Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Биология >> Нейробиология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема

В.А. Карлов

Кафедра неврологии и нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета

В начало...


На основании результатов собственных исследований и имеющихся публикаций обсуждаются следующие основные аспекты эпилепсии: клинические - определение эпилепсии, классификация припадков, детская эпилепсия, эпилепсия у женщин, эпилептический статус; нейрофизиологические - эпилептические и антиэпилептические механизмы, значение медленной активности, межполушарные взаимодействия, влияние приступов на церебральный гомеостаз.

Несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблемы эпилепсии, интерес к ней не только не ослабевает, но, несомненно, растет. Это связано, с одной стороны, с достижениями фундаментальных наук, позволившими создать и использовать принципиально иные медицинские технологии и открывшими новые возможности в изучении эпилептогенеза, с другой стороны - декларированными ООН и повсеместно внедренными правами человека. Определенное значение имели провозглашенное в 1990 г. ВОЗ десятилетие изучения мозга и призыв Международной противоэпилептической лиги <Эпилепсия из тени> (Epilepsy out shade). Все это стимулировало многочисленные клинические и экспериментальные исследования, значительно расширило спектр аспектов эпилепсии как проблемы. В настоящее время основными из них являются клинический, нейрофизиологический, нейропатологический, психологический и социальный. В данной статье я остановлюсь главным образом на двух первых аспектах.

Прежде всего сегодня нас не может удовлетворить существующее определение эпилепсии как состояния, характеризующегося повторными (два и более) эпилептическими припадками, не спровоцированными непосредственной причиной. Множественные припадки, появляющиеся в период 24 ч, рассматриваются как единичное событие. Лица, имевшие только фебрильные или только неонатальные припадки, исключены из категории больных эпилепсией.

Введенное в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой такое определение имело большое значение для практики, обеспечив однозначное понимание эпилепсии и поставив во главу угла повторные эпилептические припадки [28]. Между тем ранее эксперты ВОЗ определили эпилепсию как хроническое заболевание, которое характеризуется повторными эпилептическими припадками и сопровождается другими клиническими и параклиническими проявлениями [23]. Здесь следует иметь в виду прежде всего изменения психики и электроэнцефалографические проявления. Это дополнение к определению эпилепсии как болезни, характеризующейся не-спровоцированными повторными эпилептическими припадками, как бы вынесено за скобки как само собой разумеющееся. Однако такое обеднение определения эпилепсии не удовлетворяет нас сегодня. Основным аргументом служит обнаружение заболеваний, проявляющихся клинически в течение того или иного, иногда значительного времени прогрессирующим неврологическим дефицитом при отсутствии эпилептических припадков, а электроэнцефалографически - коррелирующей с неврологической симптоматикой стойкой фокальной или вторично-генерализованной эпилептической активностью, иногда доходящей до степени <электрического эпилептического статуса>. Классическим примером является синдром Ландау - Клеффнера, который может дебютировать поведенческими расстройствами, вербальной агнозией с быстрой потерей моторной речи при отсутствии припадков. Этот эпилептический синдром может быть идентифицирован при электроэнцефалографии регистрацией стойкой эпилептической активности обычно с эпицентром в височно-лобной области доминантного по речи полушария. Во время сна, как правило, регистрируется субклинический эпилептический статус. Из 7 наших наблюдений синдрома Ландау - Клеффнера в 2 - у детей 4 и 5 лет заболевание было диагностировано на основании прогрессирующей утраты речевых функций, сочетавшейся с гиперактивным поведением и характерными изменениями ЭЭГ. Диагностика заболевания как эпилептического синдрома (поскольку его этиология неизвестна) на доприступной стадии играет важнейшую роль, так как позволяет немедленно начать противоэпилептическую терапию, добиться исчезновения эпилептической активности на ЭЭГ и той или иной степени обратного развития нарушенных речевых функций. Этот пример демонстрирует принципиальный факт: существование эпилептических заболеваний, при которых диагноз может и должен быть поставлен до появления эпилептических припадков на основании прогрессирования неврологической симптоматики и данных ЭЭГ. Недаром синдром Ландау - Клеффнера называют еще <эпилепсия-афазия>.

Таким образом, очевидно, что существующее определение эпилепсии не отвечает требованиям сегодняшнего дня. В соответствии с этим мы предлагаем следующее ее определение. Эпилепсия есть заболевание, характеризующееся не спровоцированными непосредственно определенной причиной повторяющимися (два и более) эпилептическими припадками или прогрессирующими неврологическими нарушениями, коррелирующими со стойкой эпилептической активностью на ЭЭГ, имеющей очаговое происхождение.

В основу Международной классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и родственных эпилептических заболеваний 1989 г. положены два критерия: происхождение эпилепсии и характер припадков, имеющих или не имеющих локальность. В соответствии с этим выделяется симптоматическая, идиопатическая и криптогенная эпилепсия. Эта классификация отличается от классификации эпилепсии 1981 г., в основу которой были положены те же критерии, но выделены несколько иные формы: фокальная, первично- и вторично-генерализованная [27]. В свое время она сыграла положительную роль, так как фактически признала наличие припадков без фокального начала при органических поражениях мозга, которые могут быть труднораспознаваемыми, многофокальными или диффузными. Типичные формы такой вторично-генерализованной эпилепсии: детский спазм, синдром Леннокса - Гасто.

Разработка новой классификации связана главным образом с внедрением современных технологий, позволивших создать ветвь неврологии, основанную на использовании методов нейровизуализации мозга - компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также неинвазивных функциональных нейровизуализирующих методов - позитронной эмиссионной, однофотонной эмиссионной томографии и др. В абсолютном большинстве случаев теперь удается идентифицировать эпилептогенные поражения.

В настоящее время описан ряд форм эпилепсии и эпилептических синдромов, не вошедших в Международную классификацию: абсансные припадки младенцев, абсансная эпилепсия взрослых, аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными припадками, семейная доброкачественная височная эпилепсия и др. Все это дает основания полагать, что в ближайшее время классификация эпилепсии будет изменена. Недаром при Международной противоэпилептической лиге функционирует специальная комиссия по ее пересмотру.

Следующий аспект проблемы - вопросы, связанные с эпилептическим припадком. Эксперты ВОЗ определяют припадок как приступ церебрального происхождения, возникающий внешне на фоне полного здоровья или при внезапном обострении хронического патологического состояния; эти приступы выражаются внезапно возникающими преходящими патологическими церебральными феноменами - двигательными, чувствительными, вегетативными или психическими в результате временной дисфункции всего мозга или какого-либо его отдела [24]. Очевидно, что можно выделить припадки с первичным и с вторичным церебральным механизмом. Примером припадка с первичным церебральным механизмом является эпилептический припадок, с вторичным церебральным - синкопе. Еще Gowers в 1881 г. рассматривал эпилептический припадок как проявление аномальных (чрезмерных) разрядов серого вещества вследствие потенцирования механизмов возбуждения или недостаточности церебральных ингибиторных механизмов [32]. Классификация эпилептических припадков 1969 г. в модификации 1989 г. определяет клинико-электроэнцефалографические критерии разграничения их на генерализованные и парциальные, а последние - на простые, сложные и вторично-генерализованные. Между тем от 9 до 17,5% припадков не удается классифицировать (неклассифицируемые припадки) [37, 45, 46]. В настоящее время благодаря использованию современных методов нейровизуализации и гистологического исследования мозга накоплен большой материал, позволяющий выделить три категории изменений в мозге как основы эпилептогенного поражения. Соответственно схеме S. Spenser 1998 г. [48] в нашей модификации первая категория характеризуется на макроуровне врожденным нарушением развития (дисгенезия), на микроуровне синаптической дезорганизацией, на функциональном уровне нейрональной сверхчувствительностью. Соответствующие изменения второй категории - приобретенные нарушения развития мозга, синаптическая реорганизация и нейрональная сверхчувствительность. Третья категория характеризуется на макроуровне последствиями экзогенного поражения - посттравматическими, поствоспалительными и др., на микроуровне нарушениями в системе капилляр-нейроцит-глиоцит с развитием фокальной ишемии, на функциональном уровне превалированием возбуждения или дефицитом ингибирования.

Если учесть появившуюся в последние годы возможность прижизненного обнаружения церебральных макро- и даже некоторых микроструктурных нарушений, то, вероятно, приходит время создания иной классификации эпилептических приступов, основанной на учете трех факторов: клиники, структурной основы эпилептогенного поражения и данных ЭЭГ.

В определении эпилепсии 1981 г. справедливо указано, что это заболевание характеризуется повторными эпилептическими припадками и сопровождается другими клиническими и параклиническими проявлениями. Важнейшее из клинических проявлений - изменения психики.

Уже давно высказано мнение, что описанные классиками психиатрии якобы характерные для эпилепсии изменения - ригидность и биполярность аффектов, патологическая обстоятельность и др. наблюдались ими у больных с хроническим течением эпилепсии, годами находившихся в психиатрических больницах и постоянно получавших большие дозы брома, а впоследствии фенобарбитала. Эксперты ВОЗ выделяют различные изменения психики у больных эпилепсией, связанные с разными механизмами [22].

1. Лежащее в основе заболевания органическое поражение головного мозга, что ведет к развитию <органических> характерологических изменений.

2. Деятельность эпилептического очага, дезорганизующего работу мозга. В действительности правильнее было бы говорить не о дезорганизующем, а о реорганизующем влиянии эпилептического очага, так как очаг перестраивает работу мозга особым, специфическим образом (см. ниже).

3. Сам факт наличия эпилептических припадков нередко служит серьезным психическим стрессом как для самого больного, так и для его семьи и является причиной развития тревоги, депрессии или других расстройств. Это положение нашло аргументированное подтверждение при исследовании качества жизни больных эпилепсией [15, 16].

4. Терапия, включающая другие противосудорожные, а нередко и психотропные препараты, сама по себе часто вызывает эмоциональные, интеллектуальные, мнестические и другие нарушения психики.

5. Наконец, допускается, что предрасположение к эпилепсии может ассоциироваться со специфическими изменениями личности.

Анализируя полученные к настоящему времени данные, включая собственные материалы, можно сделать следующее заключение.

При большинстве форм эпилепсии специфические изменения психики отсутствуют. Примером может служить юношеская миоклоническая эпилепсия, при которой, по нашим данным, изменения психики (если они есть) проявляются главным образом чертами инфантилизма. В то же время развитие при эпилепсии специфических изменений личности вполне возможно, поскольку при этом заболевании возникает специфическая перестройка информационной функции нейронов [6]. В конечном счете это ведет к эпилептизации всего мозга (<эпилептический мозг>) [11].

Изменение психики в значительной степени зависит от локализации и латерализации эпилептогенного очага. Так, по данным нашей клиники, для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция преимущественно в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, для правополушарных - нарушения зрительной памяти, большая выраженность невербальных и пространственных расстройств, эмоциональная нестабильность, эйфоричность [20].

Самостоятельную проблему представляет эпилепсия у детей. Основные аспекты: детский мозг и припадок; неонатальные судороги, возрастная зависимость ряда форм эпилепсии; наличие абсолютно доброкачественных и злокачественных форм заболевания; трансформация припадков с возрастом; больной эпилепсией ребенок и семья.

Детский мозг в силу ряда причин более <эпилептичен>, особенно незрелый (полностью немиелинизированный). Среди причин этого - большая <жидкостность>, недостаточность механизмов активации, лабильность гомеостаза и др. В последнее время обращено внимание не только на преобладание в незрелом мозге глутаматергических, т.е. возбуждающих, синапсов, но и на то, что ГАМК-ергическая трансмиссия может вызывать не тормозной, а возбуждающий эффект [35]. В то же время мозг ребенка сам более чувствителен к неблагоприятному действию эпилептических разрядов, вызывающих задержку психомоторного и психоречевого развития, а также другие нарушения. Недаром такие феномены, как постпароксизмальные явления выпадения (паралич Тодда - наиболее яркий пример) свойственны именно детскому мозгу. Требуют четкого разграничения в связи с прогнозом и терапевтической тактикой неонатальные судороги: доброкачественные 3-5-го дней, дисметаболические (гипопиридоксинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия и др.) и судороги, вызванные органическим поражением мозга в связи с перенатальными повреждениями. Правильная диагностика судорог у новорожденных является существенным фактором адекватной терапевтической тактики. Так, доброкачественные и семейные судороги не требуют специальной антиэпилептической терапии, при судорогах дисметаболического происхождения проводится коррекция соответствующих нарушений, при травматическом и аноксическом поражении мозга требуется комплекс соответствующих мероприятий в сочетании с применением фенобарбитала - средства первого выбора при лечении судорог у новорожденных.

Большое теоретическое и практическое значение имеют возрастзависимые формы эпилепсии у детей. Как различной зрелости мозг формирует характерные паттерны клинических проявлений эпилептических припадков? Изучение этого вопроса может помочь в понимании закономерностей перестройки организации мозговой деятельности в разные периоды онтогенеза. Именно при эпилепсии детей имеются формы с особенно благоприятным прогнозом, главным образом при генерализованной и парциальной идиопатической эпилепсии (абсансная эпилепсия детей, эпилепсия с центротемпоральными спайками, затылочная доброкачественная эпилепсия и др.). И в то же время у детей имеются формы эпилепсии и эпилептических синдромов с абсолютно неблагоприятным прогнозом: симптоматические формы детского спазма, миоклонически-астатическая эпилепсия и др.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования