Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Психология >> Клиническая психология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты

М.Б. Никишова

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В начало...


Наблюдали 49 женщин с затяжными реакциями тяжелой утраты. С учетом психопатологической гетерогенности проявлений острого периода выделено два типа психогений: первый - с преобладанием аффективных, второй - с преобладанием диссоциативных расстройств. Предложенная дифференциация типов затяжных реакций утраты позволяет прогнозировать исходы психогении. При первом типе речь идет о формировании по механизму амальгамирования постреактивного развития с трансформацией психогенного комплекса в патохарактерологические расстройства. При втором типе психогенный комплекс представляет собой патологически преобразованный конституциональный радикал. Он сохраняет относительную неизменность при отсутствии признаков дальнейшей динамики с нарастанием патохарактерологических расстройств.

В современных исследованиях, посвященных проблеме психогений, все большее внимание уделяется патологическим реакциям, связанным с тяжелой утратой, т.е. с жизненным событием, повлекшим за собой невозвратимую потерю <значимого другого>. Понятие <значимый другой> было введено H. Sullivan [59] в 30-е годы. Им определяется личность, <отраженная субъективность которой оказывает влияние на других людей>. В отечественной психологии А.В. Петровским была разработана вероятностно-факторная модель, позволяющая оценить основные черты, которыми наделяется <значимый другой>: властность, референтность (авторитет), эмоциональная привлекательность [7]. В работе Г.В. Старшенбаума [19] понятию потери <значимого другого> соответствует определение <объектная утрата>.

Установлено, что спектр реакций тяжелой утраты, рассматриваемых как <универсальный феномен> [26] у большинства психически здоровых лиц, не ограничивается состояниями неглубоких депрессивных реакций длительностью не более 2 лет, которые в МКБ-10 [9] квалифицируются в рамках расстройств адаптации (F43.2). Наряду с этими выделяются состояния, определяемые как <атипичная реакция горя> [50, 51], <неразрешенная утрата> [63], <хроническое горе> [40, 49], <патологический траур> [39], <чрезмерная реакция горя> [41], <осложненная утрата> [30, 31, 52]. В этих случаях речь идет о пролонгированных психогениях, доля которых среди общего числа реакций горя колеблется от 6 [22, 31] - 9% [29, 49] до 20% [5, 40]. В МКБ-10 они рассматриваются как продолжение связанной с перенесенным стрессом депрессии и относятся к категории дистимических расстройств. Психопатологический анализ затяжных реакций тяжелой утраты проводится главным образом в контексте сопоставления с типичными депрессиями [5, 26, 30, 31, 49, 51, 63]. Основным свойством затяжной психогении является <парадоксальная интенсивность> [50]. Преобладание чувства неспособности испытывать положительные эмоции сочетается со вспышками гнева, тревоги, употреблением психоактивных веществ (алкоголь, наркотические и лекарственные средства) [12, 27].

Несмотря на большое число работ по рассматриваемой теме, детальная клиническая характеристика затяжных реакций тяжелой утраты в литературе не приводится, недостаточно изучены особенности их динамики и исхода. Остается неясным и соотношение таких психогений с факторами индивидуальной уязвимости, хотя <особая готовность> личности к патологическому реагированию, отмеченная Е.А. Шевалевым еще в 1937 г. [21], и в современной литературе продолжает рассматриваться в качестве предиктора осложненных стрессовых реакций, в том числе реакций утраты.

Целью настоящего исследования являлся анализ клинической структуры затяжных реакций тяжелой утраты, направленный на их психопатологическую дифференциацию, оценку факторов уязвимости и прогноз динамики.

За основу критериев отбора больных были избраны признаки, использованные в DSM-IV [33] для оценки реакции тяжелой утраты, дополненные таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для отбора больных с затяжными психогениями. Критерии включения были следующими: соответствие клинической картины на момент обследования общим критериям DSM-IV для реакции тяжелой утраты (V62.82); развитие психогении в ответ на утрату объекта привязанности; длительность реакции на момент обследования не менее 13 мес; возраст больных от 18 до 65 лет. Исключались больные с признаками манифестного шизофренического психоза, органического заболевания ЦНС, тяжелых соматических заболеваний, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, наркотики).

Изученная выборка состояла из 49 женщин, которые находились на лечении в клинике по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН в 1998-1999 гг.

Распределение больных по возрасту и образовательному уровню представлено в табл. 1. В большинстве случаев речь идет о женщинах зрелого возраста (средний возраст 49,8 4,2 года), имеющих высшее и среднее специальное образование. Эти данные согласуются с социодемографическими характеристиками больных с затяжными реакциями тяжелой утраты, приводимыми в литературе [26, 30, 39, 40, 47, 49, 52, 58, 63].

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и образовательному уровню
Образование Возраст, годы Всего больных
до 30 31-40 41-50 51-60 старше 60 абс. %
Высшее 0 2 8 16 5 31 63,3
Среднее специальное 4 5 2 4 3 18 36,7
Итого 4 7 10 20 8 49 100

Психогении в изученных наблюдениях формировались в ответ на тяжелое потрясение (<удар судьбы> [56]). Это были смерть (естественная, суицид) супруга или ребенка и разводы. Такие <стрессогенные жизненные события> выделяются в DSM-III-R по оси IV в отдельную категорию, обозначенную как <семейный стресс и/или утрата значимого другого>. Преобладающей психической травмой оказалась смерть объекта привязанности (табл. 2). При оценке тяжести воздействия стрессогенных факторов по 5-балльному рейтингу, предложенному C. Mazure [48], они распределились между <тяжелыми>, <экстремальными> и <катастрофическими> (см. табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по характеру утраты
Психогенный фактор Оценка тяжести стресса по шкале C. Mazure [48] Kоличество больных
общая баллы абс. %
Развод Тяжелый 3 3 6
Смерть Экстремальный 4 42 86
Суицид Kатастрофический 5 4 8

Следует отметить, что выраженность патологической реакции горя не зависела от положения объекта привязанности в семейной иерархии. Это отличает данные реакции от <неосложненных> психогений, когда, согласно ранговой модели W. Middleton и соавт. [49], при утрате детей формируется максимально тяжелая реакция и ее выраженность ниже соответственно в случае потери супруга и далее - родителей. В большинстве наших наблюдений (40 больных) психотравмирующее воздействие влекло за собой как у родителей, так и у супругов и/или детей настолько интенсивное расстройство, что возникала необходимость в стационарном лечении и даже повторной госпитализации (последнее имело место в 13-26,5% наблюдений).

Длительность психогений в наших случаях, составляя в среднем 29 4,1 мес, существенно превышает не только взятый за исходный и принятый в литературе [26, 29, 52, 58, 63] критерий - 13 мес, но и хронологический критерий для пролонгированных реакций адаптации по МКБ-10 - не более 24 мес.

О тяжести диагностируемой у изученных больных психогении косвенно свидетельствуют приведенные в табл. 3 данные, характеризующие динамику социального функционирования. Можно видеть, что если до психической травмы большинство пациенток (69,3%) имели стабильный профессиональный статус и соответственно высокую социальную активность, то после утраты около половины изученных больных (23, т.е. 46,9%) не могли заниматься квалифицированным трудом и были вынуждены перейти на временную работу, на пенсию по возрасту или на иждивение других членов семьи. При этом только число пенсионеров и иждивенцев составило 51%, в то время как до утраты их было 27%.

Таблица 3. Динамика социального статуса больных
Социальный статус До утраты После утраты
количество больных
абс. % абс. %
Постоянная квалифицированная работа 34 69 20 41
Временная работа 1 2 4 8
Пенсионеры по возрасту 12 25 17 35
На иждивении членов семьи 2 4 8 16
Итого 49 100 49 100

Выраженность патологической реакции характеризует и картина изученных состояний в остром периоде заболевания. О значительной тяжести расстройств свидетельствует прежде всего их становление по механизму аффективно-шоковых реакций [3]. Преобладающий аффект наряду со вспышками ужаса, отчаяния включает признаки растерянности (<эмоциональной дезорганизации> [19]), сужения поля сознания (мучительное непонимание ситуации, отрешенность от окружающего, бедная словами, сбивчивая, непоследовательная речь и особенности мимики больных, отражающей попеременно недоумение, протест, гнев, отказ принять факт утраты). Выраженность проявлений общего дистресса (вазомоторно-вегетативные расстройства - тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение или гиперемия кожных покровов, потливость, синкопальные обмороки) также соответствуют приводимым в литературе описаниям острых психогенных реакций [3, 20, 44, 45], значительная тяжесть которых подчеркивается и в официальных систематиках - в МКБ-10 и DSM-IV.

Описанную инициальную стадию сменяет картина развернутой психогении. Она характеризуется преобладанием тревоги и депрессии, содержание которых целиком определяется психогенным комплексом. Клинические проявления на этом этапе особенно типичны для <чрезмерных> реакций тяжелой утраты [22, 38-40, 42, 45, 50]. Переживаемая больными скорбь по умершему, от которой <разрывается душа>, сопровождается неконтролируемой плаксивостью, тягостными воспоминаниями, оживляющими боль душевной раны, с отказом от сочувствия, помощи, стремлением к затворничеству либо с избирательным альтруистическим поведением (забота о детях, друзьях, любимом животном объекта привязанности) при завистливом и/или озлобленном отношении к остальному миру, <не испытавшему горя>.

При рассмотрении патологических реакций утраты важным представляется выявление клинических характеристик, определяющих тяжесть и хроническое течение. В связи с этим необходимо кратко остановиться на их отличии от <нормальных> реакций горя [34], при которых психогения обычно <разрешается> в сроки от 4-8 нед (по E. Lindemann [45]) до 6 мес (по P. Marris [46]). По данным психологически ориентированных исследований [19, 39], к этому времени завершается смена фаз - шок, отрицание, вторжение, стресс и реорганизация - полным осознанием окончательности потери (<разделение смертью>) [19], освобождением от зависимости от утраченного близкого человека и поиском взаимоотношений, способных заполнить образовавшуюся пустоту. При патологических реакциях горя (в отличие от <нормальных>) обнаруживается неспособность к ассимиляции травматического опыта и выработке адаптивных стратегий преодоления. Более того, ответ на травму оказывается неоднозначным.

Психопатологическая гетерогенность состояния уже в остром периоде, позволяющая прогнозировать стереотип развития психогении в будущем, определяется соотношением в клинической картине аффективных и диссоциативных расстройств. На основе этого соотношения изученные состояния могут быть подразделены на два типа. Особенностью первого типа является преобладание в дебюте психогении аффективной составляющей, при втором - диссоциативных расстройств.

Состояния первого типа имели место в 35 наблюдениях. В этих случаях присущие аффективно-шоковым реакциям диссоциативные расстройства, наличие которых значимо коррелирует с тяжестью состояния [12, 23, 44, 54], перекрываются аффективными. Явления психогенно суженного сознания, насыщенные кататимным аффектом, сопровождаются острыми приступами, сходными с <меланхолическими взрывами> [11] (6 наблюдений). Такие психогенные раптоидные состояния с бурными проявлениями отчаяния, тревоги, гнева на несправедливость судьбы, попытками аутоагрессии требовали неотложной интенсивной терапии в соответствии с методиками, разработанными в ряде исследований [14].

На этапе развернутой психогении на первый план выступают отчетливые признаки истерической депрессии, традиционно считающейся в отечественной литературе одной из наиболее частых форм реактивных состояний [3, 4, 17, 20].

Собственно истерические проявления, отражающие невозможность полной реалистической реконструкции трагического события, отличаются относительной парциальностью. Доминируют феномены, определявшиеся M. Capgras (цит. [10]) термином <иллюзии ложного узнавания>. Минимального сходства внешнего облика случайного прохожего с умершим достаточно, чтобы <оживить> его для больных, которые, убедившись в своей ошибке, заново переживают боль утраты. Нередко чередование ярких, внезапных, возникающих, помимо воли, представлений радужных сцен прошлого с не менее яркими наплывами образов, отражающих имевшее место в действительности <непереносимое> несчастье, свойственные стресс-психозам (<флешбек-эффекты>), происходит без идентификации с внешними объектами. Как правило, этим проявлениям сопутствует массивная конверсионная симптоматика (расстройства моторики - гемиплегии, астазия-абазия, нарушения артикуляции, явления тризма с тоническим спазмом жевательной мускулатуры, блефароспазм, расстройства чувственного восприятия - гемианестезии, гемианопсия, амавроз, разнообразные психалгии).

Следует подчеркнуть, что, несмотря на достаточный удельный вес явлений психической диссоциации и свойственную истерическим депрессиям внешнюю выразительность и патетичность проявлений, гипотимическая составляющая включает полный набор признаков, сближающих изученные состояния с тяжелыми аффективными расстройствами (мучительная тоска, соматовегетативный симптомокомплекс, идеи вины, суицидальные тенденции). Именно этим сходством многие исследователи [31, 40, 46, 50, 63] объясняют тот факт, что при формализованной квалификации симптоматики по критериям современных систематик МКБ-10 и DSM-IV состояния более половины больных относят к категории <Аффективные расстройства>. Так, по данным P. Marris [46], С. Parkes [50], обследовавших в общей сложности 86 больных, понесших тяжелую утрату, в 100% случаев выявлены основные симптомы депрессии и тревоги: мрачный пессимизм, загрудинная тоска и/или апатия (59,3% больных), нарушения соматических функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления, причем только инсомния выявлена у 77,9% больных), идеи вины в случившемся несчастье (79% больных), суицидальные мысли (20% больных)1.

Наиболее полно доминирование аффективных расстройств в картине психогений рассматриваемого типа реализуется в той части случаев, где зарегистрировано парадоксальное несоответствие между трагическим событием и аффективной реакцией на него (<маниакальное горе> [57]) c взбудораженноcтью, многоречивостью, гипопараноичностью (стремление наказать реальных или воображаемых виновников несчастья). В этой части случаев (7 наблюдений, что составляет 14,3% от числа всех изученных больных и 40% от числа больных, отнесенных к первому типу) свойственная реактивным маниям [2] экзальтация, особый подъем с активной деятельностью, имеющей адекватную ситуации направленность (организация похорон, поминок, оформление могилы и пр.), чередуется с отчаянием, тоской, тревогой, страхом, сознанием безысходности, невосполнимости потери. Эта особенность позволяет C. Anderson [24] оценивать преобладающий аффект как <эйфорию на фоне депрессии>. Несмотря на приводимые в литературе указания на редкость реакций этого типа [24, 25, 50], клинически важным представляется тот факт, что парадоксальность, инвертированность аффекта на начальных этапах психогении рассматривается как один из предикторов ее хронического течения в дальнейшем.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования