Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая биохимия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Патология головного мозга при болезни Крейтцфельдта- Якоба

И.А. Завалишин, Т.С. Гулевская, М.А. Пирадов, Д.Н. Джибладзе, Л.М. Попова, Р.П. Чайковская, С.М. Ложникова, С.Г. Соболев, И.Е. Шитикова

Институт неврологии РАМН, Москва

В начало...


(Окончание)

Наблюдение 2.

Больная Е., 55 лет, педагог, поступила в НИИ неврологии РАМН 27.02.95. Заболевание проявилось в середине декабря 1994 г., когда больная стала отмечать пошатывание при ходьбе, в дальнейшем возникли дрожание в правой руке, ногах, нечеткость зрения, двоение предметов, затруднения в подборе слов. При поступлении в клинической картине отмечались выраженные мозжечковые нарушения в виде статической и динамической атаксии, негрубые пирамидные и подкорковые симптомы.

Согласно заключению психолога, у больной на фоне нарушения динамики психической деятельности выявляется легкая степень деменции по данным Mini Mental scale (MMS) в сочетании с нарушениями речи по типу динамической афазии с амнестическим компонентом. Нарушены письмо, счет, выполнение графических проб.

При КТ выявлено умеренное расширение базального цистернального пространства, субарахноидального пространства червя мозжечка, полушарий большого мозга (преимущественно лобных долей).

Данные электроэнцефалографии (04.03): выраженные диффузные изменения, больше в левом полушарии, с доминированием медленноволновой активности $\theta$-$\sigma$-диапазона, больше в передних отделах полушарий, признаки заинтересованности срединных структур. При повторном обследовании (10.03) общий характер ЭЭГ не изменился, но присоединились ЭЭГ-комплексы смешанной природы, причем в некоторых из них наметилась периодичность, в отдельных - более отчетливо прослеживались трехфазные острые волны $\theta$-диапазона. Данные исследования когнитивных вызванных потенциалов Р300 указывали на умеренно выраженные когнитивные нарушения с сохранностью опознавания стимулов, но ухудшением процессов удержания в памяти, что можно рассматривать как начальные проявления деменции [2].

Совокупность нейрофизиологических данных, а также быстрое нарастание деменции и мозжечковых расстройств позволили предположить у больной диагноз БКЯ. 16.03 с диагностической целью была произведена стереотаксическая биопсия правой лобной доли. При световой микроскопии биоптата выявлены уменьшение количества нейронов коры и неспецифические изменения оставшихся нервных клеток: сморщивание, накопление липофусцина, лизис хроматина и гиперхроматоз ядер, набухание апикальных дендритов. Констатированы выраженная пролиферация астроглии, сателлитоз. Спонгиоформные изменения в коре были весьма умеренными: отмечались отдельные микровакуоли в нейропиле. В белом веществе имело место разрежение волокнистых структур с формированием микровакуолей. Использование полутонких срезов позволило установить, что образование многих вакуолей связано с увеличением объема осевого цилиндра, изменением его формы и структуры.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено множество вакуолей разной величины округлой или овальной формы в коре и подкорковом белом веществе. В части крупных вакуолей были видны дополнительные мелкие, ограниченные двухконтурной мембраной полости со скоплением мелких везикул в некоторых из них. Большинство крупных вакуолей локализовались в нейропиле, были окружены отростками глиоцитов и миелинизированными нервными волокнами с разной степенью сохранности и с формированием крупных вакуолей в отдельных аксонах. Выявлены пролиферация астроцитов и дегенеративные изменения глиоцитов, в цитоплазме которых иногда обнаруживались более мелкие вакуоли. Имело место также образование полостей в перикарионе и вблизи отростков нейронов, причем плазмолемма нейрона на отдельных участках не была контурирована, синаптические образования и отростки астроцитов, типичные для этих областей, не определялись или были патологически изменены. В нейронах и астроцитах выявлялось большое количество липид-липофусциновых комплексов; в части нейронов определялось большое скопление плотно расположенных филаментов [3].

Таким образом, при световой микроскопии и электронно-микроскопическом исследовании биоптатов коры мозга была выявлена триада морфологических признаков, характерных для БКЯ: дегенеративные изменения и утрата нервных клеток, астроцитарный глиоз и спонгиоз.

После стереотаксической биопсии мозга состояние больной ухудшилось в связи с развитием латеральной гематомы в правом полушарии головного мозга с прорывом крови в желудочковую систему. 18.03 произведена операция по поводу удаления гематомы. Состояние больной продолжало ухудшаться, нарастали двигательные и психические нарушения, развилась картина гнойного менингита. 06.05 наступила смерть.

Патологоанатомическое исследование. Крупноочаговая пневмония. Гнойно-некротический цистит. Пролежни. Распространенный гнойный менингит. Гнойный вентрикулит. Состояние после стереотаксической биопсии правой лобной доли и реоперации - удаления внутримозговой гематомы: кровоизлияние с признаками организации в белом веществе верхней лобной извилины правого полушария. Тромбоз сагиттального и прямого синусов твердой мозговой оболочки.

Масса головного мозга 1300,0 г. В разных отделах коры полушарий большого мозга уменьшение числа нейронов, особенно заметное в III слое. Наиболее выраженное выпадение нервных клеток в лобных извилинах (рис. 2,а) и верхней теменной дольке. Значительная часть сохранившихся нейронов коры с разнообразными неспецифическими изменениями: гиперхроматоз и сморщивание, уменьшение объема цитоплазмы с явлениями хроматолиза, набухание апикального дендрита, наличие вакуолей в перикарионе (рис. 2, б) и основании отростков, избыток липофусцина в цитоплазме пирамидальных клеток. В нейропиле коры множественные вакуоли, которые иногда сливаются, создавая картину микроспонгиоза. Наиболее выраженные спонгиоформные изменения во II слое коры (см. рис. 2,а). Распространенная пролиферация астроглии в коре с преобладанием протоплазматических астроцитов с крупными светлыми ядрами, часто с большим объемом цитоплазмы - тучные астроциты (см. рис. 2,б). В I слое коры тучные астроциты образуют скопления (рис. 2,в), особенно массивные в области лобных извилин. Во II слое пролиферация макроглии сопровождается выраженным спонгиозом. В III-V слоях увеличение числа астроцитов не всегда пропорционально гибели нейронов. В некоторых участках глиоциты формируют так называемые нейронофагические узелки.

Рис. 2. Изменения головного мозга больной Е. с БКЯ (спорадическая форма).
а - спонгиоформные изменения нейропиля II слоя коры средней лобной извилины, отсутствие нейронов, пролиферация и гипертрофия астроцитов. Окраска по Нисслю.г400; б - типичное изменение пирамидного нейрона III слоя коры средней лобной извилины: сморщивание и вакуолизация цитоплазмы, гиперхроматоз ядра; видна диспропорция между резко уменьшенным объемом цитоплазмы и относительно сохранившимся объемом ядра. Окраска по Нисслю.х1000; в - гипертрофия и пролиферация астроцитов (тучные клетки Ниссля) в I слое коры средней лобной извилины. Окраска по Нисслю.х400; г - разрежение слоя клеток-зерен, в котором имеется пролиферация астроцитов с крупными светлыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином.х1000; д - дегенерация клетки Пуркинье: хроматолиз цитоплазмы, кариолиз, набухание аксона. Окраска гематоксилином и эозином.х1000.

В белом веществе полушарий признаки отека: вакуолизация с наличием дренажных форм олигодендроглии, разрежение миелиновых волокон, увеличение объема некоторых аксонов. В базальных ядрах и зрительных буграх очаги нарушения венозного кровообращения, обусловленного тромбозом прямого синуса, диффузная пролиферация астроглии.

В коре мозжечка выраженное диффузное разрежение слоя клеток-зерен, в котором отмечаются пролиферация астроцитов с крупными светлыми ядрами и нечетко выявляющейся цитоплазмой (рис. 2, г), уменьшение числа клеток Пуркинье, наличие погибающих и измененных нейронов с хроматолизом, сморщиванием, набуханием аксона (рис. 2, д), пролиферация глии Бергмана с гипертрофией ядер глиоцитов. В ганглионарном и молекулярном слоях множественные микровакуоли.

В клеточных группах и проводящих системах ствола мозга грубой патологии нет. В нейронах ядер черепных нервов избыток липофусцина. Спинной мозг: гнойный менингит, отек вещества, неспецифические изменения нейронов.

Таким образом, при посмертном исследовании мозга диагноз БКЯ у больной был подтвержден. Приведенный случай является классическим вариантом спорадической БКЯ (мозжечковая форма) по клиническим проявлениям и течению. Диагноз болезни поставлен при жизни больной. Особенностью данного наблюдения является использование вызванных потенциалов (Р300) с целью объективизации когнитивных нарушений.

Следовательно, результаты посмертного морфологического изучения нервной системы в обоих приведенных случаях подтвердили диагноз спорадической формы БКЯ. Основанием было выявление триады характерных, классических морфологических признаков этого заболевания: гибели нейронов, преимущественно в коре полушарий большого мозга, астроглиоза и спонгиоформной дегенерации серого вещества. Эти изменения на относительно ранних этапах патологического процесса (по результатам биопсии) не были диффузными. Указанные деструктивные процессы в коре полушарий большого мозга являются морфологическим субстратом деменции, которая была четко выражена у обоих больных, нарастая по мере прогрессирования заболевания. Эти обстоятельства могут определять и динамику сдвигов на ЭЭГ.

Однако патологические изменения выявлялись не только в коре, но в той или иной степени распространялись и на базальные ядра, таламус, мозжечок, белое вещество головного мозга, что выражалось в развитии топически локальных по клиническим данным проявлений БКЯ (расстройства координации, спастические парезы, супрануклеарные симптомы, гиперкинезы и т.д.).

В исследованных случаях не было обнаружено амилоидных куру-бляшек, однако это не противоречит диагнозу БКЯ, так как, по данным литературы [7], в спорадических случаях заболевания эти бляшки обнаруживаются только в 5-10% случаев. Развитие множественных куру-бляшек, локализующихся в разных отделах коры полушарий большого мозга и мозжечка, наиболее характерно для нового варианта БКЯ, этиологически связанного с прионами, вызывающими трансмиссивную спонгиоформную энцефалопатию коров.

Итак, клинико-морфологические сопоставления показали, что в спорадических случаях вероятный диагноз БКЯ может быть поставлен при наличии характерной клинической симптоматики (прогрессирующая деменция, симптомы поражения пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых путей, миоклонические судороги, типичные изменения ЭЭГ и др.) не только при аутопсии, но и с помощью биопсии мозга. Так, при световой микроскопии и электронно-микроскопическом исследовании биоптатов коры мозга, проведенных за несколько месяцев до смерти, у обоих больных были выявлены морфологические признаки, типичные для БКЯ, однако в отличие от секционных данных изменения носили умеренно выраженный и ограниченный характер. При этом наиболее умеренно был выражен такой считающийся основополагающим морфологический признак, как спонгиоформная дегенерация серого вещества, что создавало определенные трудности при прижизненной светооптической диагностике БКЯ, а также свидетельствовало о том, что на данной стадии заболевания спонгиоз не носит распространенного характера. Более информативными оказались данные электронной микроскопии, выявившие в обоих случаях ультраструктурные изменения, типичные для спонгиоформных энцефалопатий.

В заключение следует подчеркнуть, что результаты исследования биоптатов коры мозга в совокупности с характерной клинической картиной заболевания позволили подтвердить вероятный диагноз БКЯ в обоих случаях. Достоверным морфологическим методом диагностики этого и других прионных заболеваний в настоящее время является иммуноцитохимическое выявление отложений прионного белка в биоптатах ткани мозга. Инфекционная изоформа прионного белка откладывается в синапсах коры мозга и мозжечка, а также в амилоидных бляшках. По данным литературы [9], с помощью иммуноцитохимического метода диагноз был подтвержден в 179 спорадических случаях БКЯ. Результаты исследования иммуноцитохимическим методом биоптатов мозга свидетельствуют о том, что отложение прионного белка является наиболее ранним этапом в развитии БКЯ и определяется еще до развития структурных изменений в ткани мозга [6].


Журнал неврологии и психиатрии N 8-2000, стр.10-15

Литература

1. Бунина Т.Л., Бородулина В.А., Чайковская Р.П. О болезни Крейтцфельдта - Якоба. Журн невропатол и психиатр 1972; 72: 7-8: 984-991.

2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог 1997.

3. Завалишин И.А., Ройхель В.М., Гулевская Т.С. и др. Прижизненная диагностика болезни Крейтцфельдта - Якоба. Журн нев-рол и психиатр 1998; 98: 5: 20-25.

4. Яхно Н.Н., Жученко Т.Д., Штульман Д.Р. и др. Болезнь Крейтцфельдта - Якоба. Неврол журн 1997; 5: 31-37.

5. Bruce M.E., Will R.G., Ironside J.W. et al. Transmissions to mice indicate that "new variant" Creutzfeldt - Jacob disease is caused by the BSE agent. Nature 1997; 389: 498-501.

6. Castellani K., Parchi P., Stahl M. et al. Early pathologic and biochemical changes in Creutzfeldt-Jacob disease: study of brain biopsies. Neurology 1996; 46: 1690-1693.

7. DeArmond S., Diskson D., DeArmond B. Human prion diseases. Textbook o Neuropathology: 3rd ed. R. Davis, D. Robertson (eds.). Williams & Wilkins 1996; 1111-1125.

8. Prusiner S.B. Cell biology and transgenic models of prion diseases. J. Collinge, M.S. Palmer (eds.). Prion diseases. Oxford: University Press 1997; 130-162.

9. Report of a WHO Consultation on Clinical and Neuropathological Characteristics of the New Variant of Creutzfeldt-Jacob disease and other Human and Animal Transmissible Spongiform encepha-lopathies. Geneva 1996; 1998.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования