Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Иммунологические аспекты прогнозирования эффективности антибиотикотерапии у больных перитонитом

Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В., Некрасова Н.И., Сосновикова О.Г.

Кафедра хирургических болезней Московского медицинского стоматологического института

В начало...


Дан анализ влияния антибиотиков различных групп на механизмы формирования и коррекции патогенетически разнородного иммунодефицита у 235 больных с локализованной (80) и распространенной (155) формами перитонита в возрасте от 17 до 85 лет. Цефалоспорины и фторхинолоны cпocoбcтвовали восстановлению иммунного и интерлейкинового (ИЛ-1 и ИЛ-2 доноров, ИЛ-1р и ИЛ-2р больных) статуса, снижали иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов (ГК) на организменном (кортизол, АКТГ, кортизол-связывающий глобулин) и клеточном (ГК-рецепторов III) уровнях. Аминогликозиды и пенициллины существенно не влияли на иммунный и интерлейкиновый статус, но снижали эффект ГК на организменном (аминогликозиды) и клеточном (пенициллины) уровнях. Рекомендовано применение антибиотиков с учетом их участия в системных реакциях организма.

Ключевые слова:

перитонит, иммунодефицит, антибиотики, влияние на формирование иммунодефицита.

Антибиотикотерапия является необходимым условием лечения больных перитонитом. За последнее десятилетие накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных о тесной зависимости эффективности антибиотикотерапии от состояния иммунной системы. Это положение подтверждается снижением результативности антибиотикотерапии при иммунодефицитных состояниях (ИДС) и существенным повышением эффективности антибиотико- и химиотерапии при включении иммуностимуляторов в схемы комплексного лечения.

По современным представлениям ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит нарушениям иммунного гомеостаза, которые усугубляются операционной травмой и наркозом [1-5]. Перитонит характеризуется как хирургический стресс с многофакторностью воздействий, когда к эндогенным стрессорным факторам (инфекция, воспаление) присоединяются экзогенные факторы (операционная травма, наркоз) с выбросом в кровь стресс-гормонов (кортизол, АКТГ), оказывающих мощное депрессивное влияние на иммунитет [6-10]. Работами нашей кафедры (в 1989-1999 гг.) установлено, что патогенез ИДС при перитоните связан как с дефектом различных звеньев иммунитета [11-16], так и с несовершенством в системе сигнальных молекул - интерлейкинов (ИЛ) [14, 16-18], а также с иммунодепрессивным воздействием стресс-гормонов [11, 13, 16-19].

В настоящее время накапливаются экспериментальные и клинические данные о влиянии антибиотиков на отдельные функции нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов [4, 20, 21], однако практически отсутствуют сведения о воздействии антибиотиков на сложную каскадную регуляцию воспалительных процессов, обусловленную нарушениями продукции цитокинов и стресс-гормонов.

Задача нашей работы состояла в изучении влияния антибиотиков разных химических групп на механизмы формирования и коррекции патогенетически разнородного иммунодефицита у больных перитонитом.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 235 больных в возрасте от 17 до 85 лет, из них 80 человек с локализованной и 155 больных с распространенной формой перитонита. Наиболее частыми причинами перитонита являлись острый аппендицит (36%), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (21,1%), острый деструктивный холецистит (16,4%). Всем больным на 1-, 3-, 7- и 14-е сутки после операции проводили исследование иммуноцитокинового статуса, состояния глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной систем.

Исследования иммуноцитокинового статуса включали оценку количества Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (СD4+), Т-супрессоров/киллеров (СD8+), В-лимфоцитов (СD19+) с помощью моноклональных антител фирмы "Dacopatts" [22]. Оценку функциональной активности Т-лимфоцитов по индексу стимуляции (ИС) в реакции бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ) на ФГА [23] с использованием включения 3Н-тимидина, определение иммунорегуляторного индекса (ИРИ = СD4+/СD8+), уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A, M и G [24], исследование фагоцитарной активности нейтрофилов [25] с использованием тест-культуры стафилококка и определением фагоцитарного индекса (ФИ, %) нейтрофилов, способных к фагоцитозу, и фагоцитарного числа (ФЧ) - числа микробов, поглощенных одним нейтрофилом.

Определение продукции ИЛ-1, ИЛ-2 и их рецепции проводили с использованием в качестве тест-системы лейкоцитарной взвеси периферической крови (ПК) человека, лишенной моноцитов. Сущность метода заключалась в: 1) разделении клеток ПК на клетки-продуценты ИЛ-1 и ИЛ-2 с помощью прилипания к стеклу; 2) получении супернатантов с ИЛ-1 и ИЛ-2; 3) оценке влияния супернатантов на РБТЛ с ФГА мононуклеарных клеток ПК, лишенных моноцитов.

Оценка секреции ИЛ-1 и ИЛ-2 проводилась в РБТЛ с ФГА на клетках донорской крови, обработанных супернатантами, содержащими ИЛ-1 и ИЛ-2, выделенными из мононуклеарных клеток больных. Оценка ИЛ-1р и ИЛ-2р осуществлялась в той же реакции, только в этом случае в РБТЛ использовались клетки больного, обработанные донорскими супернатантами с ИЛ-1 и ИЛ-2. Результаты оценивали по средней величине включения 3Н-тимидина и вычислением индекса стимуляции (ИС).

Оценка глюкокортикоидной системы включала определение в плазме крови радиоиммунными методами уровней кортизола и АКТГ и исследование активности "истинных" глюкокортикоидных рецепторов II типа (ГКРII), реализующих эффект кортизола [26].

Оценка антиглюкокортикоидной системы включала определение в плазме крови уровней кортизол-связывающего глобулина (КСГ) методом электрофореза и исследование активности глюкокортикоидных рецепторов III типа (ГКРIII), ингибирующих эффект кортизола (П.П. Голиков, 1988). Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием корреляционного анализа.

Результаты исследований

Иммунный статус большинства больных с перитонитом характеризовался снижением ИPИ: 2,8 0,3 (пpи норме 3,3 0,4), снижением числа функции Т-лимфоцитов (CD3+): 49,1 5,0% (при норме 61,3 6,5%), ИС в РБТЛ: 15,0 2,0 (при норме 25,0 2,6) в основном за счет Т-хелперов (СD4+): 33,0 3,8% (при норме 41,2 4,4%), повышением количества Т-супрессоров (СD8+): 13,1 1,5% (при норме 12,6 1,3%), дисиммуноглобулинемией в сторону снижения уровней IgA (2,0 0,3 г/л) и IgG (8,2 0,9 г/л) и фагоцитарной активности нейтрофилов: ФИ - 65,2 7,0%, ФЧ - 7,l 0,8 (при норме соответственно 78,0 8,0 и 9,0 0,8) (рис. 1).

Рис. 1. Иммуноцитокиновый статус больных перитонитом.

Нарушения активности Т-, В-звеньев иммунитета и фагоцитоза были выражены в большей степени у больных с распространенной формой перитонита (у 66,8%) и у больных с локализованной формой заболевания при осложненном течении послеоперационного периода (у 10,7% больных).

При исследовании интерлейкинового статуса отмечена высокая секреция провоспалительного ИЛ-1 (1,87 02 при норме 1,7 0,2) и иммунорегуляторного ИЛ-2 (1,58 0,2 при норме l,4 0,15) с экспрессией рецепторов ИЛ-1 и ИЛ-2 (1,28 0,15 и 1,35 0,15 при норме 1,2 0,12) только у больных с локализованной формой перитонита при неосложненном течении послеоперационного периода (у 22,5% больных). У всех остальных больных (77,5%) формировался интерлейкинзависимый иммунодефицит со снижением секреции ИЛ-1, ИЛ-2 (1,2 0,18 и 1,0 0,18) и экспрессии ИЛ-1р, ИЛ-2р (0,9 0,08 и 0,8 0,08).

При изучении влияния глюкокортикоидов (ГК) на иммунитет отмечены высокие уровни кортизола и АКТГ в первые сутки после операции у больных с локализованной (570,0 60 и 72,0 7,4 при норме 352,0 41,0 нмоль/л и 60,0 10,0 нг/л) и распространенной (1290 131,0 нмоль/л и 150 13,0 нг/л) формой перитонита. Высокие уровни ГК сочетались с угнетением антиглюкокортикоидной системы, что проявлялось снижением содержания КСГ при локализованной (464 5,0 нмоль/л при норме 525,0 60,0 нмоль/л) и распространенной форме перитонита (400 50,0 нмоль/л) и снижением активности ГКРIII, ингибирующих эффект ГК (0,66 0,07 и 0,21 0,02 при норме 1,4 0,11).

Следовательно, иммунодепрессивный эффект ГК выражен у 77,5% больных с перитонитом, из них у 10,7% с локализованной и у 66,8% с распространенной формой заболевания, и обусловлен как увеличением содержания стресс-гормонов, так и снижением активности антиглюкортикоидной системы на клеточном и макроорганизменном уровнях.

Таким образом, ИДС у больных с перитонитом обусловлен нарушением иммуногенеза с формированием интерлейкин-зависимого иммунодефицита и глюкокортикоидной иммуносупрессии.

Иммунодефицит отсутствовал у больных с локализованной формой перитонита при неосложненном течении послеоперационного периода (у 22,5%).

При локализованной форме перитонита и осложненном течении послеоперационного периода формировался интерлейкинзависимый иммунодефицит (у 10,7%).

У больных с распространенной формой перитонита в патогенезе ИДС преобладала глюкокортикоидная иммуносупрессия (у 52,8%), а при осложненном течении послеоперационного периода интерлейкинзависимый иммунодефицит сочетался с глюкокортикоидной иммуносупрессией (у 14%).

Мы изучали влияние антибиотиков разных групп на механизмы иммунодефицита больных с перитонитом. По нашим данным, аминогликозиды - гентамицин и нетилмицин на 7-е сутки антибиотикотерапии способствовали незначительному повышению содержания Т-хелперов (СD4+) и Т-супрессоров (СD8+) без нормализации их баланса (рис. 2) Уровни иммуноглобулинов и фагоцитарная активность нейтрофилов повышались незначительно. Продукция ИЛ-1, ИЛ-2, экспрессия ИЛ-1р, ИЛ-2р и активность ГКРIII практически не менялись. Отмечалось незначительное снижение уровней кортизола, АКТГ, недостоверное увеличение содержание КСГ.

Рис. 2. Влияние аминогликозидов на иммунный, интерлейкиновый статус и глюкокортикоидный эффект.

Таким образом, лечение больных антибиотиками группы аминогликозидов не влияло на интерлейкиновый статус, но способствовало снижению повреждающего эффекта ГК на организменном уровне за счет стимуляции синтеза КСГ и снижения уровней ГК. Этим, по-видимому, объясняется достаточная клиническая эффективность препаратов.

Изучение действия пенициллинов - ампиокса (ампициллин/оксациллин) и тазоцина (пиперациллин/тазобактам) показало, что на 7-е сутки антибиотикотерапии наблюдалось недостоверное увеличение содержания Т-хелперов (СD4+) и Т-супрессоров (СD8+) с тенденцией к нормализации их баланса (рис. 3). Отмечалось небольшое повышение уровней IgG и усиление фагоцитарной функции нейтрофилов. Продукция ИЛ-1, ИЛ-2 и экспрессия ИЛ-1р, ИЛ-2р недостоверно повышались. Вместе с тем глюкокортикоидный эффект снижался за счет снижения уровней кортизола, АКТГ, повышения содержания КСГ и активности ГКРIII в 2 раза.

Рис. 3. Влияние пенициллинов на иммунный, интерлейкиновый статус и глюкокортикоидный эффект.

Таким образом, лечение больных перитонитом антибиотиками группы пенициллинов не влияло на интерлейкиновый статус, но способствовало снижению повреждающего эффекта ГК за счет восстановления антиглюкокортикоидной системы на организменном (КСГ) и клеточном уровнях (ГКРIII). Этот антистрессорный эффект, по-видимому, и обеспечивал повышение иммунореактивности. В процессе лечения больных цефалоспоринами кефзолом (цефазолин) и цефобидом (цефоперазон) констатирована на 7-е сутки нормализация содержания Т-хелперов (СD4+) и Т-супрессоров (СD8+) и их баланса, увеличение уровней иммуноглобулинов всех классов, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов (рис. 4). В отношении цитокинового статуса установлено модулирующее действие цефалоспоринов, т.е. снижение до нормы высокой и повышение низкой секреции ИЛ-1, ИЛ-2 и экспрессии их рецепторов. Достоверное уменьшение уровней кортизола и АКТГ, увеличение в 1,6 раза содержания КСГ и в 3,3 раза активности ГКРIII свидетельствует о снижении повреждающего эффекта ГК на иммунитет.

Рис. 4. Влияние цефалоспоринов на иммунный, интерлейкиновый статус и глюкокортикоидный эффект.

Таким образом, применение цефалоспоринов способствовало восстановлению активности систем ИЛ-1-ИЛ-1р, ИЛ-2-ИЛ-2р, угнетению глюкокортикоидного эффекта за счет стимуляции антиглюкокортикоидной системы (особенно на клеточном уровне) и нормализации иммунореактивности.

Изучение влияния антибиотиков группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) показало, что на 7-е сутки баланс иммунорегуляторных клеток приближается к норме за счет увеличения числа Т-хелперов (СD4+), отмечается увеличение уровней иммуноглобулинов всех классов и фагоцитарной активности нейтрофилов (рис. 5). Достоверно возросли уровни секреции ИЛ-1 и особенно ИЛ-2 и экспрессия ИЛ-1р, ИЛ-2р. Достоверное снижение содержания кортизола, АКТГ сочеталoсь с увеличением в 1,5 раза уровней КСГ и в 3 раза активности ГКРIII, что и свидетельствует о снижении повреждающего эффекта ГК за счет антиглюкокортикоидной системы на организменном (КСГ) и клеточном (ГКРIII) уровнях.

Рис. 5. Влияние фторхинолонов на иммунный, интерлейкиновый статус и глюкокортикоидный эффект.

Следовательно, лечение больных с применением фторхинолонов способствовало стимуляции интерлейкинового статуса, особенно продукции иммунорегуляторного ИЛ-2, и угнетению механизмов иммунодепрессивного эффекта ГК, чем по-видимому, объясняется восстановление нарушенных иммунологических показателей.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования