей частотой встречается у больных пожилого возраста, курящих, при сахарном диабете.

Staphylococcus spp. представлены, в основном, штаммами золотистого стафилококка, чувствительными к ингибитор-защищенным пенициллинам, азалидам, макролидам, а также цефалоспоринам. Безусловным эталоном антистафилококкового антибиотика считается ванкомицин, который применяется только в стационарных условиях для лечения осложненных, генерализованных форм синусита установленной стафилококковой этиологии, при обнаружении метициллинорезистентных штаммов этого возбудителя. Во внебольничных условиях у больных острым синуситом метициллинорезистентные стафилококки практически не встречаются. Риск стафилококковой инфекции возрастает после перенесенного гриппа, у больных пожилого возраста, а также у наркоманов.

При подозрении на анаэробную флору необходимо подтверждение бактериологическими исследованиями с целью решения вопроса об антибиотикотерапии. Из пероральных средств антианаэробной активностью обладает амоксициллин/клавуланат.

В последнее время все больше внимания уделяется хламидиям как потенциальному возбудителю синусита. Этот вопрос предстоит уточнить в дополнительных исследованиях, но как бы там ни было необходимо помнить, что на этот внутриклеточно расположенный возбудитель эффективно воздействуют азитромицин, макролиды, тетрациклины и некоторые фторхинолоны.

Таким образом, врачи сталкиваются с проблемой выбора антибиотика в условиях, когда провести качественный бактериологический анализ невозможно. Учитывая основные патогены, фигурирующие в этиологии острого синусита, можно выделить следующие группы препаратов, перспективные для использования: беталактамы (пенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны [10]. Именно эти препараты рекомендуются Комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН для эмпирического лечения острого синусита в поликлинических условиях [11]. Следует подчеркнуть, что речь идет именно об остром, а не о хроническом синусите, где антибиотики играют второстепенную роль и применяются только при явных признаках инфекции.

Получить картину того, что и как назначается в реальных условиях, какова клиническая и экономическая эффективность применяющихся антибиотиков и наметить перспективы повышения качества лечения, можно лишь в специальных фармакоэпидемиологических исследованиях, первые результаты одного из них мы предлагаем в данном сообщении.

Исследование проведено в 5 поликлиниках Санкт-Петербурга, для чего детальному анализу были подвергнуты амбулаторные карты 500 больных, получавших лечение в 1998-1999 гг. Диагноз подтвержден с помощью рентгеновского исследования придаточных пазух носа. Динамика прослеживалась по записям в амбулаторной карте.

Мужчин было 291, женщин - 209. Средний возраст пациентов - 42,7 7,8 лет. Сопутствующие заболевания имели 106 (21,2%) человек. Госпитализированы в процессе лечения 41 человек (8,2% общего числа больных). В подавляющем большинстве случаев была использована монотерапия - у 468 из 500 больных (табл. 2).

Таблица 2. Антибиотики, применявшиеся в монотерапии больных острым синуситом
Препарат Число случаев монотерапии (%) Позитивный эффект монотерапии (% эффективности)
Пенициллины 331 (70,7)  
Ампициллин, амоксициллин 276 226 (81,8)
Ампиокс 27 20 (74,1)
Амоксициллин/клавуланат 11 10 (90,9)
Бензилпенициллин 17 11 (64,7)
Цефалоспорины 8 (1,65)  
Цефалексин 8 5 (62,5)
Макролиды 57 (12,2)  
Мидекамицин 19 16 (84,2)
Спирамицин 18 15 (83,3)
Эритромицин 20 13 (65)
Фторхинолоны 34 (7,3)  
Ципрофлоксацин 34 25 (73,5)
Линкозамиды 11 (2,4)  
Линкомицин 11 8 (72,7)
Тетрациклины 8 (1,65)  
Доксициклин 8 4
Kомбинированные сульфаниламиды 19 (4,1)  
Триметоприм/сульфаметоксазол 19 10 (52,6)
Всего 468 (100)  

Для монотерапии применялись противомикробные препараты 7 групп (см. табл. 2), врачи-отоларингологи чаще всего применяли полусинтетические пенициллины и макролиды. Третье место по частоте назначений заняли фторхинолоны, следом за ними идут комбинированные сульфаниламиды, линкозамиды, замыкают список цефалоспорины и тетрациклины.

Чаще других из группы пенициллинов назначались ампициллина тригидрат и амоксициллин, обладающие одинаковым спектром действия, а потому рассматриваемые нами в совокупности. В целом они применялись в 4,8 раза чаще, чем макролиды, и в 8,1 раза - чем фторхинолоны. Подобная частота встречаемости этих антибиотиков во врачебных назначениях объясняется, по-видимому, как достаточным опытом их применения у специалистов, так и доступностью по цене и предложению. Из группы в 50 человек, у которых лечение ампициллином или амоксициллином было безрезультатным, 21 больной был госпитализирован, а остальным произведена смена антибиотика, и лечение продолжено амбулаторно. Примечательно, что для продолжения лечения большинству этих пациентов был назначен ципpoфлoкcaцин, высокоактивный в отношении грамoтpицaтeльных бактерий (16 больных). Показатель выздоровления в этом случае применения фторхинолонов был выше, чем при первичном их применении: он составил 87,5% по сравнению с 73,5%. Косвенно подобный результат может свидетельствовать о преобладании у этих больных грамотрицательной флоры, устойчивой к аминопенициллинам.

Недостаточно часто применялись ингибитор-защищенные пенициллины, которые по спектру антимикробного действия, несомненно, более предпочтительны. Так, амоксициллин/клавуланат, продемонстрировавший высокую эффективность, применялся всего в 2,4% (!) случаев назначения антибиотиков.

Из других представителей группы беталактамов для целей первичной монотерапии применялся цефалоспорин I поколения цефалексин. Эффективность его была чуть выше 60%, что можно объяснить как спектром его действия (не активен в отношении грамотрицательной флоры, не устойчив к разрушающему действию бета-лактамаз стафилококков), так и недостаточно хорошими фармакокинетическими свойствами - невысокой и нестабильной концентрацией его в полости синусов. Совсем не применялись подходящие по спектру действия цефалоспорины II поколения, причиной чего может быть их высокая стоимость.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования