Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиИспользование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): дети, рокситромицин, рулид, острый бронхит, антибактериальная терапия, комплаенс.

Научные статьиКлиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите: азитромицин, ко-амоксиклав, острый синусит, клиническая, бактериологическая эффективность, экономические показатели.

Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей

О.И. Карпов

Институт фармакологии Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

В начало...


Комплаенс (англ. - compliance) - все чаще встречающееся в отечественной литературе понятие, которое, к сожалению, не имеет дословного перевода. Если следовать его определению как MeSH-термина (то есть предметного определения), то комплаенс - это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения. Он предусматривает "терпеливое участие больного в принятии решения в вопросах, имеющих отношение к его здоровью".

Общефилософское определение предполагает конкретизацию термина для практической работы. Здесь нет единого мнения на этот счет [1]. Упрощенное понимание комплаенса как исполнительности пациентов, распространившееся в медицинской среде, явно нуждается в дальнейшей детализации.

Мы понимаем под комплаенсом комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления (в случае острого заболевания) или стабилизации состояния (при хроническом заболевании). На наш взгляд, подобное определение позволяет рассматривать проблему не только и не столько с позиций исполнительности больного, сколько с точки зрения создания медицинским работником условий для понимания больным необходимости этой исполнительности. Таким образом, комплаенс складывается из двух частей и предусматривает действия со стороны врача и пациента.

Необходимыми условиями комплаенса антибиотикотерапии, которые создаются врачом ("врачебная часть" комплаенса), должны быть те, которые связаны с рациональным выбором антимикробного препарата, основанным на:

- спектре действия препарата, соответствующем выделенному/предполагаемому возбудителю;

- фармакокинетике антибиотика, регулирующей схему лечения;

- лекарственной форме и способе введения препарата;

- органолептических свойствах препарата (особенно при применении у детей);

- переносимости антибиотика и частоте его побочных эффектов;

- фармакоэкономических аспектах лечения.

Для выработки у больного готовности к лечению (вторая составляющая комплаенса) необходимо обсуждение с ним следующих вопросов:

- суть заболевания и обоснованность необходимости антибиотикотерапии;

-пpичины выбора конкретного антибиотика;

- разработка совместно с больным плана приема препарата таким образом, чтобы схема вписывалась в ежедневный распорядок жизни;

- информирование больного о предположительном времени наступления эффекта;

- возможность побочных эффектов и действия больного в случае их появления;

- стоимостные аспекты лечения, преимущества проведения полного курса лечения;

- рекомендации по хранению препарата.

Эти вопросы должны найти отражение во врачебных рекомендациях, их обсуждение позволит настроить пациента на соблюдение предписанного медикаментозного лечения.

Но вернемся к "врачебной стороне" комплаенса и рассмотрим более подробно ее составляющие применительно к инфекциям респираторного тракта.

Спектр действия препарата, соответствующий выделенному/предполагаемому возбудителю

Выбор антибиотика для лечения амбулаторных инфекций дыхательных путей остается довольно трудной задачей, несмотря на обилие антимикробных средств различньх химических групп. Трудности выбора определяются вынужденным эмпирическим подходом к антибиотикотерапии, изменением спектра возбудителей в зависимости oт эпидемиологической ситуации и сезона, отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания, и, следовательно, реального маневра в тактике лечения при первых признаках его неэффективности. Все большую актуальность в наших условиях приобретает стоимостный аспект терапии. Эмпирический подход к лечению зиждется не только на отсутствии возможности идентификации возбудителя в амбулаторных условиях. Даже в хорошо оборудованных стационарах на выяснение этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности, уходят 3-4 дня (а в случае "атипичных" патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. Надежды на бактериоскопию себя не оправдывают, поскольку около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, а для полноценного исследования требуется определенное количество мокроты, кроме того, имеются трудности в разграничении истинных возбудителей и микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал.

Многочисленные исследования показывают, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, микоплазмы и гемофильные палочки. Реже обнаруживаются хламидии, стафилококки, клебсиеллы, представители семейства энтеробактерий, легионеллы [2, 3]. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых - ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [4]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний колеблется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Что же касается выделения при внебольничных пневмониях стафилококков и энтеробактерий, то чаще всего это случается у больных преклонного возраста, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, при которых высок риск инфицирования вообще и дыхательных путей, в частности (эндокринопатии, хронические заболевания легких и др.).

Отсюда совершенно очевидно, что средствами лечения амбулаторной пневмонии будут именно те противомикробные средства, которые проявляют активность в отношении нижеуказанных возбудителей.

Пневмококк чувствителен к беталактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам), макролидам и тетрациклинам при значительно меньшей чувствительности к фторхинолонам I поколения (ципрофлоксацину и офлоксацину). Наибольший бактерицидный эффект, оцениваемый по минимальным бактерицидным концентрациям, оказывают беталактамы. Различия в эффективности отдельных представителей пенициллинов и других беталактамов малосущественны и практически не сказываются на клинических результатах. Исключение составляет оксациллин, который не имеет достаточного "антипневмококкового потенциала" и рассматривается только как антибиотик с антистафилококковой активностью. Учитывая, что частота встречаемости стафилококка в общей массе внебольничных пневмоний легкого течения невелика, небольшим преувеличением будет сказать, что объективных показаний к назначению оксациллина у таких больных нет.

В последнее время активно обсуждается проблема так называемых пенициллинорезистентных пневмококков, которая может приобретать крупномасштабный характер. Так, обнаружено, что частота резистентности этих микроорганизмов к пенициллинам в Испании достигает 60% [5]. Данных о распространенности этого вида резистентности в нашей стране нет, но не исключено, что и мы можем столкнуться с этой проблемой. В этих условиях встает вопрос об альтернативном лечении. В качестве средств, которые могут преодолеть эту нечувствительность пневмококков, рекомендуются цефалоспорины III поколения, карбапенемы, гликопептиды и фторхинолоны последнего поколения (грепафлоксацин, тровафлоксацин). Следует учесть, что увеличилась частота резистентности пневмококков и к макролидным антибиотикам; здесь мы имеем феномен перехода количества в качество - чем больше частота назначений этих антибиотиков, тем чаще появляются устойчивые к ним формы бактерий.

Гемофильная палочка высокочувствительна к "защищенным" пенициллинам, цефалоспоринам II поколения, фторхинолонам, азалидам (азитромицин) и некоторым макролидам (кларитромицин, рокситромицин). Она малочувствительна к бензилпенициллину, а ампициллин часто оказывается неэффективным из-за инактивирующего действия бета-лактамаз, частота продукции которых отмечается у 20-40% штаммов [6, 7].

Хламидии считаются проблемными возбудителями, частота инфицирования ими верхних дыхательных путей и легких достоверно не известна, причем данные по ней противоречивы. Это связано с трудностями идентификации хламидий, поскольку диагностика осуществляется серологически методом парных сывороток. По различным данным, частота хламидиозной этиологии инфекций респираторного тракта составляет 1-10%. Учитывая, что хламидии располагаются внутриклеточно, препаратами выбора считаются азалиды, макролиды и тетрациклины, активно проникающие в клетку. Беталактамы при хламидийной этиологии применять не следует, поскольку внутрь клеток они не проникают.

Микоплазмы, как и хламидии, при абсолютной устойчивости к беталактамным антибиотикам, проявляют чувствительность к макролидам, тетрациклинам и некоторым фторхинолонам, причем "эталонные" представители последней группы - ципрофлоксацин и офлоксацин - значительно уступают как макролидам, так и новым фторхинолонам (спарфлоксацину и грепафлоксацину). Первоочередными средствами выбора следует, по-видимому, считать макролиды, резистентность микоплазм к которым до настоящего времени не описана.

Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1-15% от общего числа амбулаторных пневмоний. Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Спектр препаратов для лечения подобных пневмоний такой же, как и для других с внутриклеточной локализацией возбудителя.

Streptococcus рyogenes является преимущественным возбудителем тонзиллофарингита. Исследование антибиотикочувствительности в российских условиях с помощью Е-тестов показало, что эти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам II поколения [8]. В то же время в 12,6% случаев выявлена резистентность к эритромицину, перекрестная с другими макролидами. Устойчивость к тетрациклину составила 60%, что свидетельствует о бесперспективности применения тетрациклинов при тонзиллофарингите.

Итак, врачи сталкиваются с проблемой выбора антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя. Учитывая основные патогены, фигурирующие в этиологии инфекций респираторного тракта, подлежащих лечению в поликлинике, можно выделить следующие группы препаратов, перспективные для использования: беталактамы (аминопенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны с антипневмококковой активностью, причем наибольшее "перекрытие" спектра возбудителей прослеживается у азалидных и макролидных антибиотиков. Нет недостатка в подтверждении клинической эффективности этих средств как в отечественной, так и в зарубежной литературе [9-12].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования