Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией

В.В. Шпрах, А.В. Синьков, Г.М. Синькова

Кафедра невропатологии и нейрохирургии и кафедра функциональной диагностики Иркутского государственного института усовершенствования врачей

В начало...


Обследован 51 больной эпилепсией в возрасте 16-32 лет без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы. Первичная генерализованная эпилепсия диагностирована у 24, парциальная - у 27 больных. Исследовали сердце (эхо- и электрокардиография, холтеровский мониторинг ЭКГ), головной мозг (компьютерная эхоэнцефалография, зрительные вызванные потенциалы), вегетативную нервную систему (вариабельность ритма сердца, вегетативный тонус). Контрольная группа включала 15 практически здоровых лиц. Установлена достоверно более высокая распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией по сравнению с контрольной группой (p<0,001). Чаще всего встречались синоатриальные блокады II степени I типа (p<0,01), гетеротопные ритмы (p<0,05), суправентрикулярная экстрасистолия (p<0,1), суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (p<0,05), суправентрикулярная миграция водителя ритма (p<0,01). Показано, что тесная взаимосвязь сердечных аритмий и эпилепсии обусловлена сложным комплексом патофизиологических механизмов, среди которых ведущая роль принадлежит дисфункции надсегментарных вегетативных центров с преимущественной активацией симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Значимыми аритмогенными факторами являлись наличие у больных органических изменений головного мозга, частота эпилептических припадков, дисфункция надсегментарных вегетативных центров с активацией церебральных эрготропных систем.

W. Penfield и T. Erikson в 1941 г. одними из первых продемонстрировали возможность возникновения эпизодов тахикардии при приступах височной эпилепсии. По данным L. Blumhardt и соавт. [9], увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время припадка отмечается у 92% больных эпилепсией. При этом нередко она достигает нескольких сотен систол в минуту [4]. Наряду с пароксизмальной тахикардией во время эпилептического приступа могут наблюдаться также фибрилляция предсердий, синусовая бради- и тахикардия, блокада проведения через атриовентрикулярное соединение, остановка синусового узла, изменения сегмента ST и зубца Т [15, 23]. В последние годы получены доказательства того, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятной причиной <внезапной необъяснимой> смерти больных эпилепсией [11, 16-20].

Патофизиологические механизмы возникновения аритмий сердца при эпилепсии окончательно не установлены, но предполагается, что среди них ведущая роль принадлежит нарушениям вегетативной нервной системы и сочетанным мембранным сдвигам в структурах сердца и мозга [1, 10, 15, 21].

Целью настоящей работы было изучение особенностей нарушений ритма и проводимости сердца у больных в межприступном периоде эпилепсии и определение возможных механизмов церебрального аритмогенеза при этом заболевании.

Обследовали 51 больного эпилепсией (34 мужчины, 17 женщин) в возрасте от 16 до 32 лет без при знаков органической патологии сердечно-сосудистой системы. Длительность заболевания эпилепсией составляла от 6 мес до 10 лет. Первичная генерализованная эпилепсия (ПГЭ) диагностирована у 24, парциальная эпилепсия (ПЭ) - у 27 больных. Обследование включало исследование сердца - эхокардиографию (аппарат "SIM-5000 Plus"), электрокардиографию ("Decard-12"), холтеровский мониторинг ЭКГ (<Икар 2.03>); исследование головного мозга - компьютерную эхоэнцефалографию, анализ зрительных вызванных потенциалов (компьютерный электроэнцефалограф DX-NT); оценку вегетативной нервной системы - вариабельности ритма сердца (вариационная пульсометрия по Р.М. Баевскому, спектральный анализ сердечного ритма), определение вегетативного тонуса по методике А.Д. Соловьевой [7].

Контрольная группа состояла из 15 практически здоровых лиц.

Результаты исследований обрабатывали параметрическими и непараметрическими статистическими методами (описательная статистика, t-тест Стьюдента, корреляционный анализ, U-тест Манна - Уитни, корреляция рангов Спирмена) на IBM-совместимом компьютере.

В последние годы для оценки состояния больных наряду с традиционно определяемыми показателями степени нарушения физиологических функций все чаще стали применять критерий качества жизни. Используя анкету <Качество жизни больных с аритмиями> [6], мы попытались определить, в какой степени наблюдавшиеся у больных нарушения ритма сердца влияли на ощущение ими жизненного благополучия в физическом, психическом и социальном аспектах.

Жалобы, связанные с аритмиями сердца, предъявляли 13 (25,5%) больных. Ведущей причиной снижения качества жизни 11 (84,6%) из них называли сердцебиения, а также ощущения перебоев в работе сердца (1 больной), приступы одышки (1 больной). Возникающие при этом ограничения в личной жизни и профессиональной деятельности (тревога и беспокойство за свое здоровье, ограничение физических нагрузок, ограничения в еде, ухудшение сна, необходимость избегать эмоционально насыщенных ситуаций) 3 (23,1%) больных оценивали как сильные, 3 (23,1%) - как значительные, 7 (53,8%) - как незначительные.

Таким образом, нарушения ритма сердца и возникающие в связи с этим негативные переживания и ощущения, представленные в основном сердцебиениями, приступами одышки и перебоев в работе сердца, существенно снижали качество жизни больных эпилепсией, что указывает на необходимость их своевременного выявления и коррекции.

Частоту и характер нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией изучали методом холтеровского мониторинга ЭКГ, который большинство исследователей [14, 22] считают наиболее адекватным для этой цели. Из табл. 1 следует, что у больных эпилепсией имелся широкий спектр нарушений ритма и проводимости сердца, частота которых достоверно превышала показатели в группе контроля (p<0,001).

Нарушения сердечного ритма имелись у 22 (91,7%) больных ПГЭ и практически у всех больных ПЭ. Сочетание двух типов аритмий наблюдалось у 2 больных ПГЭ (8,3%) и 3 больных (ПЭ) (11,1%), трех типов - соответственно у 2 (8,3%) и 2 (7,4%), четырех типов - у 2 (7,4%) больных ПЭ. У 1 больного ПЭ одновременно регистрировались пять, а у 1 - шесть типов аритмий.

Таблица 1. Структура нарушений ритма и проводимости сердца у больных и здоровых по данным холтеровского мониторинга ЭКГ
Нарушения Больные эпилепсией(п=51) Здоровые(п=15)
Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС<50 в минуту) 4 (7,8) -
Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС>140 в минуту) 5* (9,8) -
Суправентрикулярная экстрасистолия 11* (21,6) 2 (13,3)
Желудочковая экстрасистолия 4 (7,8) 2 (13,3)
Суправентрикулярная парасистолия 3 (5,9) -
Желудочковая парасистолия 2 (3,9) -
Суправентрикулярная миграция водителя ритма 8* (15,7) -
Гетеротопные ритмы и комплексы 12** (23,5) -
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 9** (17,7) -
Синоатриальная блокада II степени I типа 15^ (29,4) -
Атриовентрикулярная блокада II степени I типа 1 (2) 1 (6,7)
Интермиттирующие внутрижелудочковые блокады 1 (2) -
Постэкстрасистолическое угнетение функции синусового узла 3 (5,9) -
Всего 78^^ (152,9) 5 (33,3)
Примечание. В скобках приведен средний процент нарушений ритма и проводимости сердца в расчете на одного обследованного. * - p<0,1; ** - p<0,05; ^ - p<0,01; ^^ - p<0,001.

Наиболее часто встречались синоатриальные блокады II степени I типа - у 15 (29,4% больных; p<0,01), гетеротопные ритмы и комплексы - у 12 (23,5%; p<0,05), суправентрикулярная экстрасистолия - у 11 (21,6%; p<0,1), суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия - у 9 (17,7%; p<0,05), суправентрикулярная миграция водителя ритма - у 8 (15,7%; p<0,1). Следует заметить, что синоатриальные блокады, гетеротопные ритмы, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия и суправентрикулярная миграция водителя ритма встречались исключительно у больных эпилепсией и отсутствовали у здоровых лиц. При этом особенностью выявлявшихся у больных эпилепсией нарушений проведения в виде синоатриальных и атриовентрикулярных блокад являлось отсутствие их зависимости от времени суток и цикла сон - бодрствование.

Необходимо также отметить наличие корреляции между встречаемостью нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией и частотой эпилептических припадков (r=0,56; p<0,05). Это свидетельствует о том, что эпилептические припадки являются одним из значимых факторов риска возникновения аритмий у больных эпилепсией и риск развития аритмий тем больше, чем выше частота эпилептических приступов. Интересно, что значимой корреляции между частотой нарушений ритма и проводимости сердца и продолжительностью эпилепсии мы не выявили.

Сопоставление результатов холтеровского мониторинга ЭКГ у больных эпилепсией с данными стандартной электрокардиографии у этих же больных обнаружило как количественные, так и качественные различия в диагностической значимости данных методов. Достоверно преобладало выявление нарушений ритма и проводимости сердца методом холтеровского мониторинга ЭКГ (p<0,001), что дает основание оценивать стандартную электрокардиографию как менее чувствительный и предваряющий основное обследование метод. При регистрации стандартной ЭКГ практически не выявлялись такие потенциально опасные в плане возможности внезапной <аритмической> смерти [11, 16] и, как правило, напрямую связанные с пароксизмальной активностью мозга [9, 15, 23] феномены, как пароксизмальная тахикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокада. В то же время стандартная электрокардиография более предпочтительна в плане выявления феноменов предвозбуждения желудочков и синдрома ранней реполяризации желудочков, так как обилие артефактов, неизбежных при непрерывной регистрации ЭКГ в процессе жизнедеятельности обследуемого, весьма затрудняло их достоверную интерпретацию при холтеровском мониторинге ЭКГ.

Таким образом, наибольшая информативность в диагностике аритмий у больных эпилепсией достижима при совместном использовании стандартной электрокардиографии и холтеровского мониторинга ЭКГ. Сопоставление данных холтеровского мониторинга ЭКГ у больных ПГЭ и ПЭ выявило достоверно более высокую встречаемость нарушений ритма и проводимости сердца при ПЭ (p<0,01). Это обусловлено главным образом более высокой частотой у них гетеротопных ритмов (p<0,05), а также различных нарушений проведения - синоатриальных, атриовентрикулярных блокад, интермиттирующих внутрижелудочковых блокад (p<0,1). У больных ПГЭ преобладающими нарушениями были суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии (p<0,05). В целом нарушения ритма и проводимости сердца у больных ПЭ характеризовались большими разнообразием и выраженностью, чем у больных ПГЭ, что свидетельствует об определенной связи этих нарушений с наличием органических изменений в головном мозге.

В формировании определенного паттерна нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией важную роль играет также латерализация органических изменений в полушариях головного мозга. Мы проанализировали результаты холтеровского мониторинга ЭКГ у 19 больных ПЭ, у которых данные неврологического осмотра, нейровизуализационных исследований и ЭЭГ позволяли с высокой степенью достоверности определить сторону преимущественной локализации поражения. Левостороннее поражение головного мозга установлено у 11 (57,9%), правостороннее - у 8 (42,1%) больных.

Нарушения ритма и проводимости сердца с большей частотой встречались у больных с левосторонним поражением. При этом обращало на себя внимание существенное преобладание у них нарушений проведения (синоатриальных и атриовентрикулярных блокад) и гетеротопных ритмов (p<0,05), которые, по данным большинства авторов [3, 5], обусловлены повышением тонуса парасимпатической нервной системы. В то же время синусовая тахикардия, свидетельствующая о повышении тонуса симпатической нервной системы, отмечалась исключительно у больных с правосторонним поражением мозга.

Полученные данные соответствуют результатам исследований С. Keller и А. Williams [13], показавших, что роль функциональной асимметрии полушарий в регуляции деятельности сердца обусловлена вовлечением в патологический процесс коры островка мозга, обладающей выраженной хронотропной организацией. При этом, по данным авторов, кора левого островка ответственна преимущественно за парасимпатические, а правого - за симпатические кардиоваскулярные влияния. Массивное повреждение коры левого полушария с вовлечением островка мозга часто влечет за собой развитие аритмий, которые в свою очередь могут стать причиной смерти больного [19].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования