Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Будущее клинической микробиологии как лабораторной службы

Сидоренко С.В.

(Москва)

В начало...


(Окончание)

Определенный прогресс в развитии автоматизированных систем идентификации и оценки антибиотикочувствительности микроорганизмов связан с внедрением экспертных компьютерных программ, позволяющих выявлять наиболее явные ошибки, однако некоторые из положений, лежащих в основе таких программ, нельзя признать общепризнанными.

Существует, по-видимому, только один вид исследований, где автоматизация приносит весьма ощутимые практические результаты, речь идет об исследовании крови на стерильность. Имеющиеся на рынке анализаторы предполагают использование высокоэффективных стандартных питательных сред в специальных флаконах, позволяющих осуществлять забор крови у пациентов с минимальным риском ее контаминации и приспособленных для автоматической регистрации роста микроорганизмов по изменению физико-химических параметров среды. Применение анализаторов гемокультуры позволяет в большинстве случаев регистрировать рост микроорганизмов в образце через 16-20 ч часов инкубации, что недостижимо при использовании сред лабораторного приготовления.

К сожалению, преимущества ускоренной регистрации роста в значительной степени утрачиваются из-за существующего рабочего графика микробиологических лабораторий. Анализаторы регистрируют начало роста микроорганизмов в любой из 24 часов в течение суток, а длительность рабочего дня в подавляющем большинстве лабораторий не превышает 8 ч. Таким образом, если начало роста микроорганизмов будет зафиксировано после 17 часов вечера, то продолжение исследований будет возможно лишь после 8-ми часов утра следующего дня, то есть отложено на 15 ч. Для максимального использования преимуществ автоматизации необходим круглосуточный контроль за анализатором и проведение высева из флакона сразу же после получения сигнала о начале микробного роста. В идеальном варианте вначале необходимо провести микроскопию мазка среды из флакона, при подтверждении чистоты культуры возможен ее прямой посев в тест-системы для быстрой идентификации и оценки антибиотикочувствительности, при наличии смешанной культуры необходим посев на плотные питательные среды. Теоретически эти обязанности могут быть возложены на подготовленного дежурного лаборанта из экспресс-лаборатории приемного покоя или отделения реанимации. Однако сообщений о подобной организации работы в лабораториях на территории РФ в доступной литературе обнаружить не удалось.

Распорядок дня работы лечебных учреждений затрудняет также реализацию преимуществ использования ускоренных методов идентификации и оценки антибиотикочувствительности микроорганизмов. Для реализации преимуществ ускоренных методов (более быстрой корректировки антибиотикотерапии) их результаты должны быть доступны лечащему врачу (внесены в историю болезни) перед утренним обходом больных, для этого накануне необходимо произвести учет, распечатать результаты на бланке и переправить их в отделение. Вполне очевидно, что все это требует изменения режима работы лабораторий.

Отдельного рассмотрения требует вопрос насколько реальны и весомы для отдельных пациентов и лечебных учреждений в целом выгоды, получаемые от ускорения микробиологических исследований. Несмотря на кажущуюся очевидность, существует лишь ограниченное количество исследований, достоверно подтверждающих преимущества ускоренных методов. Так, в исследовании Barenfanger J. и соавт. [1] показано, что сокращение среднего времени исследования от 44,4 до 39,2 ч сопровождалось снижением летальности от 9,6 до 7,9%, сокращением койко-дня с 12,6 до 10,7 сут и снижением средней стоимости лечения пациента от 6,677 до 4,927 долларов США (статически достоверно). В целом, в течение года экономия для госпиталя составила приблизительно 4 млн долларов США. В другом исследовании [2], кроме достоверного снижения стоимости лечения, авторам удалось показать также достоверное снижение летальности при ускоренном микробиологическом исследовании.

Если попытаться суммировать современные тенденции в развитии клинической микробиологии в России, то необходимо признать наличие переоценки значимости внедрения автоматизированных методов исследования в ущерб классическим. Предметом гордости администрации лечебных учреждений является наличие в микробиологической лаборатории дорогостоящих автоматизированных систем при игнорировании таких "мелочей", как качественные среды для первичного посева микроорганизмов, организация внутреннего контроля качества исследований. Отсутствие в лаборатории референтных штаммов для контроля достоверности оценки антибиотикочувствительности является скорее правилом, чем исключением.

Приобретение дорогостоящего оборудования является лишь первым шагом на пути реальной автоматизации и централизации микробиологических исследований и решаться на него следует лишь при наличии воли к последующим шагам.

Означает ли все вышесказанное, что автоматизация является тупиковым путем развития клинической микробиологии? Конечно же нет.

При планировании развития службы клинической микробиологии в лечебном учреждении необходимо учитывать ряд факторов, оказывающих принципиальное влияние на административные решения.

1.Возможности для автоматизации и централизации микробиологических исследований весьма ограничены в сравнении с другими лабораторными исследованиями. Соответственно механический перенос на клиническую микробиологию общих принципов руководства лабораторными службами невозможен. Из этого следует важный вывод: служба клинической микробиологии в административном плане должна быть самостоятельной. Существующая в ряде лечебных учреждений практика включения лабораторий микробиологии в состав централизованных клинико-диагностических лабораторий не оправдана.

2.Необходим баланс в развитии материально-технической базы для классических и автоматизированных исследований. При расходовании ограниченных материальных ресурсов необходимо выделять ряд приоритетов. Конкретные решения определяются особенностями стационара (размер коечного фонда, специфика пациентов).

Первоочередной задачей во всех случаях должно являться обеспечение микробиологической лаборатории качественными и стандартными средами для первичного посева патологического материала.

Из автоматизированных систем практически наиболее важными являются автоматизированные анализаторы для исследования крови на стерильность. В первую очередь они необходимы для отделений интенсивной терапии и реанимации. Перед внедрением автоматизированных систем идентификации и оценки антибиотикочувствительности необходимо тщательно взвесить их возможные преимущества перед использованием "ручных" тест-систем.

3.Эффективность автоматизации микробиологических исследований полностью определяется квалификацией персонала. Планировать внедрение автоматизированных систем должен только специалист, знакомый с их особенностями и способный построить эффективную технологическую цепочку.

Ограниченные возможности по автоматизации микробиологических исследований не позволяют рассчитывать на их немедленную централизацию и интеграцию с другими лабораторными службами. Даже в промышленно развитых странах, где тенденция к укрупнению лабораторий и интеграции отдельных видов лабораторных исследований в единые автоматизированные комплексы прослеживается вполне отчетливо, клиническая микробиология продолжает существовать достаточно обособленно. В то же время отдельные признаки "пересмотра границ" между лабораторными специальностями можно отметить и в российских условиях. Так, если изначально серологической диагностикой инфекций занимались исключительно микробиологи, то в настоящее время постановка иммуноферментного анализа является прерогативой иммунологов.

Robinson A. и соавт. [3] представляют лабораторию будущего как круглосуточно функционирующую единую структуру, без четкой дифференцировки лабораторных специальностей, работа которой основана на использовании многофункциональных автоматов. Проведение всех микробиологических исследований, связанных с детекцией антигенов или антител, использованием ДНК-зондов или реакций амплификации, автоматизированные исследования крови на гемокультуру, скрининг мочи на бактериурию полностью интегрированы в эту структуру. В специализированной микробиологической лаборатории проводятся лишь те исследования, которые не поддаются автоматизации. При этом специалистам-микробиологам отводится роль идеологов в диагностическом процессе и консультантов по вопросам интерпретации результатов.

Не отмечается особых успехов клинической микробиологии в таком прогрессивном направлении совершенствования лабораторной службы, как приближение места проведения исследования к месту оказания помощи, что особенно необходимо для реанимации и интенсивной терапии, а также для амбулаторных условий. При этом речь идет не только о механической децентрализации лабораторий и их перемещении непосредственно на территорию отделений реанимации или в поликлиники. Необходимы простые диагностические тесты, которые могли бы проводиться непосредственно у постели больного или в кабинете врача медицинским персоналом с минимальной специальной подготовкой. Реальная возможность экспрессной микробиологической диагностики ограничивается выявлением в ликворе пациентов антигенов возбудителей менингита в тестах, основанных на латекс-агглютинации. Для амбулаторной практики имеет значение выявление антигенов бета-гемолитических стрептококков группы А в материале из зева. Тесты весьма просты в постановке и рассчитаны на врачей общей практики или квалифицированный средний медицинский персонал, однако реального распространения в РФ они до сих пор не получили.

Каковы же перспективы автоматизации в клинической микробиологии в ближайшем и отдаленном будущем?

Прежде всего, вполне реальны разработка и внедрение основанных на флюоресцентных технологиях более ускоренных методов идентификации и оценки антибиотикочувствительности чистых культур микроорганизмов. При этом сроки анализа могут быть сокращены до 1-2 часов.

Однако реальный "прорыв" в уровне автоматизации клинической микробиологии может быть получен при внедрении молекулярно-биологических методов диагностики. По уровню чувствительности и специфичности различные варианты реакций амплификации не имеют конкурентов. Совершенствование приборной базы уже сейчас позволило в ряде случаев снизить стоимость таких исследований до приемлемого уровня.

Расширению областей применения молекулярно-биологических методов способствует стремительное накопление данных о первичных нуклеотидных последовательностях геномов микроорганизмов.

Уже сегодня в диагностике инфекций, вызываемых облигатными патогенами (туберкулез, хламидиоз и др.), реакции амплификации вытесняют традиционные микробиологические методы. Вполне реальны перспективы экспрессного обнаружения и идентификации микроорганизмов с помощью реакций амплификации непосредственно в образцах патологического материала из первично стерильных локусов организма человека (кровь, ликвор и др.). Причем возможны различные варианты: неспецифическая детекция всех бактерий, групповая идентификация (грамположительные или грамотрицательные), идентификация до уровня семейств, родов или видов. Такие методы потенциально могут оказать революционное влияние на диагностику и лечение тяжелых и крайне тяжелых генерализованных инфекций.

В то же время современные молекулярно-биологические технологии в силу их крайне высокой чувствительности не могут заменить традиционные методы при микробиологической диагностике инфекций, развивающихся в нестерильных локусах организма человека, или в тех случаях, когда получить патологический материал из очага невозможно без контаминации нормальной микрофлорой. Даже при разработке количественных вариантов реакций амплификации будет сохраняться необходимость в интерпретации результатов микробиологом.

В настоящее время можно говорить о полной автоматизации процессов детекции неспецифических маркеров инфекционного процесса (гематологических и биохимических), в ближайшем будущем возможна автоматизация детекции микроорганизмов в патологическом материале, однако это не будет означать автоматизации этиологической диагностики инфекций. Перспективы автоматизации появятся лишь тогда, когда будут выявлены ранние специфические признаки реакции макроорганизма на тот или иной условно-патогенный микроорганизм, но для этого необходим значительный прогресс в понимании патогенеза инфекционного процесса. В ожидании таких изменений микробиологическая диагностика значительной части инфекционных болезней будет по-прежнему основываться на опыте и интуиции.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N10, стр. 3-7.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barenfanger J. et al. Clinical and financial benefits of rapid bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing. J Clin Microbiol 1999; 37: 1415-1418.

2. Doern G., Vautour R., Gaudet M., Levy B. Clinical impact of rapid in vitro susceptibility testing and bacterial identification. J Clin Microbiol 1994; 32: 175-176.

3. Robinson A. et al. Controversies affecting the future practice of clinical microbiology. J Clin Microbiol 1999; 37: 883-889.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования