Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Острая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии

Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., Сидоренко С.В.

Институт ревматологии РАМН, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

В начало...


Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к ней лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет [1].

На сегодняшний день ОРЛ принадлежит к группе заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи (особенно, во второй половине нашего столетия), что привело к снижению первичной заболеваемости и смертности, а также к удлинению продолжительности жизни. Однако в последние годы стало очевидно, что данная проблема сохраняет актуальность в наши дни, требуя к себе самого пристального внимания.

Анализ данных Госстатотчета Минздрава России свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно-социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ и рецидивов ревмокардита. В частности, в 1994 году по сравнению с предыдущим годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ (0,08 и 0,054 соответственно). Следует отметить, что этот рост произошел преимущественно за счет детских контингентов России и особенно в Северо-Кавказском регионе, где первичная детская заболеваемость ОРЛ достигла 0,92 на 1000, что в 6 раз выше, чем среди детей по России в целом. Данный факт заслуживает самого серьезного внимания, тем более что особо неблагоприятная обстановка на Северном Кавказе, а именно скученность населения на отдельных территориях, чрезвычайно низкий экономический уровень жизни, постоянные миграционные процессы, частая невозможность своевременного получения полноценной терапии - все это создает реальные условия для развития вспышек ОРЛ в этом регионе.

С другой стороны, имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А, среди школьников. К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты может быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя, таким образом, потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов в основном молодого возраста. Данное обстоятельство со всей полнотой подтвердилось в середине 80-х годов, когда в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические показатели, разразилась вспышка ОРЛ сначала среди солдат - новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже - среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. В результате тщательного анализа сложившейся ситуации были названы наиболее вероятные причины вспышки ОРЛ в США в 1985-1987 гг. [2, 3]:

- ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ;

- недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости;

- неполное обследование и лечение больных со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом;

- изменение вирулентности ("ревматогенности") стрептококка.

Совершенно очевидно, что далеко не последнюю роль сыграл так называемый "врачебный фактор". Как справедливо отметил G.H. Stollerman [4], молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах или фарингитах нужно применять антибиотики.

Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации "ревматогенных" штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами 12-го и 49-го типов гемолитического стрептококка группы А.

Следует отметить, что вопросы связи ОРЛ с особо вирулентными штаммами $\beta$-гемолитического стрептококка группы А поднимались всегда, когда возникали вспышки ОРЛ в различных закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, училища и т.д.). В частности, было показано [5], что наблюдавшиеся в конце 1940-х годов вспышки ОРЛ на одной из военно-воздушных баз США, где заболели около 3% новобранцев, были связаны с вирулентными штаммами, относящимися к нескольким серотипам А-стрептококка, содержащим так называемый М-протеин, т.е. специфический белок, входящий в состав клеточной стенки стрептококка и подавляющий его фагоцитоз. Стрептококковая инфекция и следовавшая за ней ОРЛ в школьных коллективах, в отличие от вспышек в армии, протекали менее тяжело, а выделенные стрептококковые изоляты широко варьировали по М-серотипу [6]. В то же время наиболее часто при эпидемических вспышках ОРЛ выявлялись серотипы М-5, М-18, М-19 и М-24.

Исследования "глоточных" культур, выполненные в пораженных ОРЛ популяциях в конце 1980-х годов, позволили выделить мукоидные штаммы А-стрептококков, среди которых наиболее часто встречались серотипы М-3, М-5 и М-18 [7].

Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций послужила чрезвычайно тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция, разразившаяся в США и ряде европейских стран, проявлявшаяся сепсисом и синдромом токсического шока, аналогичного стафилококковому токсическому шоку. Несмотря на то, что "входными воротами" для этой угрожающей жизни стрептококковой инфекции чаще служили кожные структуры, а не носоглоточное кольцо, А-стрептококковые штаммы в большинстве случаев принадлежали к серотипам М-1 и М-3. Кроме того, при анализе инвазивных стрептококковых инфекций в США в 1985-1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде [8].

Таким образом, имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных А-стрептококковых штаммов, обладающих рядом определенных свойств [9]:

- тропность к носоглотке;

- большая гиалуроновая капсула;

- мукоидные колонии на кровяном агаре;

- короткие цепи в бульонных культурах;

- индукция типоспецифических антител;

- высокая контагиозность;

- крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов;

- характерная генетическая структура М-протеина;

- наличие перекрестно реагирующих эпитопов.

Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозговой оболочкой, сарколеммой. Эти свойства отмечены у серотипов М-3, М-5 и М-18. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

Как следует из всего вышеизложенного, на современном этапе развития ревматологии накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важнейшей роли $\beta$-гемолитического стрептококка группы А в возникновении и развитии ОРЛ. Данное обстоятельство получило отражение как в определении заболевания, так и в диагностических критериях болезни, которые применяются на сегодняшний день в качестве международных, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (табл. 1).

Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ (по состоянию на 1992 г.) [9]
Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Kардит

Полиартрит

Хорея

Kольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Kлинические:
артралгия
лихорадка

Лабораторные:
повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, С-реактивный белок)

Удлинение интервала PR на ЭKГ

Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Исходя из этого, диагноз ОРЛ, базирующийся на определенном сочетании больших и малых критериев, обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную А-стрептококковую инфекцию глотки, предшествовавшую развитию заболевания. Необходимо отметить, что позитивные результаты микробиологических исследований не дают возможности отличить активную инфекцию от стрептококкового носительства. Помимо этого, при затяжном латентном периоде или в случае применения антибиотиков до появления первых симптомов ОРЛ стрептококк из глотки, как правило, не выделяется. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения стрептококкового антигена, хотя и высокоспецифичны, имеют достаточно низкую степень чувствительности, т.е. отрицательные данные не позволяют с уверенностью исключить активную стрептококковую инфекцию. В этом отношении более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител.

Учитывая практически доказанную этиологическую роль $\beta$-гемолитического стрептококка группы А, применение антибиотиков является неотъемлемым звеном комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с ОРЛ и ее последствиями - ревматическими пороками сердца. Необходимо отметить, что в современных условиях вопросы рационального применения антибиотиков в лечении и профилактике ОРЛ приобретают все большую актуальность. И для этого имеются достаточно веские причины.

Во-первых, изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии XX века, даже с середины 1980-х годов, появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен. И в ближайшем будущем человечеству предстоит решающее сражение с инвазивной, т.е. агрессивной стрептококковой инфекцией, которая по биологическим законам должна проявить всю мощь так, как это было в начале XX века [10].

Во-вторых, высокая чувствительность данного возбудителя к пенициллинам позволяла успешно проводить антибактериальную терапию А-стрептококковых носоглоточных инфекций в течение нескольких десятилетий и осуществлять один из важнейших принципов первичной и вторичной профилактики ОРЛ. Однако, несмотря на то, что $\beta$-гемолитический стрептококк группы А, по-прежнему, сохраняет практически полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы появились определенные проблемы в терапии фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Частота неудач применения пенициллина при указанных формах, по данным разных авторов, превышает 25-30% и даже достигает 38%. Одной из наиболее вероятных причин этого явления может быть гидролиз пенициллина бета-лактамазами других микроорганизмов, который в основном наблюдается при хронических процессах в миндалинах и связан со значительными изменениями в микрофлоре [11].

При хроническом тонзиллите микрофлора миндалин существенно отличается по своему составу от таковой при острых фарингитах. В табл. 2 представлен спектр микрофлоры, полученной при тонзиллэктомии у 98 пациентов [12]. Примечательно, что более 70% микроорганизмов, выделенных из глубоких тканей миндалин, продуцировали бета-лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие большинство пенициллиновых антибиотиков и обуславливающие клиническую неэффективность данных препаратов. По данным другого исследования [13], также отмечен в течение последних 20 лет рост частоты выделения микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, выделяемых из глубоких тканей миндалин.

Таблица 2. Микрофлора миндалин при хроническом тонзиллите
Микробы Микрофлора (n=98)
поверхностная глубокая (продуценты бета-лактамаз)
Haemophilus influenzae 17 62 (44)
Haemophilus parainfluenzae 12 12 (7)
Staphylococcus aureus 22 40 (100)
Streptococcus $\beta$-haemolyticus (гр. А, С, D) 21 29
Streptococcus pneumoniae 3 10
Branchamella catarrhalis 2 3 (100)
Два патогена и более 16 52
Нормальная микрофлора 45 0
Примечание. n - число больных, в скобках - % штаммов, продуцирующих бета-лактамазы.

Многолетний опыт отечественной ревматологии свидетельствует о том, что наибольший процент неудач пенициллинотерапии и бициллинопрофилактики связан с наличием очаговой хронической инфекции в миндалинах.

Какие же выводы можно сделать из представленных данных?

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования