Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОстрая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии: tabfour

Научные статьиОстрая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии: tabthree

Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины и фарингита)

Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С., Судиловская Н.Н., Каманин Е.И., Богданович Т.М., Кречикова О.И., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М.

Институт ревматологии РАМН, Москва, Смоленская государственная медицинская академия, Смоленский областной центр Госсанэпиднадзора, РГМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, ММА им. И.М. Сеченова

В начало...


Терминология

В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют "Стрептококковый фарингит" (J02.0) и "Стрептококковый тонзиллит" (J03.0). В зарубежной литературе широко используют взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит". В дальнейшем в данном документе будет использоваться термин "стрептококковый тонзиллит", под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный $\beta$-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА).

Этиология

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет $\beta$-гемолитический стрептококк группы А. Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Аrcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [1].

Причиной вирусного острого фарингита и, в меньшей степени, тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирусы, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки А и другие.

Эпидемиология

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Фарингиты, вызванные вирусом гриппа, коронавирусом и респираторно-синцитиальными вирусами, возникают преимущественно в зимние месяцы.

Клиническая картина

Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 месяцев. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-39 њС, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии и миалгии. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто - с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови повышенный лейкоцитоз (9ћ109-12ћ109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда - до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара болезни (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Дифференциальная диагностика острых стрептококковых тонзиллитов, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины, для острого стрептококкового тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангиозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Осложнения

Тонзиллиты и фарингиты любой этиологии могут осложняться инфекциями соседних органов (средний отит, синусит, бронхит и др.).

Однако особую опасность представляют осложнения стрептококкового тонзиллита, которые делятся на:

ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания - отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит;

поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся:

а) в стадии реконвалесценции (8-10-й день от начала заболевания) - постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок;

б) через 2-3 недели после купирования симптомов тонзиллита - ревматическая лихорадка.

Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания (в т.ч. ревматических пороков сердца) в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиения, нерезко ускоренная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с повышением титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки.

Показано, что в 1/3 случаев ревматическая лихорадка является следствием стрептококкового тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков [2].

Микробиологическая диагностика

Микробиологическую диагностику стрептококкового тонзиллита следует проводить у пациентов при наличии: 1) клинических и эпидемиологических признаков (возраст, сезон), указывающих на инфекцию, вызванную БГСА; 2) контакта с больным, у которого доказана стрептококковая этиология тонзиллита; 3) высокой степени распространения стрептококковых инфекций в регионе.

Диагностика острого стрептококкового тонзиллита включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Результаты исследования во многом зависят от качества клинического материала. При правильной технике забора образца чувствительность метода достигает 90%, специфичность - 95-99% [3].

За рубежом широкое распространение получили методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки [4]. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам.

Показания для антибактериальной терапии

Назначение антибактериальной терапии оправдано только при стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями [5].

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

Чувствительность БГСА

$\beta$-Гемолитические стрептококки группы Аотличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Беталактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину) [6]. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60% [6]. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивает эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Чувствительность клинических штаммов БГСА, выделенных в Смоленске (1997), приведена в табл. 1.

Таблица 1. Данные по чувствительности штаммов Streptococcus pyogenes, выделенных в Смоленске [6]
Антибиотики Пограничные концентрации, Устойчивые, % Умеренно устойчивые, % Чувствительные, % МПK90, мкг/мл Диапазон МПK, мкг/мл
Пенициллин S$\leq$0,125; R$\geq$4 0 0 100 0,016 0,012-0,032
Амоксициллин S$\leq$0,5; R$\geq$2 0 0 100 0,023 0,016-0,032
Цефуроксим S$\leq$0,5; R$\geq$2 0 0 100 0,023 0,016-0,125
Тетрациклин S$\leq$2; R$\geq$8 60,2 1,0 38,8 128 0,125-256
Эритромицин S$\leq$0,25; R$\geq$1 9,7 2,9 87,4 0,75 0,016-3
Азитромицин S$\leq$4; R$\geq$16 9,7 7,8 82,5 1,5 0,064-16
Рокситромицин - 9,7 7,8 82,5 1,5 0,064-12
Kлиндамицин S$\leq$0,25; R$\geq$1 0 1,9 98,1 0,125 0,047-0,38
Примечание. S - чувствительные, R - резистентные.

Цели антибиотикотерапии

Целью антибактериальной терапии острых стрептококковых тонзиллитов является эрадикация БГСА, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предотвращению ее распространения и предупреждает ранние и поздние осложнения.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования