Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПрименение цефалоспоринов III поколения в лечении тяжелых инфекций у детей: (1)

Научные статьиВнебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии: (1)

Научные статьиРезультаты и особенности санации мупироцином (бактробан) интраназальных носителей стафилококка в условиях крупного стационара: стафилококки, назальное носительство, мупироцин (бактробан), санация.

Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии)

В.И. Карабак

Городская клиническая больница N 1 им. Н.И. Пирогова, Москва

В начало...


За период с 1996 по 1998 гг. выделено и проанализировано более 900 штаммов от более чем 1500 пациентов. Ведущими патогенами при различных формах внутрибольничных осложнений (поздние пневмонии, связанные с искусственной вентиляцией легких, различные вторичные раневые и урологические инфекции) являются представители грамотрицательной флоры. На первом месте по высеваемости стоит P. aeruginosa. При определении антибиотикограмм выделенных возбудителей установлено, что наиболее активными антибиотиками являлись имипенем (более 90% чувствительных к нему) и тикарциллин/клавуланат (48-58% чувствительных штаммов). В отношении 21 штамма P. aeruginosa, выделенных из крови и спинномозговой жидкости 12 больных с сепсисом и 3 больных вторичным гнойным менингитом, активность тикарциллин/клавуланата ("Тиментин") была практически одинаковой с имипенемом.

Ключевые слова:

внутрибольничные осложнения у больных реанимационных отделений, структура возбудителей госпитальных инфекций и их антибиотикочувствительность, тикарциллин/клавуланат, имипенем.

Актуальность проблемы внутрибольничной (госпитальной) инфекции связана с постоянно возрастающим количеством заболеваний, вызванных внутрибольничными полирезистентными штаммами, и высоким уровнем летальности [1, 2]. Это в свою очередь приводит к увеличивающимся экономическим потерям, связанным как с удлинением сроков лечения пациентов и продолжительностью их пребывания в клинике, так и с использованием современных дорогостоящих антибактериальных препаратов для лечения внутрибольничных инфекций. В настоящее время, по данным разных авторов, частота развития внутрибольничных осложнений составляет от 7 до 20 % [3, 4, 5].

Значительно возрастает количество внутрибольничных осложнений у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) различного профиля: у 20-25% пациентов развиваются вторичные гнойно-септические осложнения различной локализации и степени тяжести. Это связано с различными причинами:

- пациенты ОРИТ являются контингентом с повышенным риском развития внутрибольничных осложнений вследствие применения большого количества различных инвазивных методов (использование различных катетеров, интубация трахеи и применение аппаратов искусственной вентиляции легких, большое количество инъекционных процедур, наличие дренажей и т.п.);

- пациенты, находящиеся в ОРИТ, как правило, имеют различную степень иммуносупрессии, что является одним из предрасполагающих факторов;

- широкое и нерациональное использование разнообразных антибактериальных и кортикостероидных препаратов и др .

По данным отечественных и зарубежных авторов, наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы [6, 7]. Наиболее опасным и проблемным возбудителем является P.aeruginosa : в случае инфекций, вызванных этим микроорганизмом, летальность увеличивается до 75% ; очень часто выделенные штаммы P.aeruginosa проявляют полирезистентность, что значительно затрудняет лечение. В связи с этим контроль за внутрибольничными штаммами в ОРИТ и целенаправленное использование антибактериальных препаратов, с учетом антибиотикочувствительности ведущих патогенов, приобретает первостепенное значение.

Целью данной работы был микробиологический мониторинг за возбудителями внутрибольничных инфекций в отделениях реанимационного профиля больницы им. С.П. Боткина и изучение антибиотикорезистентности выделенных штаммов.

Материал и методы

Работа проводилась на базе микробиологической лаборатории экспресс-диагностики отделения реанимации и интенсивной терапии инфекционных больных больницы им. С.П. Боткина. В исследование были включены штаммы микроорганизмов, выделенные от пациентов, находившихся на лечении в отделениях общей реанимации, нейрореанимации, хирургической реанимации и инфекционной реанимации. Все больные находились в реанимационных отделениях более 48 часов.

Выделение микроорганизмов проводили с использованием общепринятых питательных сред. Идентификацию выделенных культур и определение спектра антибиотикорезистентности проводили на микробиологическом анализаторе Sceptor ("Becton Dickinson", США). В работе определяли минимальные подавляющие концентрации (МПК) методом микроразведений в бульоне с использованием одноразовых панелей. Полученные значения МПК с помощью компьютерной экспертной программы DMC оценивались с использованием критериев NCCLS. В качестве контроля использовали международные штаммы Staphylococcus aureus ATCC 29213; Escherichia coli ATCC 25922 и Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.

Результаты исследований

За период с марта 1996 года по август 1998 года было выделено и проанализировано более 900 штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных от более чем 1500 пациентов. В табл. 1 представлен перечень микроорганизмов, выделенных из различных источников от больных, находившихся на лечении в реанимационных отделениях больницы им. С.П. Боткина.

Таблица 1. Частота выделения микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции различной локализации, у больных ОРИТ больницы им. С.П. Боткина
Источник выделения Микроорганизмы Частота выделения, %
Раневое отделяемое Pseudomonas aeruginosa 14,5
Acinetobacter baumannii 13,7
Enterococcus faecalis 10,7
Proteus mirabilis 8,8
Staphylococcus aureus 7,6
Klebsiella pneumoniae 6,1
Escherichia coli 5,0
Трахеобронхиальное отделяемое P.aeruginosa 27,0
A.baumannii 14,0
K.pneumoniae 12,8
Stenotrophomonas maltophilia 6,5
P.mirabilis 5,5
Моча P.aeruginosa 22,0
Candida spp. 20,0
P.mirabilis 9,1
A.baumannii 6,5
K.pneumoniae 5,4

Как видно из табл. 1, ведущими патогенами при различных формах внутрибольничных осложнений (поздние пневмонии, связанные с искусственной вентиляцией легких, различные вторичные раневые и урологические инфекции) являются представители грамотрицательной микрофлоры. Особо следует отметить тот факт, что из раневого, трахеобронхиального отделяемого и из мочи у больных, находившихся в ОРИТ и имевших вторичные гнойно-септические осложнения, на первом месте по высеваемости стоит P.aeruginosa. Это актуально в связи с тем, что этот микроорганизм очень часто обладает полирезистентностью и вызывает серьезные затруднения при лечении инфекций, вызванных P.aeruginosa. В связи с этим следующим шагом нашей работы было определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам. В табл. 2 показана чувствительность выделенных штаммов к некоторым антибиотикам.

Таблица 2. Чувствительность выделенных культур (в %) к антибиотикам
Источник выделения Микроорганизм Kоличество чувствительных штаммов, %
IPM TIM GM PIP CTX CIP CFP CAZ AN
Раневое отделяемое P.aeruginosa 91 55 16 57 8 25 16 44 58
A.baumannii 94 87 8 11 28 11 24 35 17
P.mirabilis 95 83 30 0 78 26 52 78 91
K.pneumoniae 100 50 20 0 53 73 26 26 93
E.coli 100 88 33 25 33 25 33 83 83
Трахеобронхиальное отделяемое P.aeruginosa 85 48 10 7 27 24 9 37 30
A.baumannii 100 90 3 0 5 13 37 56 33
S.maltophilia 32 78 28 50 24 32 52 60 24
K.pneumoniae 94 35 8 2 56 42 6 22 96
P.mirabilis 95 70 33 42 66 33 52 61 85
Моча P.aeruginosa 92 53 7 16 7 10 7 28 25
P.mirabilis 94 22 5 0 11 11 11 17 52
A.baumannii 91 46 0 0 9 25 9 54 0
K.pneumoniae 100 17 20 0 90 30 20 30 90
Условные обозначения (здесь и в табл. 3): IPM - имипенем; TIM - тикарциллин/клавуланат; GM - гентамицин; PIP - пиперациллин; CTX - цефтриаксон; CIP - ципрофлоксацин; CFP - цефоперазон; CAZ - цефтазидим; AN - амикацин.

Как видно из табл. 2, наиболее активным антибиотиком против P.aeruginosa и других грамотрицательных микроорганизмов, является имипенем, относящийся к группе карбапенемов: более 90% всех выделенных штаммов были чувствительны к этому антибиотику. На втором месте по активности следует препарат "Тиментин" (тикарциллин/клавуланат), который превосходил по активности такой противосинегнойный препарат, как цефтазидим: к тиментину были чувствительны 58-48% выделенных штаммов P.aeruginosa, в то время как к цефтазидиму были чувствительны менее 40% штаммов этого микроорганизма. Препарат тиментин высокоактивен против энтеробактерий и неферментирующих микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями пневмоний, связанных с искусственной вентиляцией легких: для 48% выделенных штаммов P. aeruginosa МПК тиментина составляли 2-<64 мг/л. Следует особо отметить тот факт, что препарат тиментин проявлял высокую активность в отношении таких проблемных микроорганизмов, как S.maltophilia и A.baumannii: соответственно 78 и 90% выделенных штаммов проявляли высокую чувствительность к тиментину (МПК для них составляли 2-$\leq$64 мг/л).

За период 1996-1998 гг. в ОРИТ больницы им. С.П. Боткина находилось на лечении 15 пациентов с клинически подтвержденным диагнозом сепсиса (12 больных) и вторичным гнойным менингитом (3 больных), из крови и спинномозговой жидкости которых была выделена культура P.aeruginosa (15 - из крови и 6 - из спинномозговой жидкости). У всех выделенных штаммов P.aeruginosa изучена антибиотикочувствительность методом серийных микроразведений. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Чувствительность к антибиотикам культур P.aeruginosa, выделенных из крови и спинномозговой жидкости к антибиотикам
Возбудитель IMP TIM GM PIP CTX CIP CFP CAZ AN
% чувствительных штаммов
P.aeruginosa 90,0 85,7 10,0 0 10,0 20,0 10,0 40,0 40,0

Как видно из табл. 3, только 40% выделенных штаммов P.aeruginosa проявляли чувствительность к цефтазидиму (МПК 8 мг/л и менее). Тиментин обладал высокой активностью в отношении выделенных из крови и спинномозговой жидкости штаммов P.aeruginosa и по своей активности не уступал имипенему: 85,7% штаммов были чувствительны к тиментину (МПК 2-$\leq$64 мг/л). Все штаммы P.aeruginosa, выделенные из спинномозговой жидкости, были чувствительны к тиментину.

Таким образом, тиментин (тикарциллин/клавуланат) является весьма активным противосинегнойным препаратом. Кроме того, препарат проявляет высокую активность против других грамотрицательных возбудителей, наиболее часто вызывающих внутрибольничные инфекции (гнойные процессы различной локализации, инфекции нижних отделов дыхательных путей, мочевые инфекции) и может использоваться как перспективный антибактериальный препарат как для эмпирической терапии, так и для целенаправленной антибактериальной терапии внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N3, стр. 20-23.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. Вестн интенс тер 1996; 2-3: 29-33.

2. Внутрибольничные пневмонии. Клин фармакол и тер 1995; 4: 1: 9-10.

3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. Анестезиол реаниматол 1997; 3: 4-8.

4. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 1: 158-162.

5. Fagon J.Y., Chastre J., Vuagnet A. et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 1996; 275: 11: 866-869.

6. Vincent J.L., Bihari B.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274: 8: 639-644.

7. Сидоренко С.В., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии. Анестезиол реаниматол 1999; 3: 46-54.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования