Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКсидифон кальцийрегулирующий препарат: Ксидифон - кальцийрегулирующий препарат

Постинсультная эпилепсия

А.Б. Гехт, Л.Б. Тлапшкова, А.В. Лебедева

Кафедра неврологии и нейрохирургии N 1 РГМУ, Москва

В начало...


В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах населения [30, 34]. Предполагается, что к началу XXI века лица старше 65 лет будут составлять до 13% популяции. С увеличением продолжительности жизни возрастает и риск развития различных болезней, при этом на первом месте находятся сосудистые заболевания и прежде всего ишемическая болезнь сердца и мозга. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин развития эпилептических припадков у пациентов старших возрастных групп.

По данным W. Hauser и соавт. [30], K. Luhdorf и соавт. [39], эпилепсия сосудистого генеза составляет 53% случаев симптоматической локально обусловленной парциальной эпилепсии. К проблеме эпилепсии сосудистого генеза в разные годы обращались многие авторы [1, 10, 12, 16, 17], подчеркивая, что она включает такие важнейшие аспекты, как геронтология, эпилептология, кардиоваскулярная патология и нейрофизиология. В работах [3, 6-9, 13] показаны особенности течения ишемической болезни мозга, выявлена тенденция к <омоложению> контингента больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, расширению рамок постинсультной эпилепсии в сторону более молодого возраста. По мнению многих авторов [14, 24, 39], важно решить вопрос о месте эпилептических припадков в структуре ишемической болезни мозга и их влиянии на ее течение.

Требует обсуждения ряд вопросов: частота возникновения эпилепсии у больных инсультом; характеристика припадков (время возникновения, характер, тяжесть течения), влияние на течение эпилепсии тяжести инсульта, локализации очага, возраста больных; особенности лечения эпилепсии после инсульта.

Частота возникновения эпилепсии у больных инсультом. Факторы риска

В целом риск возникновения эпилепсии значительно варьирует в зависимости от возраста: около 2% детей меньше 2 лет и около 5% восьмилетних уже имеют, по крайней мере, один эпилептический припадок в анамнезе [30, 48]. Второй пик возникновения эпилептических припадков приходится на юношеский возраст. В зрелом возрасте риск развития эпилепсии снижается, в пожилом и старческом вновь повышается [30, 40, 46]. J. Sander и соавт. [46] показали, что 25% впервые выявленных эпилептических припадков приходится на лиц старше 60 лет. В некоторых исследованиях приводятся данные, согласно которым риск возникновения эпилепсии в возрасте старше 70 лет даже выше, чем в первые 10 лет жизни [18, 30, 34, 35, 38, 39, 41]. P. Jallon и P. Loiseau [34] связывают повышение риска развития различных заболеваний ЦНС с увеличением продолжительности жизни.

По данным Международной противоэпилептической лиги [45], частота симптоматической локально обусловленной эпилепсии сосудистого генеза составляет 6-8%. Наиболее частыми причинами являются цереброваскулярная болезнь, опухоли головного мозга, дегенеративные заболевания и деменция, в том числе болезнь Альцгеймера, в сочетании с нарушениями в нейроглии: количественными и качественными изменениями в нейротрансмиттерных системах. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность эпилепсии определяется не только возрастом, но и полом. Так, W. Hauser [31] отметил, что в старших возрастных группах эпилепсией чаще страдают мужчины, что обусловлено большим количеством у них факторов риска возникновения этого страдания, таких как мозговой инсульт, атеросклероз, дислипидемия и гиперлипидемия, курение.

L. Forsgren и соавт. [26] выявили тенденцию к увеличению частоты эпилептических припадков среди мужчин 60- 69 лет; у женщин такое же увеличение этого показателя приходится на возраст 70-79 лет. Отмечено увеличение количества случаев впервые выявленной эпилепсии в данной возрастной группе и у лиц старше 80 лет за последние 10 лет по сравнению с предыдущим исследованием. Так, W. Hauser и L. Kurland [28] обнаружили, что в 30% случаев развитие эпилептических припадков у лиц старше 60 лет было связано с нарушением мозгового кровообращения. Аналогичные цифры представили K. Luhdorf и соавт. [39, 40]. Такой высокий процент эпилептических припадков обусловлен тем, что в группе обследованных были больные с геморрагическим инсультом, венозными тромбозами, травматическими повреждениями мозга, сосудистыми мальформациями.

В дальнейших исследованиях встречаемость эпилепсии в старших возрастных группах приводилась отдельно по каждому заболеванию, явившемуся причиной развития припадков. Y. Lo и соавт. [37] при обследовании 342 больных эпилепсией старше 60 лет установили, что у 35% из них причиной припадков были цереброваскулярные заболевания, у 21% - травма головного мозга, у 10% - метаболические нарушения, у 8% - опухоль головного мозга, у 11% - несколько причин, у 2% - инфекция ЦНС. По данным W. Hauser и соавт. [30], в большинстве экономически развитых стран причиной эпилепсии у лиц старших возрастных групп являются цереброваскулярные заболевания. В развивающихся странах первое место среди причин эпилепсии занимают различные инфекции и интоксикации ЦНС (алкоголизм, наркомания и др.) [22].

По мнению M. Shapiro и соавт. [47], позднее начало эпилептических припадков чаще всего обусловлено сосудистыми причинами. Авторы выделяют наиболее важные факторы риска развития <мозговой катастрофы>, общие для пациентов, перенесших мозговой инсульт без эпилептических припадков и пациентов с постинсультной эпилепсией: высокое артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение периферических, коронарных и мозговых сосудов, диабет, курение. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин развития эпилептических припадков у пациентов старших возрастных групп наряду с опухолями и травматическими повреждениями головного мозга. Данные относительно частоты эпилептических припадков при разных расстройствах ЦНС разноречивы.

Среди цереброваскулярных нарушений наиболее частой причиной эпилепсии у пожилых является мозговой инсульт. Самое крупное исследование по этой теме в нашей стране было проведено Э.С. Прохоровой в 1981 г. [14]. На большом унифицированном материале (26 000 наблюдений) она показала, что при геморрагическом характере инсульта (кровоизлияние в мозг) эпилептические припадки возникали в 8,69% случаев, при ишемическом инсульте - в 4,12%. Y. Lo и соавт. [37] приводят почти равные показатели развития припадков после инсульта: 2,3% после ишемического, 2,8% после геморрагического, 2,7% при субарахноидальном кровоизлиянии. L. Forsgren и соавт. [26] констатировали, что причиной возникновения эпилептических припадков в 30% случаев являлся мозговой инсульт, причем риск развития припадков увеличивался на 3% в возрасте 17-39 лет и на 45% после 60 лет.

Э.С. Прохорова [14] приводит достаточно высокую частоту эпилептических припадков при преходящих нарушениях мозгового кровообращения - 8,8%. M. Giroud и соавт. [27] наблюдали эпилепсию при преходящих нарушениях мозгового кровообращения лишь у 1,9% больных. По их мнению, эти эпизоды могли быть либо истинными эпилептическими припадками, которые сопровождают ишемическую болезнь мозга, либо атипичными проявлениями транзиторной ишемической атаки. Преходящим нарушениям мозгового кровообращения (транзиторным ишемическим атакам) в последние годы уделяется большое внимание [6, 7, 14-16, 48]. По данным Е.И. Гусева [6], среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения лица с преходящей цереброваскулярной патологией составляют 22%. В результате проведенного нами проспективного исследования [4, 5, 8, 9] эпилепсия была выявлена у 8,3% из 1200 больных ишемическим инсультом. В большинстве случаев припадки появлялись на 2-10-м месяце инсульта. Более высокая вероятность развития заболевания отмечена у больных с корково-подкорковыми очагами, средней тяжестью заболевания, высокой амплитудой вызванных потенциалов.

Характеристика эпилепсии после инсульта (время возникновения, характер припадков, тяжесть течения). Влияние тяжести инсульта, локализации очага, возраста больных наособенности течения эпилепсии

Одним из важных аспектов этой проблемы являются временные соотношения эпилептических припадков и перенесенного инсульта. Мнения о сроках возникновения припадков противоречивы [15, 23, 29, 30]. В последние годы большинство авторов используют в своих исследованиях классификацию G. Barolin и E. Sherzer [21] с выделением трех типов припадков при цереброваскулярных заболеваниях. Припадки-предвестники (Heralding) возникают у пациентов за месяцы и даже годы до острого нарушения мозгового кровообращения (в некоторых отечественных работах этот вид припадков называют <сосудистой прекурсивной эпилепсией>). Ранние припадки (early) возникают в острейшем периоде инсульта или клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения дебютируют эпилептическим припадком; сроки их возникновения - от 0 до 7-х суток (эпилепсия раздражения). И наконец, наиболее изученные поздние припадки (late), возникающие по прошествии 7 первых суток инсульта, часто через несколько месяцев и даже лет после его развития (рубцовая эпилепсия). Как патогенез каждого типа припадков, так и прогноз их повторения различны.

Возникновение припадков-предвестников связывают с длительной сосудистой недостаточностью вследствие окклюзирующего поражения какого-либо магистрального сосуда головы. По данным M. Giroud и соавт. [27], A. Primavera и соавт. [44], припадки-предвестники могут быть единственным проявлением транзиторной ишемической атаки либо так называемого <малого> или <немого> инсульта, который не ведет к выраженному неврологическому дефициту и зачастую проявляется в дальнейшем лишь легкой асимметрией сухожильных рефлексов, а факт перенесенного инсульта устанавливается ретроспективно при компьютерной томографии. Таким образом, припадки-предвестники являются очень важным и настораживающим симптомом у больных с ишемической болезнью мозга и им необходимо уделять особое внимание, особенно учитывая то, что они чаще всего являются парциальными [14] и могут указывать на локализацию ишемического очага.

Ранние припадки, возникающие в остром периоде ишемического инсульта, по данным большинства авторов [14, 16, 23, 27, 29-31, 33], cоставляют около 20-25%, поздние - 65-70%. Возникновение ранних припадков обусловлено цитотоксическими метаболическими изменениями в очаге ишемии [19], а также воздействием патологического очага на сохранные структуры мозга. Выраженная локальная ишемия вызывает деполяризацию и обусловливает пароксизмальные разряды нервных клеток. Имеет значение и степень повреждения нервных клеток, отека, полнокровия мозга, а также фактор внезапности, который может иметь следствием срыв компенсаторных противоэпилептических систем [1, 11]. Ранние припадки прекращаются, как только стабилизируются метаболические процессы в очаге ишемии [19].

Возникновение разнообразных форм эпилептических припадков в восстановительном периоде инсульта, т.е. поздние припадки, все авторы связывают с наличием в мозге постишемической кисты или корковой атрофии, подчеркивая роль очага как источника припадка. По данным литературы, кисты, с которыми связано развитие эпилептических припадков, обычно имеют небольшие размеры и располагаются в коре и подлежащем белом веществе полушарий мозга, в результате чего формируется эпилептический фокус. У пациентов, у которых эпилептические припадки возникли по прошествии недель или месяцев после ишемического инсульта, в дальнейшем, как правило, развивается классическая постинсультная эпилепсия, припадки стереотипно повторяются с разной частотой [14, 15, 19, 29, 31, 49].

Особый интерес представляют сроки возникновения первых припадков после ишемического инсульта. M. Kolita и O. Waltimo [36] наблюдали развитие припадков в первые 2 нед после инсульта лишь у 15% пациентов, по прошествии 6 мес - у 55%, что соответствует классическим срокам формирования постишемической кисты. Ряд авторов отмечают, что спустя год после инсульта вероятность возникновения эпилептических припадков составляет 10% [36], а в длительных динамических исследованиях P. De Carolis и соавт. [25] не зарегистрировано ни одного случая развития постинсультной эпилепсии.

Локализация ишемического очага является дополнительным фактором риска развития эпилепсии, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения больных инсультом. Эпилептогенные очаги чаще всего корковые. Субкортикальные, таламические, субтенториальные и лакунарные инфаркты являются, как правило, неэпилептогенными [43].

Наши данные [8, 9] свидетельствуют о том, что чаще эпилепсия развивается у больных моложе 50 лет, перенесших ишемический инсульт. В 2,2% случаев она возникает у больных до развития инсульта (припадки-предвестники), носит характер парциальных моторных или сенсорных пароксизмов и совпадает по локализации с развившимся в дальнейшем ишемическим инсультом. В 0,3% случаев первый припадок (ранние припадки) развивается в остром периоде ишемического инсульта. У 5,8% больных поздние припадки эпилепсии появляются в разные сроки восстановительного периода ишемического инсульта. Детальное неврологическое исследование с балльной оценкой неврологического дефицита выявило, что эпилепсия у больных, перенесших ишемический инсульт, в большинстве (57,9%) случаев развивается при незначительном суммарном неврологическом дефиците, соответствующем таковому при инсульте с ограниченными последствиями. Ишемические очаги, приводящие к развитию эпилепсии, располагаются в корковой или корково-подкорковой области и имеют небольшие размеры. Степень тяжести неврологического дефицита, тип припадка, локализация эпилептогенного очага влияют на тяжесть течения эпилепсии.

Согласно Международной классификации эпилепсии (1989 г.), эпилепсия при ишемической болезни головного мозга относится к симптоматической локально обусловленной и в свою очередь делится на формы, клинические проявления которых связаны с определенной долей или структурой головного мозга. Несмотря на это, ряд авторов при анализе типов припадков приводят разный процент случаев первично-генерализованных припадков. Например, S. Hornor и соавт. [33] среди поздних припадков указывают 56% случаев первично-генерализованных припадков и лишь 44% парциальных, M. Kotila и O. Waltimo [36] отмечают 48% первично-генерализованных припадков. Возможно, это обусловлено тем, что фокальное начало припадков маскировалось тем, что эпилептогенный очаг находился в <немой> зоне.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования