Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиФармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом: tabone

Научные статьиФармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом: tabfour

Научные статьиКомплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей: Фармакоэкономические аспекты лечения

Научные статьиАугментин в педиатрической практике: Бронхолегочные заболевания

Научные статьиИспользование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): дети, рокситромицин, рулид, острый бронхит, антибактериальная терапия, комплаенс.

Клиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите

Карпов О.И.

Институт фармакологии Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

В начало...


По критериям GCP проведено рандомизированное исследование трехдневного курса азитромицина (по 500 мг один раз в сутки) в сравнении с десятидневным курсом кo-aмoкcиклaвa (по 625 мг 3 раза в сутки) у бoльныx с ocтpым cинуситом. Обследовано 100 больных в 2 группах по 50 человек. Оценивались температура тела, головная боль, болезненность пальпации в проекции пазух носа, его заложенность, характер выделений из носа, внешний вид его слизистой до лечения, через 72 часа, 10-12-й и 26-30-й день после его начала. Микробиологический анализ пунктата из пазух носа выполнялся до и через 72 часа от начала антибиотикотерапии. Экономический анализ включал стоимость курса антибиотикотерапии, затраты на госпитализацию, врачебные манипуляции и лабораторные тесты, а также показатель стоимость/эффективность. В сопоставимых группах больных изучалась частота рецидивов заболевания в течение полугода после выздоровления. Через 72 ч и на 10-12-й день от начала лечения эффективность азитромицина была достоверно выше, чем ко-амоксиклава. Выздоровление на 10-12-й день отмечено у 41 (82%) и 26 (52%) больных, улучшение - у 6 (12%) и 21 (42%), отсутствие эффекта - у 3(6%) и 2 (4%) соответственно. Эффективность сравниваемых препаратов на 26-30 дни не различалась. Преобладающими возбудителями были S.аureus и S.pyogenes. Эрадикация под влиянием азитромицина отмечена у 29 больных (90,6%) и только у 18 (69,2%) пациентов, получавших ко-амоксиклав. При приеме ко-амоксиклава чаще встречались побочные эффекты и рецидивы заболевания в течение полугода. Экономичность лечения достоверно выше при использовании азитромицина. Установлено, что короткий курс азитромицина обеспечивает излечение при остром синусите в более ранние сроки, лучше переносится, имеет меньшее количество побочных реакций, лучшие экономические показатели, чем ко-амоксиклав, и предупреждает рецидив заболевания.

Ключевые слова:

азитромицин, ко-амоксиклав, острый синусит, клиническая, бактериологическая эффективность, экономические показатели.

Общеизвестно, что синуситы и другие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей занимают ведущее место среди всех диагностируемых инфекционных процессов. Все еще высока частота осложнений острого синусита, связанных как с поздней диагностикой, так и с неадекватным лечением. Налицо объективные трудности антибиотикотерапии, в большинстве случаев проводимой эмпирически. Среди них - отсутствие реальной возможности повсеместного бактериологического анализа, невозможность быстрой микробиологической диагностики (результат может быть получен не ранее, чем через 48 ч, а с учетом определения чувствительности возбудителя к антибиотику - через 72 ч). При остром синусите получение пробы клинического материала для бактериологического анализа связано с проведением врачебных манипуляций, от которых (фактически от грамотности забора материала) будет зависеть достоверность результата.

Многие отоларингологи не доверяют пероральным лекарственным формам антибиотиков при остром синусите, предпочитая 7-10-дневные курсы инъекционных препаратов. Однако, всегда ли выполняются эти назначения, обеспечивается ли необходимая кратность введения, особенно на амбулаторном этапе, в частности в педиатрической практике, какова экономическая подоплека такого лечения, есть ли ему альтернативы? Похоже, что эти вопросы не всегда занимают врача перед назначением лечения, хотя они имеют первостепенное значение для успеха лечения и предупреждения хронизации болезни.

Считается, что наиболее вероятными бактериальными возбудителями острого синусита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, некоторые анаэробы [1]. Большинство из указанных микроорганизмов подпадают под спектр действия беталактамных антибиотиков и макролидов.

Беталактамы, в частности полусинтетические пенициллины (ампициллин и др.), казалось бы, могут выступать в качестве средств первого выбора при этих инфекциях. Для этого есть все предпосылки - природная чувствительность к ним возбудителей, многообразие лекарственных форм, позволяющее создать требуемую для эффективного лечения концентрацию препаратов в пораженном органе, невысокая стоимость антибиотиков этого ряда. Однако настораживает факт увеличения числа устойчивых к ним микроорганизмов, приобретающих резистентность в течение короткого времени от начала лечения. Так, показано, что увеличивается число пенициллинорезистентных пневмококков, одновременно резистентных к макролидам, а гемофильная палочка и моракселла, продуцирующие бета-лактамазы, становятся настоящей медицинской проблемой. С бета-лактамазопродуцирующими грамотрицательными микроорганизмами можно бороться, используя так называемые защищенные пенициллины, в частности, ко-амоксиклав. Преодоление резистентности пневмококков, ведущим механизмом формирования которой является нарушение синтеза пенициллинсвязывающих белков, с помощью ко-амоксиклава невозможно, поэтому приходится назначать цефалоспорины. Из цефалоспоринов преимущество имеют препараты второго поколения - цефуроксим аксетил и цефаклор [2]. Они подавляют резистентные пневмококки и при этом более эффективны, чем полусинтетические пенициллины в отношении грамотрицательных возбудителей. Но и они, по-видимому, не могут считаться панацеей в связи с увеличением числа устойчивых к ним, особенно цефаклору, штаммов и наличием перекрестной аллергии с пенициллинами.

Альтернативой беталактамам при лечении инфекций верхних дыхательных путей могут быть макролиды. Их представитель - азитромицин (15-членный макролид) - обладает рядом интересных свойств, делающих его, по нашему мнению, удобным инструментом для достижения комплаенса. Во-первых, он активен в отношении большинства возбудителей острого синусита, превосходя по антипневмококковой активности препараты различных групп, включая аминопенициллины; по действию на гемофильную палочку - цефалоспорины первого поколения и фторхинолоны; по действию на моракселлу - все известные макролиды [3, 4]. Более того, он может быть предпочтительнее при наличии бета-лактамазопродуцирующих штаммов грамотрицательных микроорганизмов, в частности, H.influenzae и M.catarrhalis [5, 6]. Во-вторых, азитромицин создает исключительно высокие тканевые бактерицидные концентрации, в десятки раз превышающие таковые в крови, и хорошо проникает в придаточные пазухи носа. Этот феномен связан с его проникновением внутрь нейтрофилов, стимуляцией их фагоцитирующей активности и переносом ими антибиотика в очаг инфекции [7]. В-третьих, он имеет отличную от других антибиотиков временную фармакокинетику, обусловленную длительным периодом полуэлиминации из тканей, достигающим 3-5 суток [8, 9]. Длительность курса антибиотикотерапии острого синусита составляет в среднем 8-10 дней. Можно полагать, что короткий трехдневный курс азитромицина приведет к сохранению его бактерицидных концентраций в гайморовых пазухах еще в течение как минимум 5 дней после окончания приема препарата, а по некоторым данным и дольше [10]. Таким образом, больной получит полноценный по срокам курс необходимого лечения, при этом он реально принимает азитромицин внутрь только три дня.

В задачу настоящей работы входило изучить клиническую, микробиологическую эффективность и безопасность короткого курса азитромицина при остром синусите, а также экономические аспекты лечения, включая отдаленные (в течение полугода) результаты.

Материал и методы

Согласно карте рандомизации и в соответствии с принципами GCP в исследование было включено 100 больных обоих полов в возрасте старше 16 лет с диагнозом острого синусита, подтвержденного рентгенологически, при длительности заболевания не более 4 недель. До включения в исследование больные не лечились антибиотиками. 50 из них получали азитромицин (сумамед, "Pliva", Хорватия) внутрь в суточной дозе 500 мг (однократный прием в день) в течение 3 последовательных дней, а 50 - ко-амоксиклав (клавоцин, "Pliva", Хорватия) внутрь по 625 мг каждые 8 часов в течение 10 последовательных дней.

Наличие и тяжесть симптомов оценивались по следующим критериям: лихорадка отсутствует (37 њС или менее) - 0 баллов, 37,1-38 њС - 1 балл, более 38 њС - 2 балла; головная боль отсутствует - 0, слабая - 1, умеренная - 2, сильная - 3; болезненность при надавливании в проекции пазух носа: отсутствует - 0, имеется - 1; заложенность носа отсутствует - 0, имеется - 1; выделения из носа отсутствуют- 0, слизистые - 1, слизисто-гнойные - 2, гнойные - 3; внешний вид слизистой носовых ходов, оцененный с помощью риноскопии: норма - 0, гиперемия - 1, гиперемия и отек - 2. Сумма всех баллов представлена в виде общего клинического счета (TCS).

Клинические признаки оценивались перед началом исследования, через 72 часа, на 10-12-й день и на 26-30-й день после начала лечения. Были выделены также 2 группы больных (по 12 человек из группы больных, получавших азитромицин, и 12 - получавших ко-амоксиклав), наблюдение за которыми осуществлялось в течение полугода с момента окончания лечения.

Рентгенологическое исследование выполнялось перед лечением и на 10-12-й день после его начала.

Бактериологическое исследование аспирата из придаточных пазух носа проводилось до и через 72 ч после начала лечения у больных, которым пункция проводилась по клиническим показаниям. Антибиотикочувствительность штаммов определялась диско-диффузионным методом с помощью дисков с азитромицином и ко-амоксиклавом ("Becton Dickinson", США). В некоторых случаях (повторный высев через 72 ч при удовлетворительной динамике лечения) потребовалось исследование пунктата и в более поздние сроки с целью определения эффективности антибиотиков.

Лабораторные тесты (клинический анализ крови, уровень ACT, АЛТ, билирубин) проводились до начала лечения и на 10-12-й день лечения.

У больных регистрировались побочные эффекты применявшихся препаратов с указанием в индивидуальной карте вида побочной реакции, ее выраженности, длительности, мер по ее устранению и т.п.

Экономический анализ включал: стоимость курса антибиотикотерапии, стоимость госпитализации в зависимости от ее продолжительности, затраты на проведение врачебных манипуляций и лабораторных тестов. Кроме того, определялся показатель стоимость/эффективность (базовый и совокупный), рассчитанный как отношение стоимости антибиотиков к показателю клинической эффективности на 10-12-й день. В базовом показателе клиническая эффективность подсчитывалась как отношение количества выздоровевших больных к общему числу пациентов в группе, а в совокупном - как отношение числа выздоровевших + количество больных с улучшением к общему числу больных в группе. При этом чем меньше оказывался показатель, тем большие экономические преимущества имел антибиотик.

Результаты и обсуждение

В каждой из групп было по 25 мужчин и по 25 женщин. В группе больных, получавших азитромицин, средний возраст составил 37,2 2,2 года; в группе больных, лечившихся ко-амоксиклавом - 39,0 1,9 года. Длительность заболевания до лечения в группе больных, получавших азитромицин, составила 9,2 0,7 дней, в группе ко-амоксиклава - 8,9 0,8 дней. Достоверных различий в группах по этим критериям не было.

После 72 часов лечения отмечалось снижение показателей TCS в обеих группах больных, что свидетельствовало о положительном эффекте проводимого лечения. Однако более выраженный результат лечения отмечался у больных, получавших азитромицин (табл. 1). Эти различия были статистически достоверны. Также отмечались статистически достоверные различия в группах на 10-12-й день терапии, что позволяет считать, что азитромицин оказывает более быстрое лечебное действие, чем ко-амоксиклав.

Таблица 1. Клинический счет (TCS) в группах больных (M m)
Время от начала лечения Азитромицин Kо-амоксиклав
До лечения 8,9 0,3 9,1 0,3
После 72 часов 2,7 0,3 4,9 0,4*
На 10-12-й день 0,2 0,1 1,1 0,3*
На 26-30-й день 0 0,5 0,2
Примечание: *p = 0,002 (статистический критерий Cohran - Mantel - Haenszel)

Таблица 2. Клиническая эффективность изученных препаратов
Kритерии Азитромицин Kо-амоксиклав Азитромицин Ko-амоксиклав
10-12-й день от начала лечения 26-30-й день от начала лечения
Излечение 41 (82%)*** 26 (52%)** 45 (90%) 43 (86%)
Улучшение 6 (12%) 21 (42%)** - 3 (6%)
Без эффекта* 3 (6%) 2 (4%) - -
Ухудшение - - - -
Невозможно оценить - 1 (2%) 2 (4%)**** 1 (2%)****
Общее число больных 50 50 47 47
Примечания: * - у этих больных не был получен эффект, наблюдалась персистенция возбудителя и потребовалось сменить антибиотик, они выбыли из исследования; **р=0,002 (статистический критерий Cohran - Mantel - Haenszel); *** - проценты приведены по отношению к общему количеству (50 человек), получавших препарат в группах; **** - эти больные, имевшие клинический эффект на 10-12-й день лечения, не явились для осмотра на 26-30-й день.

Клиническая эффективность обоих препаратов на 26-30-е сутки была практически одинаковой в обеих группах больных (табл. 2).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования