Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКлинические проявления мигрени у детей: (1)

Научные статьиКлинические проявления мигрени у детей: (2)

Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей

О.Е. Талицкая, С.Б. Шварков

Кафедра детских болезней N 2 Российского государственного медицинского университета, Москва, кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования, отдел патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


При анализе заболеваемости 350 детей, находящихся в соматическом стационаре, у 36% выявлены клинические проявления синдрома вегетативной дистонии (СВД) в виде функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, цефалгического синдрома и др. Обнаружена полисистемность клинических проявлений СВД. Отмечено, что в случае преобладания ваготонии клинические проявления СВД возникают в более раннем возрасте и отличаются большим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза. Одним из распространенных при СВД является синдром цефалгии, отмеченный у 35% детей. Наиболее часто (в 43% случаев) цефалгический синдром в виде мигрени и головной боли напряжения (ГБН) встречался у детей с ваготоническим типом СВД. Отмечено, что клинические проявления вегетативной дистонии более выражены у детей с ГБН, в то время как вегетативная дисфункция в межприступном периоде при мигрени носит более мягкий характер и имеет в основном наследственное происхождение.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) - наиболее часто встречающаяся в практике детского врача патология. Она регистрируется у 20-30% детей [2]. Ряд американских педиатров отметили соматические расстройства функционального характера у 68% обратившихся к врачу детей [3, 6, 16]. При анкетном обследовании более 2000 московских школьников, проведенном Всесоюзным центром вегетативной патологии (руководитель - проф. А.М. Вейн) в 1991 г., более чем у 82% из них выявлены вегетативные нарушения той или иной степени [15].

Проявления СВД у 33,3% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17-20% случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [11]. Наиболее широко СВД распространен в препубертатном и пубертатном периодах. С возрастом можно проследить определенную динамику встречаемости основных клинических проявлений СВД у детей: 1-3 года - запоры, диарея, 3-8 лет - эпизодическая рвота, 6-12 лет - боли в животе, дискинезия желудочно-кишечного тракта, 9-12 лет - приступы головокружения, 13-16 лет - головные боли, кардиалгии, синкопальные состояния. В 50-90% случаев боли в животе у детей не связаны с органической патологией, у 70% детей с урологическими заболеваниями нарушения уродинамики имеют нейрогенное происхождение [3]. При полисистемности проявлений СВД всегда можно выделить ведущий клинический синдром (например, головную боль) и сопутствующие вегетативные проявления (дискинезии желудочно-кишечного тракта, кардиалгии, вестибулопатии и др.).

Головная боль (ГБ) - одно из распространенных проявлений СВД; по данным разных авторов, она наблюдается у 5-33% детей. ГБ встречается преимущественно в виде мигрени и головной боли напряжения (ГБН). Клинические проявления ГБ зависят от возраста и пола ребенка. В целом частота мигренозных атак приблизительно одинакова у мальчиков и девочек, однако мигренозные цефалгии дебютируют у мальчиков чаще в более раннем возрасте (5-7 лет), у девочек чаще в препубертатном периоде (9-11 лет). Мигрень с аурой и ГБН более характерны для девочек, у них с возрастом увеличивается частота приступов мигрени с аурой и продолжительность ГБН [6, 17, 18].

Для развития СВД большое значение имеют наследственно-конституциональные факторы, пре- и перинатальная патология (в 53-71% случаев), а также дефекты воспитания (60%), нарушения вскармливания (60%), наличие братьев и сестер (39,8%), посещение детских учреждений (20,5%), неполная семья (16,7%) [1, 7]. Важная роль в генезе СВД принадлежит эмоционально-аффективным расстройствам [5, 8, 9, 17].

Распространенность аффективных, чаще депрессивных расстройств в детско-подростковой популяции достаточно высока: они отмечаются у 45% учащихся ПТУ и у 7-8% учеников старших классов [14]. Из 1200 пациентов Республиканской детской клинической больницы Москвы в 1991-1995 гг. 53,2% детей имели соматические нарушения разных органов и систем, обусловленные психическими (преимущественно депрессивными) расстройствами [1].

Изучение клинических особенностей и роли цефалгического синдрома в структуре СВД являлось основной целью данной работы. Обследованы 350 детей, находившихся в детском соматическом отделении Воскресенского больничного комплекса Московской области в 1996-1997 гг. Помимо общеклинических методов, направленных на исключение органической соматической патологии (клинический осмотр, электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов и щитовидной железы; эндоскопические методы - эзофагогастродуоденоскопия и ректороманоскопия, эхокардиография, клинические и биохимические анализы крови и мочи, исследование гормонального статуса, консультации ЛОР-врача, окулиста и других специалистов), а также неврологического обследования (осмотр, рентгенография черепа, осмотр глазного дна, рео-, и электро-, эхоэнцефалография, при необходимости компьютерная томография головного мозга), использовали методы оценки вегетативного статуса (клинические таблицы А.М. Вейна, адаптированные для детей, кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба) [4] и методы анализа психологических особенностей у детей (тесты Спилберга, тесты Айзенка и тест <неоконченных предложений>) [11-13]. Кроме того, у детей, страдающих ГБ, анализировали анамнез ГБ (частота, продолжительность и интенсивность, локализация и характер ГБ, связь с провоцирующими факторами, сопровождающие симптомы). Для диагностики ГБ были использованы критерии Международного общества по изучению ГБ [10].

Согласно полученным данным, из 350 больных детского соматического отделения у 127 (36%) - 63 мальчиков и 64 девочек - имелись клинические проявления СВД. В возрасте 6-8 лет было 16 таких детей, 9-11 лет - 42 ребенка, 12-15 лет - 69. Наиболее распространенными (у 31% детей) оказались клинические проявления СВД в желудочно-кишечном тракте: дискинезии желчевыводящих путей, проявления синдрома раздраженной толстой кишки, эзофагогастральный рефлюкс и дуоденогастральный рефлюкс. С высокой частотой (17,3%) встречались функциональные кардиопатии, представленные пролапсом митрального клапана, аритмиями, атриовентрикулярной блокадой, метаболическими изменениями миокарда. Они, как правило, сопровождались кардиалгией. Другие клинические проявления СВД были представлены синдромом артериальной гипертензии (у 4%), синкопальными состояниями (у 4,5%), нарушением терморегуляции (у 3,5%), энурезом на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (у 4%). Одним из наиболее распространенных синдромов при вегетативной дистонии, по нашим данным, является цефалгический синдром, отмеченный нами у 35% детей. Оценивая динамику клинических синдромов в зависимости от типа вегетативного гомеостаза и возраста ребенка, мы отметили, что у детей с ваготонией клинические проявления возникали в более раннем возрасте и отличались бульшим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза. При этом такие синдромы, как нарушение терморегуляции, энурез, преобладали при симпатикотонии, синдром дискинезии желудочно-кишечного тракта - при смешанном типе СВД. Ваготонический тип СВД отличался бoльшим полиморфизмом клинических синдромов. Одним из ведущих при этом типе СВД был синдром цефалгии, зарегистрированный у 43% детей.

Головная боль (ГБ) в качестве основной жалобы отмечена у 47 детей с вегетативной дисфункцией (25 мальчиков и 22 девочки в возрасте 6-15 лет). Дебют ГБ у 8 детей был в возрасте 5-7 лет, у 25 - в 7-11 лет, у 14 - после 12 лет. Анамнез ГБ у детей составил от 6 мес до 5 лет, частота приступов - от одного в месяц до ежедневных. Учащение приступов ГБ отмечалось в возрасте 10-12 лет. У половины детей был отягощенный наследственный анамнез по вегетативной дисфункции и ГБ: у 14 детей по материнской линии, у 10 по линии обоих родителей. У 20 детей был отягощен перинатальный анамнез.

У 8 детей 10-13 лет отмечалась мигренозная цефалгия. ГБ интенсивностью 7-10 баллов (по 10-балльной шкале) носила острый, односторонний характер, чаще (у 5 детей) локализовалась в правой височно-теменной области (место боли дети могли указать пальцем). Боль возникала внезапно, в любое время дня, чаще после физической или умственной нагрузки, нередко сопровождалась потемнением в глазах, тошнотой, рвотой, ощущением <прокола головы>, продолжалась от 30 мин до нескольких часов. В период приступа мигрени дети старались полежать, <ни о чем не думая>, или заснуть. Мигренозная цефалгия у мальчиков дебютировала в возрасте 6-7 лет, у девочек в 9-11 лет. Частота приступов у обследованных детей была невысокой: у троих 1-2 раза в месяц, у пятерых 1-3 раза в год.

У большинства детей (39) диагностирована ГБН. Эти дети жаловались на ГБ диффузного характера интенсивностью 3-5, реже 7-9 баллов, локализующуюся в лобной и лобно-височных, реже в теменных областях (место боли дети показывают ладонью), ноющего, давящего, сжимающего характера, чаще возникающую во второй половине дня. ГБН нередко провоцировалась переутомлением в школе, погодными факторами. Частые ГБН - от 3-4 раз в неделю до ежедневных (хроническая ГБН) - отмечались у 18 детей в возрасте 8-15 лет с более выраженными и полисистемными проявлениями СВД. У этих детей ГБН обычно сопровождалась потемнением в глазах, тошнотой, иногда однократной рвотой. Боль продолжалась от нескольких часов до 1 сут, прекращалась чаще после приема анальгетиков или при засыпании. У остальных детей (21) ГБН носила эпизодический характер: от 1-2 раз в месяц до 1-2 раз в неделю. При этой ГБН реже отмечались сопутствующие симптомы. Эпизодическая ГБН продолжалась от 1 ч до нескольких часов, часто прекращалась самостоятельно или при смене рода деятельности. Существенного влияния на активность детей эпизодическая ГБН не оказывала, затрудняя в основном умственную деятельность. По мере роста ребенка отмечалась тенденция к учащению эпизодов ГБН без изменения ее характера.

У всех детей, страдающих ГБ, имелись и другие клинические проявления вегетативной дисфункции, разные при мигренозной цефалгии и при ГБН (рис. 1 и рис.2).

Из рис. 1 и 2 видно, что системность и полиморфизм клинических проявлений более присущи ГБН, чем мигренозной цефалгии.

Рис. 1. Сопутствующие клинические синдромы у детей с ГБН.
Здесь и на рис. 2: а - дискинезия желудочно-кишечного тракта, б - функциональная кардиопатия, в - поверхностный гастродуоденит, г - нарушения терморегуляции, д - аллергические заболевания.

Цефалгический синдром преобладает при ваготоническом типе СВД. Его частота нарастает к пубертатному периоду. Описанная тенденция более характерна для ГБН. Мигренозная цефалгия практически с одинаковой частотой встречается в возрастных группах 8-11 и старше 12 лет. Она дебютирует (по анамнестическим данным) в более ранние сроки (5-6 лет), чем ГБН. Последняя начинает проявляться у большинства детей в 7-8-летнем возрасте. Вышеизложенное свидетельствует в пользу преобладающей роли в генезе мигрени наследственных факторов.

Рис. 2. Сопутствующие клинические синдромы у детей с мигренозной цефалгией.

При оценке вегетативного гомеостаза детей, страдающих ГБ, было выявлено, что 21 ребенок с ГБН (54%) имел ваготонический тип вегетативного обеспечения. Из них гиперсимпатикотоническая реактивность отмечена у 18 детей, нормотония - у 3. Симпатикотонический тип СВД с асимпатикотонической реактивностью установлен у 3 (8,8%) детей с ГБН. Остальные 13 детей с ГБН имели смешанный тип СВД с асимпатикотонической (у 8) реактивностью и нормотонией (у 5). Среди детей с мигренозной цефалгией ваготонический тип СВД имелся у 5, смешанный - у 3, причем во всех случаях отмечена нормальная реактивность. Таким образом, при ГБН признаки вегетативной дистонии более выражены, чем при мигренозной цефалгии.

В наших наблюдениях большинство детей с СВД имели эмоциональные нарушения в виде подавленного настроения, плаксивости, раздражительности, жалоб на скуку, повышенную утомляемость, отсутствие интереса к чему-либо, чувство внутреннего напряжения, беспокойства. Особенно выраженными эти изменения были у детей с цефалгическим синдромом. При психологическом обследовании детей с мигренозными ГБ отмечена выраженная эмоциональная неустойчивость, частая смена настроения, повышенная реактивность в ответ на любой, даже незначительный, внешний раздражитель. Такие дети отличались общительностью, но не имели постоянных дружеских привязанностей. При личностной самооценке они чаще завышали свои возможности.

У детей с ГБН отмечались затруднения при адаптации к новой обстановке, они трудно сходились с новыми лицами. При общем ровном настроении иногда наблюдались вспышки упрямства, капризы, которые носили характер защитных реакций на фоне проявлений недовольства собой. Иногда такие дети бывали чрезмерно мнительны, склонны к <самокопанию>. При личностной самооценке они чаще занижали свои способности. У них отмечалась неуверенность в принятии самостоятельных решений. Признаки утомляемости выявлялись быстрее.

Проведение проективной психологической методики (теста <неоконченных предложений>) выявило наличие проблем и конфликтов в особо значимых сферах межличностных отношений у большинства детей с головной болью (рис. 3).

Рис. 3. Структура межличностных взаимоотношений и зоны конфликтов при ГБ у детей разного возраста (по тесту <неоконченных предложений>).
1 - отношение к матери; 2 - отношение к отцу; 3 - отношение к семье; 4 - отношение к противоположному полу; 5 - отношение к товарищам, знакомым; 6 - отношение к вышестоящим авторите-там; 7 - отношение к нижестоящим; 8 - отношение к соученикам; 9 - страхи, опасения; 10 - чувство вины; 11 - отношение к себе; 12 - отношение к прошлому; 13 - отношение к будущему; 14 - отношение к цели.

Наиболее проблемными областями для 8-11-летних детей были взаимоотношения с отцом (сектор 2), с товарищами (сектор 5), отношение к будущему (сектор 13). В 12-15-летнем возрасте конфликтной сферой являлось взаимоотношение с обоими родителями (преимущественно с отцом), возрастала неудовлетворенность собой. Проблемой оставались страхи, опасения перед будущим. Подростков не устраивали взаимоотношения с противоположным полом. Отмечено, что наиболее глубокие внутренние конфликты (4-8 баллов) имели дети с ГБН, в то время как у детей, страдающих мигренозной цефалгией, глубина конфликта колебалась в пределах 3-5 баллов. Выявленная закономерность подчеркивает особое значение межличностных взаимоотношений в формировании психогенных (стрессогенных) расстройств в детском возрасте и в возникновении психовегетативного синдрома. Схожесть структуры нарушений в круге межличностных взаимоотношений ребенка при разных формах ГБ может указывать на наличие общих звеньев в патогенетических механизмах этих ГБ.

Проведенное исследование показало, что СВД у детей - пациентов педиатрического стационара характеризуется полисистемностью и полиморфизмом вегетативных проявлений. СВД является облигатным при разной педиатрической патологии, традиционно относимой к функциональным расстройствам. Это касается как желудочно-кишечного тракта (дискинезия, диспепсия), так и сердечно-сосудистой системы (кардиопатии, сосудистая дистония). Особенности клиники и характера СВД коррелировали с ведущими соматическими проявлениями. Установлено, что болевые проявления при СВД распространены и характеризуют клинический синдром, зависящий от возраста и типа дисфункции. Цефалгический синдром - наиболее частое проявление боли при СВД. Он встречается в виде мигренозной боли или ГБН. Клинические особенности ГБ при СВД требуют дальнейшего исследования для повышения эффективности терапии.


Журнал неврологии и психиатрии N 1-1999, стр.11-14

Литература

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. М 1997.

2. Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. и др. Вегетативно-сосудистая дистония у детей: Метод. рекомендации МЗ СССР. М 1987.

3. Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте. М 1995.

4. Вейн А.М. Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста. М 1986.

5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Под ред. А.М. Вейна. М: Медицинское информационное агентство 1998; 413-430.

6. Веснина В.А., Пикулин С.Д. Труды II ММИ им. Н.И. Пирогова. М 1974; 26: 225-228.

7. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: Механизм специфичности пси-ховегетативного эффекта. Л: Наука 1990.

8. Исаев Д.Н. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. Л 1991; 1: 59-67.

9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. Ст-Петербург 1996.

10. Колосова О.А., Осипова В.В. Журн неврол и психиатр 1996; 3: 8- 12.

11. Кушнир С.М. Вегетососудистая дистония у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1995.

12. Макаренко Ю.А. Пути изучения эмоций у детей. М 1976.

13. Макаренко Ю.А. Деонтология в педиатрии. Л 1977; 60-77.

14. Сосюколо О.Д., Ермолина Л.А., Волошин В.М. и др. Материалы научно-практ. конференции по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Калуга 1988; 125-127.

15. Шварков С.Б. Вегетативные расстройства. Под ред. А.М. Вейна. М: Медицинское информационное агентство 1998; 451-463.

16. Carraida E. Med intern 1983; 34: 1594-1598.

17. Starfield B. Pediatrics 1980; 66: 2: 159-167.

18. Wober Bingal C., Wober C., Wagntr-Ennsgraber C. Cephalgia 1996; 107-112.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования