Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПозвоночный остеохондроз болезнь антигравитационного приспособления взрослого (постхордального) человека: Позвоночный остеохондроз - болезнь антигравитационного приспособления взрослого (постхордального) человека

Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника

А.Б. Ситель, В.В. Беляков, К.О. Кузьминов, С.В. Никонов

Центр мануальной терапии МЗ РФ, Москва

В начало...


Были обследованы 50 больных с различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Использовали новый метод трансабдоминального ультрасонографического исследования дисков и окружающих тканей. Выявлено 30 случаев дискогенной болезни и 20 случаев рефлекторного болевого синдрома. Показаны возможности трансабдоминальной ультрасонографии в установлении стадии указанной болезни и ее преимущества перед компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Ультрасонография позволяет визуализировать разрывы диска и фиброзные изменения. Результаты исследования могут быть использованы для определения тяжести заболевания, характера его лечения и прогноза.

Болезни позвоночника, в том числе поясничный остеохондроз, являются сложными полифакторными полисиндромными заболеваниями по патогенезу и клиническим проявлениям [4, 9-12, 15, 16]. При этом возможен различный характер формирования клинических синдромов: параллельное или многоступенчатое развитие с наложением и переплетением патологических и саногенных реакций организма. Несмотря на достаточную разработанность вопросов неврологических проявлений поясничного остеохондроза, данная проблема остается одной из актуальных в неврологии. Это объясняется как высокими показателями нетрудоспособности и необходимостью поиска новых лечебных методов, так и нерешенностью ряда вопросов клиники и патогенеза заболевания.

В последнее время дискутируется вопрос о патогенетической роли грыжи диска в формировании различных неврологических синдромов на поясничном уровне. По мнению одних авторов, решение вопросов диагностики и выбора тактики лечения у больных с неврологическими проявлениями патологии поясничного отдела позвоночника во многом зависит от четкого представления об анатомо-функциональных взаимоотношениях корешков, сосудов с грыжей диска, эпидуральной клетчаткой, костно-суставными структурами на уровне поврежденного межпозвонкового сегмента [7, 8]. Другие ученые [3, 21] отрицают основную роль грыжи межпозвонкового диска (МПД) в патогенезе болевого синдрома при дегенеративных изменениях поясничного отдела позвоночника, поскольку любое из известных дистрофических изменений позвоночника может не сопровождаться и, как правило, не сопровождается клинической симптоматикой и после лечения клинические симптомы исчезают, основной же морфологический субстрат не изменяется. В нашем центре введено понятие дискогенной болезни как самостоятельной нозологической формы [11], характеризующейся последовательной сменой стадий, каждая из которых имеет свои клинические и патогенетические особенности.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) было установлено, что величина грыжевого выпячивания не всегда соответствует выраженности клинических проявлений компрессии нервных корешков [7, 14]. В связи с этим методы компьютерной томографии (КТ), безусловно, информативные и полезные для практического врача в диагностике вертеброгенной патологии позвоночника [12], не являются и не могут быть определяющими при диагностике у конкретного больного. Среди современных методов исследования МПД и позвоночного канала наряду с широко применяемыми КТ и МРТ все большее значение в последнее время приобретает ультрасонография (УСГ) [6, 19]. Ультразвуковая локация МПД поясничного отдела позвоночника (трансабдоминальная УСГ) позволяет детально изучить степень структурных изменений в диске и оценить размеры, форму позвоночного и корешковых каналов (рукавов). При этом чувствительность методики составляет, по разным данным, от 82 до 95% [5, 17, 18, 20].

Целью настоящей работы явилось изучение структурных изменений МПД и заднедисковых пространств методом трансабдоминальной УСГ у больных с дискогенной болезнью, уточнение ультразвуковых признаков разных стадий заболевания и сопоставление полученных данных с клиническими проявлениями.

В Центре мануальной терапии обследовали 50 больных в возрасте от 20 до 65 лет с различными клиническими проявлениями болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника. Контрольную группу составили 20 здоровых испытуемых. Анализ проводили в группах больных с разными стадиями дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника (по А.Б. Сителю [11]), хроническими неспецифическими мышечно-скелетными поражениями и дискалгической стадией дискогенной болезни, стадией заболевания (острая, подострая, ремиссия) и разной тяжестью ее течения, дискогенной болезни, которая оценивалась по выраженности болевого и мышечно-тонического синдромов, статодинамических нарушений.

Проводили клиническое обследование с оценкой неврологического и ортопедического статуса, мануальную диагностику состояния поясничного отдела позвоночника, а также трансабдоминальную УСГ межпозвонковых дисков и заднедисковых пространств на уровне L4 - L5, L5 - S1 (аппарат "Philips SD 360" c электронным конвексным датчиком частотой 3,8 МГц). Предварительно всем пациентам проводили рентгенологическое исследование и большинству - КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника.

В результате клинического и ультрасонографического исследования выявлены определенные особенности патологии поясничного отдела позвоночника. У 20 больных с клиническими признаками люмбалгии или люмбоишиалгии отмечался склеротомный характер болей, при этом признаков патологии МПД выявлено не было (рис. 1). У 30 больных при УСГ были обнаружены изменения МПД разной степени. На основании этих данных и клинической картины мы выделили следующие стадии дискогенной болезни.

Рис. 1. Нормальный межпозвонковый диск. 1 - пульпозное ядро; 2 - фиброзное кольцо (ФК); 3 - позвоночный канал.

Дискалгия характеризовалась следующими клиническими проявлениями: острым началом, слабо или умеренно выраженным болевым и мышечно-тоническим синдромами на фоне легких статодинамических нарушений (или без них), сопровождавшихся гиперестезией, реже гипестезией в области поясницы и иногда гиперрефлексией, симптомом вставания, локальной болезненностью при перкуссии остистых отростков заинтересованных двигательных сегментов, которая усиливалась при перемене положения тела, кашле, чиханьи. При ультрасонографическом исследовании МПД и заднедискового пространства у больных с дискалгией отмечались умеренные структурные изменения МПД: неоднородная плотность пульпозного ядра, повышение эхогенности - чаще по наружной границе пульпозного ядра с фиброзным кольцом (ФК), начальные признаки уплотнения внутреннего контура ФК, повреждения (трещины) ФК - точечные гиперэхогенные включения (рис. 2).

Рис. 2. Дискалгия. 1 - ФК (истончение); 2 - участок повреждения (разрыв) ФК на границе с пульпозным ядром; 3 - пульпозное ядро (повышение эхо-сигнала); 4 - позвоночный канал.

Дискогенная люмбоишиалгия характеризовалась острым или подострым началом со слабо или умеренно выраженными болями, иррадиирующими в область ягодицы, по задней, заднебоковой части бедра и в область подколенной ямки, умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительными статодинамическими нарушениями. Отмечались легкая асимметрия рефлексов, выявляемая по прошествии нескольких дней, положительные или слабоположительные симптомы растяжения подвздошно-поясничной и ишиокруральных мышц, ишиалгия, усиливающаяся после физических нагрузок и дискомфортного положения тела, реже встречались расстройства чувствительности в виде субъективных ощущений зябкости, жара, как правило, в сочетании с вегетативными симптомами в зоне иннервации пораженного двигательного сегмента. При ультрасонографическом исследовании МПД и заднедискового пространства у больных с дискогенной люмбоишиалгией отмечались признаки, характерные для люмбалгии, в сочетании с уплощением пульпозного ядра, смещением его в сторону, истончением и разволокнением ФК, наличием участков повреждения ФК (трещины, разрывы), чаще на стороне смещения пульпозного ядра (единичные гиперэхогенные очаги), появлением протрузий МПД - выпячивания внутреннего края ФК на 2-4 мм (рис. 3).

Рис. 3. Дискогенная люмбоишиалгия. 1 - истончение, разволокнение внутреннего контура ФК; 2 - заднебоковая протрузия диска (справа); 3 - смещение пульпозного ядра в сторону протрузии (помечено крестиком); 4 - умеренное сужение корешкового рукава.

Дискогенная радикулопатия при моно- или бирадикулярных компрессиях на уровне L5, S1 корешков проявлялась выраженным или умеренно выраженным болевым синдромом на фоне статодинамических нарушений (как правило, анталгический сколиоз), снижением или отсутствием сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова), положительными симптомами натяжения, вставания, нарушениями чувствительности в виде парестезий, гиперестезий или гипестезий в зоне иннервации пораженного корешка, гипотонией и снижением силы отдельных мышечных групп нижних конечностей на фоне гипертонуса многораздельных, квадратных мышц, усилением болей, иррадиирующих по ходу поврежденного корешка при кашле, чиханьи, перемене положения тела. При ультрасонографическом исследовании МПД и заднедискового пространства у больных с дискогенной радикулопатией были выявлены структурные изменения МПД, характерные для предшествующих стадий, в сочетании с грыжей диска (размер грыжевого выпячивания более 4-5 мм) и признаками сужения, деформации позвоночного канала и корешковых рукавов на уровне МПД (рис. 4).

Рис. 4. Дискогенная радикулопатия. 1 - выраженное разволокнение ФК; 2 - смещение и разрушение пульпозного ядра; 3 - сужение и деформация пульпозного канала и корешкового рукава слева.

Фибротизация диска была выявлена у больных, ранее перенесших дискорадикулярный конфликт. При клиническом исследовании отмечалось отсутствие болевого синдрома, уменьшение статодинамических нарушений, сопровождавшееся регрессом неврологической симптоматики, причем время появления данных структурных изменений поврежденного МПД с момента выздоровления больных составляло от 6 мес до 2 лет. При ультрасонографическом исследовании МПД и заднедискового пространства у больных с фибротизацией диска отмечались выраженные структурные изменения МПД: резкое повышение эхогенности всех его структур вплоть до утраты прозрачности, множественные гиперэхогенные сигналы, уменьшение толщины, регресс или тенденция к уменьшению размеров грыжевых выпячиваний МПД (рис. 5).

Рис. 5. Фибротизация диска (сагиттальная проекция). 1 - множественные гиперэхогенные сигналы с диска; 2 - грыжа МПД в стадии фибротизации.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования