Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Психология >> Клиническая психология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты

М.Б. Никишова

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В начало...


(Окончание)

При втором типе состояний, которые наблюдались в 14 случаях, отмечается отчетливое преобладание диссоциативных расстройств, приобретающих гипертипический характер уже на этапе аффективно-шоковой реакции. Психогенный ступор или фугиформное возбуждение с эпизодами суженного по истерическому типу сознания и последующей селективной, парциальной амнезией выдвигаются на первый план. Сознание больных сфокусировано на психотравмирующем событии с характерной двойственностью: <мозг отказывается принять> информацию о случившейся трагедии, а его <другой центр> ее подтверждает. Вопреки представлению о транзиторности стадии <острого горя> (от нескольких часов до нескольких дней) феномены альтернирующего, <двойного> сознания [20, 35] приобретают патологическую стойкость. По мнению Н.В. Канторовича [6], психогении с преобладающими расстройствами сознания, объединяемые автором термином <сумеречные формы>, достаточно редко (в 9% наблюдавшихся автором случаев) характеризуются затяжным течением. В изученной выборке частота этого типа втрое выше и составляет 28%.

На этапе развернутой психогении явления психогенно помраченного сознания генерализуются и вытесняют ассоциированные симптомокомплексы (аффективные, конверсионные). Соответственно депрессивные темы, непосредственно отражающие утрату (идеи вины, чувство бесперспективности будущего, бессмысленности существования), как бы отодвигаются на второй план. Фабула реакции не включает и смены сюжета (замены трагических воспоминаний явлениями ипохондрической фиксации, означающей, по H. Weibreicht [62], переход к эндореактивной дистимии). Как и на инициальном этапе, психопатологические проявления представлены преимущественно феноменами избирательного сужения сознания (<скотома реальности> по P. Courbon [32]). Вся психическая жизнь обращена либо к случившейся трагедии, либо к <замещающим> утрату представлениям. Патологическое отрицание невосполнимой потери сопровождается становлением явлений <диссоциативного отчуждения> [23], включающих феномены психогенной амнезии и деперсонализации. Формирование этого симптомокомплекса отражает, по мнению выделивших его авторов, <нарушение контроля над функциями сознания>.

Описанные состояния двух типов обнаруживают противоположное развитие в дальнейшем, что наиболее отчетливо выступает на этапах стабилизации и исхода.

При первом типе длительность наблюдения, включая катамнез, составила в наших случаях от 3 до 9 лет. Это позволило выявить постепенную интеграцию психогенного комплекса потери значимого другого в структуру патохарактерологических расстройств. Аффективно насыщенные доминирующие представления в этих случаях видоизменяются и приобретают форму сверхценных образований, придающих психическому облику больных черты носителей сверхценных идей, хотя на протяжении жизни, предшествовавшей психической травме, аномальных свойств, присущих лицам, одержимым сверхценными идеями, у изученных больных не выявлялось. На первый план начинали выступать не столько связанные с невосполнимой утратой овладевающие представления, сколько доминирующие в сознании идеи создания и сохранения идеализированного посмертного образа объекта привязанности как символа высших человеческих добродетелей (душевной красоты, верности, доброты) и талантов. Весь спектр интересов и деятельности пациентов подчинен драматическим событиям прошлого, причем они воспринимают утрату как границу, обозначившую конец прошлой жизни, трагический опыт которой определяет смысл существования в настоящем. Они утверждают, что своей жизнью обязаны теперь продолжить жизнь умершего, вовлекают других членов семьи в процесс сохранения его <светлой памяти> (установление привлекающего внимание надгробия, посмертная публикация трудов, мемуаров). Именно этим доминирующим идеям подчиняются образ жизни, ценностная ориентация и поведение больных [2]. Например, одна из них, профессиональный художник, несколько лет после утраты мужа посвятила созданию серии его портретов, названных <Продолжение жизни>, возрождающих, по ее мнению, <истинную личность> покойного. Одновременно с трансформацией образных представлений в доминирующие идеи происходит формирование патохарактерологических расстройств: обнаруживаются несвойственные прежде категоричность, нетерпимость к противоположным мнениям об умершем, дисфорические вспышки и соответствующие им намерения и поведение (например, попытки лишить родительских прав <неверную> невестку, оформить опекунство над внуками и т.п.).

При втором типе, как и при первом, несмотря на редукцию аффективных, конверсионных, тревожных расстройств, состояние годами (длительность наблюдения с учетом катамнеза составила 4-6 лет) определяют представления о понесенной утрате. Однако последние существенно отличаются от сверхценных идей при первом варианте. Любая попытка ассимилировать утрату сопровождается ложными узнаваниями, галлюцинациями воображения (<магическими снами наяву>, в которых <оживает> умерший). Сходные проявления в психологических работах [34, 39, 61] определяются как неспособность интегрировать потерю с продолжающейся жизнью, завершить траур. Неполное сознание утраты сосуществует с причудливыми фантазиями о живой эмоциональной связи и возможности общения с объектом привязанности, ощущением его физического присутствия, имитирующим реальное межличностное взаимодействие. Больные живут как бы в двух измерениях, в одном из которых они <автоматически> сохраняют <видимость прежней жизни>, а в другом реализуют в воображении надежду на встречу с объектом утраты. Они замечают <знаки его присутствия> (изменения мимики на фотографиях, перемены расположения личных вещей), ведут мысленные диалоги (обсуждают события дня, любимые блюда, демонстрируют прежнюю привязанность и заботу, продолжают дожидаться возвращения в привычное время, покупают лакомства, стелят постель, неслышно передвигаются, чтобы не разбудить). При этом в объективной оценке окружающих они не обнаруживают в поведении и высказываниях явных нелепостей, сохраняют внешнюю привлекательность, продолжают успешную карьеру. Таким образом, при рассматриваемом типе диссоциативные расстройства приобретают свойства стойкого изолированного психопатологического образования. Воображаемое <общение> с объектом утраты составляет как бы самостоятельную, не связанную с профессиональной деятельностью и социальным функционированием часть обыденной жизни.

Разграничиваются изученные типы и по структуре патохарактерологических проявлений, формирующихся по миновании остроты состояния. Если при психогениях первого типа нарастающие в динамике аномальные черты не связаны непосредственно с преморбидным складом (появление раздражительности, конфликтности, признаков реактивной лабильности - годовщинные реакции или склонности к хронической гипотимии с унынием и безрадостностью), то при состояниях второго типа психопатологические образования соотносятся с личностными девиациями. Последние являются как бы продолжением, но в патологически преобразованном виде (в форме стойких генерализованных диссоциативных расстройств) особых кататимных комплексов, свойственных психической конституции больных. Дело в том, что выявляемые у больных, отнесенных к этому типу, патохарактерологические девиации, сходные с выделяемым J. Allen и соавт. [23] <диссоциативным расстройством идентичности>, не являются для них приобретенными, чужеродными, а представляют собой заострение факультативных свойств личности. Речь идет о кататимном патологическом радикале, который актуализируется в условиях тяжелого, индивидуально значимого стресса. Отличительные признаки этого радикала выделяются в исследованиях, основанных на результатах патопсихологического изучения <болезненной созависимости> [1, 27, 28, 36, 37, 55]. Последняя характеризуется <взаимопоглощающим слиянием> с объектом привязанности, при котором нарушается дифференциация структуры Я - Другой, утрачивается индивидуальность [8, 18]. Соответственно в отличие от состояний, отнесенных к первому типу, индивидуальная значимость связи с объектом будущей утраты достигает в этих случаях экстремальной выраженности.

Рассмотрим исследованные состояния с точки зрения их клинической квалификации. Оценка психогений, отнесенных к первому типу, может быть представлена с традиционных позиций. Наблюдаемая в этих случаях трансформация психических расстройств в патохарактерологические детально изучена и трактуется в ряде исследований как проявление постреактивного развития личности [2, 4, 6, 13, 15, 16, 20, 21]. А.Б. Смулевич [16] полагает, что коморбидные соотношения между позитивными (психогенный комплекс) и личностными расстройствами в подобных случаях определяются механизмом амальгамирования, предполагающим слияние психических расстройств с личностью. Что же касается состояний второго типа, то, с нашей точки зрения, представленному выше описанию диссоциативных расстройств, приобретающих характер стойкого изолированного психопатологического образования, соответствует термин <фантом продолжающейся жизни умершего объекта привязанности> [15, 16]. Достаточно сложным является определение соотношений изученных <фантомных> психопатологических образований с расстройствами личности. Как уже говорилось, по признаку связи с объектом привязанности психогенный комплекс в этих случаях (в отличие от состояний первого типа) является как бы зеркальным отображением патологического конституционального радикала - болезненной созависимости. Соответственно в процессе психогении приводится в действие обратный амальгамированию механизм <отщепления> [16], ответственный за окончательную стабилизацию состояния, что отличает эту особую группу от постреактивного развития в его традиционном понимании.


Журнал неврологии и психиатрии N 10-2000, стр.24-29

Литература

1. Андрющенко А.В. и др. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния (к проблеме <болезненной зависимости>). Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М 1999.

2. Белокрылов И.В. Реактивные мании: Дис. ... канд. мед. наук. М 1996.

3. Боброва И.Н. Реактивные психозы. Руководство по психиатрии. М: Медицина 1988; 2: 262-301.

4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М: Север 1933.

5. Зорин В.Ю. Формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации затяжные депрессивные состояния. Журн неврол и психиатр 1996; 96: 6: 23-27.

6. Канторович Н.В. Психопатии и патологические развития личности. Психогении. Ташкент: Медицина УзССР 1967; 108-159.

7. Краткий психологический словарь, 2-е изд. Под ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. Ростов-на-Дону 1999.

8. Миронова М.Н. О сопряженной доминанте как основе механиз-ма симбиотической связи. Вопр психол 1998; 3: 58-64.

9. МКБ-10 (ICD-10). Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клиническое описание и указание по диагностике. ВОЗ. Россия, Ст-Петербург 1994.

10. Морозов Г.В. Основные синдромы психических расстройств. Ру-ководство по психиатрии. М 1988; 1: 85-180.

11. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин 1923; 305.

12. Павлова М.С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму. Рос психиатр журн 1999; 1: 46-49.

13. Сергеев И.И. О психогенном депрессивном развитии в пожи-лом возрасте. Журн невропатол и психиатр 1976; 76: 11: 1711- 1713.

14. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М: Медицина 1987.

15. Смулевич А.Б. Расстройства личности (психопатии). Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. М 1999; 2: 558-606.

16. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий). Журн неврол и психиатр 2000; 100: 6: 8-13.

17. Снежневский А.В. Психогенные заболевания. Руководство по психиатрии. М: Медицина 1983; 2: 342-383.

18. Соколова Е.Т. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств. Вопр психол 1995; 2: 92-105.

19. Старшенбаум Г.В. Психотерапия острого горя. Соц и клин психиатр 1994; 4: 3: 73-78.

20. Фелинская Н.И. Постреактивные изменения психики. Трансформирующиеся затяжные психозы. Реактивные состояния в судебно-психиатрической практике. М: Медицина 1968; 103- 107.

21. Шевалев Е.А. Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой. Журн невропатол и психиатр 1937; 37: 9: IV: 3-20.

22. Alarcon R.D. Personality desorder as pathogen factor of bereavement. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 1: 45-47.

23. Allen J.G. et al. Dissociative detachment relates to psychotic symptoms and personality decompensation. Comprehens Psychiat 1997; 6: 38: 327-334.

24. Anderson C. Aspects of pathological grief and mourning. Int J Psy-choanal 1949; 30: 48-54.

25. Bonnafous-Serieux, Ey H. Mania after widowhood (period insanity after great emotion); 3 cases. Am Med Рsychol 1938; 96: 225-230.

26. Bornstein P.E. et al. The depression of widowhood after thirteen months. Br J Psychiat 1973; 122: 561-566.

27. Bornstein R.F. The dependent personality: developmental, social, and clinical perspectives. Psychol Bull 1992; 3: 112: 3-23. 28. Bowlby J. Attachment and Loss. Basic Books 1973.

29. Byrne G.J., Raphael B. The psychological symptoms of conjugal bereavement in elderly men over the first 13 months. Int J Geriatr Psychiat 1997; 12: 2: 241-251.

30. Clayton P.J. The bereavement of the Widowed. Diseases of the nervous system 1971; 9: 32: 597-604.

31. Clayton P.J. The depression of widowhood. Br J Psychiat 1972; 120: 71-78.

32. Courbon P. Histerie. Shizophrenie. Pitiatism et simulation. Ann Med Psych (Paris) 1937; 95: 268-273.

33. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Bereavement. Am Psychiat Ass 1994; 684-685.

34. Freud S. Mourning and melancholia (1917). Complete Psychological Works, standard ed. London: Hogarth Press 1957; 14.

35. Gruhle H.W. Psychiatrie. Berlin 1929.

36. Haaken J. Codependent. Psychiatry interpersonal and biological processes 1990; 4: 53: 3-13.

37. Horny K. Патологическая зависимость. Отчуждение от себя. Невроз и развитие личности (1950). М: Смысл 1998.

38. Horowitz M. et al. Reaction to the death of a parent. J Nerv Ment Dis 1984; 7: 172: 383-392.

39. Horowitz M. et al. Pathological grief: an intensive case study. Psychiat 1993; 56: 11: 356-374.

40. Jacobs S. Pathologic Grief: Maladaptation to loss. Washington, CD: Am Psychiat Press 1993.

41. Kaplan H.I., Sadock B.J. Bereavement. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Baltimor: Williams and Wilkins 1996.

42. Kim K., Jacobs S. Pathological grief and its relationship to other psychiatric disroders. J Aff Disord 1991; 21: 257-263.

43. Kluft R.P. An update on multiple personality disorder. Hospital and Community Psychiatry 1987; 4: 38: 363-373.

44. Koopman C. et al. Множественные стрессоры, спровоцирован-ные стихийным бедствием, и диссоциативные симптомы. Сб. научн. трудов. Под ред. С.S. Fullerton, R.J. Ursano - (M.D.). Washington: Am Psychiat Press 1997.

45. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. Am J Psychiat 1944; 101: 141.

46. Marris P. Widows and their Families. London 1958.

47. Marwit S.J. DSM-III-R, grief reactions, and a call for revision. Professional Psychology. Research and Practice 1991; 22: 75-79.

48. Mazure C.M. DSM-III-R Axis IV: Clinician reliability and comparability to patients reports of stressor severity. Psychiatry 1995; 2: 58: 56-65.

49. Middleton W. et al. Psychological distress and bereavement. J Nerv Ment Dis 1997; 7: 185: 447-453.

50. Parkes C.M. Bereavement and mental illness. Br J Med Psychol 1965; 38: 1-26.

51. Parkes C.M., Weiss R.S. Recovery from bereavement. New York: Basic Book 1983.

52. Prigerson H.G. et al. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiat 1995; 152: 1: 1: 22-30.

53. Putnam F.W. et al. The clinical phenomenology of multiple personality disorder: review of 100 recent cases. J Clin Psychiat 1986; 47: 6: 285-293.

54. Ross C.A. et al. Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from four centers. Am J Psychiat 1990; 5: 147: 596-601.

55. Sable P. Attachment, anxiety, and loss of a husband. Am J Orthopsy-chiat 1989; 10: 59: 4: 550-556.

56. Schneider K. Die Psychopathischen Personlichkeiten.Leipzig,Wien: Franz Deuticke 1928.

57. Scotti F. Il lutto maniacale. Rivista Sperimentale di Freniatria e Me-dicina Legale delle Alienazioni Mentol: 1969; 93: 110-130.

58. Shanfield S.B. Parents reactions to the death of an adult child from cancer. Am J Psychiat 1984; 141: 9: 1092-1094.

59. Sullivan H.S. The interpersonal theory of psychiatry. New York 1953.

60. Tolle R. Psychiatrie. Berlin: Springer-Verlag 1996.

61. Van der Kolk B.A., van der Hart O. Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Am J Psychiat 1989; 146: 12: 1530-1540.

62. Weibreicht H.J. Affektive psychosen. Sch Arch Neurol Psychiat 1954; 73: 379-389.

63. Zisook S., Shuchter S.R. Depression trough the fist year after the death of a spouse. Am J Psychiat 1991; 148: 10: 1346-1352.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования