Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Опыт применения тиментина (тикарциллин/клавуланата) в лечении абдоминальной хирургической инфекции

Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Платова Е.С., Гельфанд Б.Р.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсом анестезиологии и реаниматологии и с курсом хирургической флебологии Российского государственного медицинского университета, Москва

В начало...


При проведении исследования эффективности применения тиментина у 19 больных с перитонитом различной этиологии и клинико-лабораторными признаками системной воспалительной реакции, характерной для абдоминального сепсиса, в 84,2% случаев достигнут клинический и в 87,5% случаев - бактериологический эффект. Препарат вводили по 3,1 г каждые 4 часа внутривенно капельно в течение 30 минут. Длительность лечения составляла от 4 до 11 суток. У 3 больных препарат был неэффективен: у 1 больной с распространенным перитонитом гинекологического происхождения; у второго больного без существенного регресса абдоминального сепсиса была выделена из брюшной полости P.aeruginosa и несмотря на смену антибиотиков он погиб на фоне некурабельной полиорганной недостаточности; у третьего больного была перфорация толстой кишки, связанная с опухолью. Побочных явлений, связанных с тиментином, ни в одном случае отмечено не было.

Ключевые слова:

абдоминальная хирургическая инфекция, абдоминальный сепсис, тикарциллин/клавуланат (тиментин).

Антимикробная терапия занимает важное место в комплексном лечении абдоминальных гнойно-воспалительных хирургических заболеваний и осложнений. Своевременная и адекватная антимикробная терапия, играющая вспомогательную роль по отношению к эффективной хирургической санации, способна блокировать распространение инфекционного процесса в брюшной полости, предотвратить развитие вторичных абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений, в том числе необратимой полиорганной недостаточности - фатального финала системной воспалительной реакции [1].

Полимикробная структура абдоминальной хирургической инфекции определяет и в значительной степени ограничивает выбор эффективных антимикробных средств. Назначаемые антибиотики должны быть высокоактивными против всех этиологически значимых аэробных и анаэробных возбудителей, оказывать быстрый бактерицидный эффект, хорошо пенетрировать в инфицированные ткани, обладать минимальными побочными эффектами [2, 3].

К таким препаратам относятся пенициллины расширенного спектра действия и, в частности, тикарциллин, который по своей химической структуре относится к карбоксипенициллинам [4, 5].

Тикарциллин высокоактивен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе неферментирующих [5, 6]. Для предотвращения инактивации под действием бактериальных бета-лактамаз тикарциллин производится в фиксированной комбинации с ингибитором этих ферментов - клавулановой кислотой. Клавулановая кислота - мощный ингибитор бета-лактамаз, продуцируемых многими штаммами стафилококков, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris. Менее эффективно действие клавулановой кислоты по отношению к хромосомным ферментам, продуцируемым Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, индолпозитивным Proteus spp. [7]. Кроме того, обладающая своей собственной, хотя и низкой антибактериальной активностью, клавулановая кислота усиливает и ускоряет бактерицидное действие тикарциллина, особенно в отношении Acinetobacter spp. и Bacteroides fragilis [8, 9].

Тикарциллин/клавуланат (тиментин) применяется в клинической практике с 1984 г. Опыт его использования охватывает более 1,6 млн больных. Согласно опубликованным в последние 5 лет данным антибиотик сохраняет высокую активность в отношении неферментирующих бактерий, в том числе Stenotrophomonas maltophilia [6] и неклостридиальных анаэробов [10]. Последнее обстоятельство имеет большое значение для абдоминальной хирургической инфекции, при которой патогенная роль анаэробов весьма значима. Тикарциллин/клавуланат рекомендован Комитетом Американского общества хирургической инфекции в качестве монотерапии внегоспитальных абдоминальных гнойно-воспалительных процессов [3]. Имеются данные о высокой (более 85%) клинической эффективности этого препарата в абдоминальной хирургии [11, 12], при лечении пневмоний, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa [5, 6], при лечении диабетической стопы и тяжелых инфекций у детей [13, 14].

Опыт применения тикарциллин/клавуланата в нашей стране, особенно в абдоминальной хирургии, небольшой. Это обстоятельство и послужило побудительной причиной настоящего исследования, целью которого была оценка эффективности тикарциллин/клавуланата при абдоминальных инфекционных процессах у хирургических больных.

Материал и методы

Характеристика больных. Исследование проведено у 19 больных с перитонитом различной этиологии и клинико-лабораторными признаками системной воспалительной реакции, характерной для абдоминального сепсиса. Клинико-демографическая и нозологическая характеристика больных, включенных в обследование, представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Характеристика больных (n = 19)
Характеристика Показатель
Пол:
муж 11
жен 8
Возраст, годы 42 9
Число больных старше 65 лет 4
Тяжесть состояния до лечения по APACHE II (x s) 11,1 0,4
Число больных с тяжестью состояния менее 15 баллов по APACHE II 16
Число больных с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II 3
Продолжительность заболевания до начала лечения тикарциллин/клавуланатом, сутки 0,5-3,0

Таблица 2. Нозологическая характеристика перитонита
Характеристика перитонита Число больных
Перфорация желудка и 12-перстной кишки 3
Перфорация тонкой кишки 2
Перфорация толстой кишки 4
Деструктивный холецистит 2
Травматические повреждения органов брюшной полости 3
Послеоперационный перитонит 1
Деструктивный аппендицит 2
Гинекологические воспалительные заболевания 2

Критерии исключения: беременность, наличие тромбогеморрагического синдрома, данные о гиперчувствительности к пенициллинам и другим беталактамным антибиотикам, тяжесть состояния выше 25 баллов по APACHE II. Как видно из табл. 1, исходная тяжесть состояния больных в среднем составила 11 баллов по шкале APACHE II, при этом у 3 больных до начала лечения тяжесть состояния составила более 15 баллов по этой шкале. Среди нозологических причин перитонита основное место занимали перфорации желудка и 12-перстной кишки, толстой кишки и травматические повреждения органов брюшной полости. Среди наблюдавшихся нами больных был лишь один пациент с вторичным перитонитом, развившемся в послеоперационном периоде вследствие несостоятельности анастомоза желудочно-кишечного тракта (см. табл. 2). Клиническая характеристика синдрома системной воспалительной реакции (сепсиса) и полиорганной недостаточности в целом отражает структуру абдоминального сепсиса у хирургических больных. Синдром сепсиса до начала лечения диагностирован у 12 (63%) больных, у 6 - тяжелый сепсис и лишь у одного больного - септический шок, потребовавший применения инотропной поддержки. У 12 из обследованных больных были клинико-лабораторные признаки полиорганной недостаточности, причем у 10 из них ее выраженность превышала 2 балла по шкале MODS (Multiorgan dysfunction score) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика больных (n = 12) по тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале MODS)
MODS, баллы Число больных
1-2 2
3-4 6
5-6 4
7-8 -
9-10 -
11-12 -

До начала применения тикарциллин/клавуланата были выявлены экстраабдоминальные очаги инфекции: в одном случае - пневмония внегоспитального происхождения, в другом - у больного с послеоперационным перитонитом были признаки нозокомиальной пневмонии и нагноение операционной раны (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика клинических наблюдений
Показатель Число больных
Число больных, которым проводилась предшествующая терапия или профилактика другими антибиотиками 2
Наличие экстраабдоминальных очагов инфекции до начала лечения тиментином:
- пневмония 2
- раневая 1
Дополнительные антибактериальные препараты во время лечения исследуемым препаратом:
- противогрибковые 3
- другие антибиотики -
Продолжительность лечения исследуемым препаратом, сутки 6,2 (4-11)

Антибактериальная терапия. Тикарциллин/клавуланат ("Тиментин" фирмы "SmithKline Beecham", США) вводили в дозе 3,1 г каждые 4 часа (6 раз в сутки), внутривенно капельно в течение 30 минут. Длительность лечения в среднем составила 6,2 суток (от 4 до 11 суток). Только у 2 больных назначению тиментина предшествовало применение других антибиотиков - у 1 больного с перитонитом, развившемся в послеоперационном периоде (до этой катастрофы больному проводилось лечение цефалоспорином III поколения) и у 1 больного в качестве интраоперационной профилактики был однократно введен гентамицин (в связи с огнестрельным ранением органов брюшной полости). У всех остальных больных тиментин начинали применять с операционного периода. Других антибактериальных препаратов (при отсутствии данных о неэффективности терапии) не применяли; исключение составили 3 больных, имевшие факторы риска инвазивного кандидоза, которым назначали профилактическую дозу флуконазола (50 мг/сут).

Методы исследования. Комплекс исследования больных включал:

- клинико-лабораторную оценку синдрома системной воспалительной реакции;

- определение тяжести состояния по шкале APACHE II;

- определение степени полиорганной дисфункции по шкале MODS.

Микробиологические исследования, материалом для которых служили перитонеальный экссудат, трахеобронхиальный секрет (при проведении ИВЛ - аспират из трахеобронхиального дерева); венозная кровь из периферических сосудов, отделяемое из операционной раны при признаках раневой инфекции, сосудистые катетеры при признаках катетерной инфекции, моча.

Забор материала производили во время операции, а также в послеоперационном периоде.

Микробиологические исследования проводили с помощью высокоселективных сред и автоматизированной системы "Sceptor" BD (США). Чувствительность выделенных микроорганизмов к тикарциллин/клавуланату определяли с помощью E-test (AB Biodisk) диффузионным методом.

Для трактовки чувствительности микроорганизмов к антибиотику использовали рекоменданции NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, 1997).

Эффективность антибактериальной терапии оценивали в соответствии с международными требованиями.

Критерии оценки клинической эффективности антибиотиков (в соответствии с European Guidelines for Clinical Evaluation of Anti-infective Drug Products, 1993):

- выздоровление - полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;

- улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии;

- отсутствие эффекта - отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии;

- рецидив - выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением;

- невозможно оценить - при прекращения лечения по любой причине через менее 48 часов от ее начала, или прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.

Применительно к случаям абдоминальной хирургической инфекции критериями достаточности антибактериальной терапии (положительный эффект) считали наличие 3 из следующих (первые 3 обязательно):

- восстановление нормального функционального состояния (по APS не более 3 баллов);

- температура тела (внутренняя) - ниже 38њС в течение не менее 24 часов;

- восстановление моторики желудочно-кишечного тракта;

- нормализация психического состояния или его восстановление до исходного уровня.

При проведении исследования параллельно следили за явлениями, которые могли быть расценены как нежелательные (побочные), связанные с действием антибиотика. Особое внимание обращали на реакцию больного во время введения препарата (судороги, головная боль, аллергическая реакция, озноб во время инфузии раствора тикарциллин/клавуланата), резкое снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови, повышение активности печеночных ферментов (не связанные с основным заболеванием), повышение концентрации натрия в крови.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования