Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая биохимия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Патология головного мозга при болезни Крейтцфельдта- Якоба

И.А. Завалишин, Т.С. Гулевская, М.А. Пирадов, Д.Н. Джибладзе, Л.М. Попова, Р.П. Чайковская, С.М. Ложникова, С.Г. Соболев, И.Е. Шитикова

Институт неврологии РАМН, Москва

В начало...


Приведены два наблюдения секционных случаев БКЯ (спорадическая форма), в которых диагноз был поставлен клинически и подтвержден данными биопсии головного мозга и аутопсии (обнаружена классическая триада признаков этого заболевания: гибель нейронов, астроглиоз и спонгиоформная дегенерация серого вещества преимущественно коры полушарий большого мозга) с последующими клинико-морфологическими сопоставлениями. Показано, что на ранних этапах заболевания изменения носят очаговый характер, на более поздних - диффузный.

Болезнь Крейтцфельдта - Якоба (БКЯ) - редкое фатальное заболевание, этиологически связанное с инфекционными белками - прионами. Клинически оно проявляется деменцией, миоклонусом, периодическими комплексами на ЭЭГ и отсутствием изменений цереброспинальной жидкости. Длительность болезни редко превышает 1 год. При гистологическом исследовании головного мозга определяются спонгиоформная дегенерация, атрофия и утрата нейронов, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, содержащие прион, а также отсутствие воспалительных реакций [8].

В последние годы интерес к прионным болезням в мире резко повысился в связи с эпидемией трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии коров в Англии, возбудителем которой являются прионы. Только в Англии зарегистрировано около 40 спорадических случаев нового варианта БКЯ, которая дебютировала в молодом возрасте, что нетипично для этого заболевания. Имеются сообщения об идентичности линий прионов, выделенных от больных с новым вариантом БКЯ и от коров с трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатией [5].

В связи с обнаруженной зависимостью между массовым заболеванием коров в Англии и появлением нового варианта БКЯ Всемирная организация здравоохранения рекомендует сообщать в печати о каждом патологоанатомически подтвержденном случае БКЯ с целью определения реальной картины заболеваемости разными формами БКЯ в мире [9]. Следует заметить, что в России описано лишь два наблюдения БКЯ, в которых этот диагноз был подтвержден результатом патологоанатомического исследования [1, 4].

Приводим описание двух секционных случаев БКЯ (спорадическая форма), когда диагноз был поставлен клинически и подтвержден при биопсии головного мозга со световой и электронной микроскопией, проведенной за несколько месяцев до смерти больного, а также при аутопсии с последующими клинико-морфологическими сопоставлениями.

Наблюдение 1.

Больной Б., 59 лет, администратор, поступил в НИИ неврологии РАМН 08.07.87 с жалобами на общую слабость, снижение силы в левых конечностях, неустойчивость при ходьбе, периодически возникающее двоение предметов, головокружение.

Заболел в октябре 1986 г., когда на фоне психоэмоционального напряжения появилась бессонница. Через 6 мес присоединились общая слабость, боли в ногах, шаткость при ходьбе, периодически двоение предметов. В середине июня 1987 г. был необычно возбужден, периодически дезориентирован, отмечались зрительные галлюцинации, при осмотре выявлялась легкая левосторонняя пирамидная и мозжечковая симптоматика. На ЭЭГ отмечалась межполушарная асимметрия за счет $\theta$-волн фоновой амплитуды, возникающих спонтанно в левой лобно-височной области. В конце июня появились слуховые галлюцинации, дважды недержание, позже - задержка мочи.

При поступлении состояние средней тяжести. Негрубые речевые и мнестические нарушения, отчетливая пирамидная, негрубая подкорковая и мозжечковая симптоматика, задержка мочеиспускания. В течение недели нарастала психопродуктивная симптоматика, отмечались снижение уровня бодрствования до глубокой сомноленции, негативизм, появились хореиформные гиперкинезы и миоклонии. В дальнейшем развились умеренный менингеальный синдром, глазодвигательные и зрачковые нарушения, псевдобульбарный синдром, тетрапарез с преимущественным поражением левых конечностей и изменением мышечного тонуса по пирамидно-экстрапирамидному типу. С конца июля - глубокий сопор, признаки поражения коры, базальных ядер, белого вещества головного мозга по типу панэнцефалопатии. С начала августа больной находился в коме, развились апаллический синдром, гипотрофия рук и ног. При повторных осмотрах отоневрологом выявлена нарастающая вестибулярная симптоматика вплоть до блока корково-подкорковых вестибулярных путей. Проводившиеся в динамике КТ и МРТ регистрировали прогрессирующую атрофию головного мозга.

Неоднократные электромиографические исследования выявляли признаки прогрессирующей полиневропатии, преимущественно аксонального характера. Кровь и цереброспинальная жидкость были без патологии.

Динамика развития заболевания - постепенный распад личности, сочетание экстрапирамидной и пирамидной симптоматики, миоклонии и полиневропатия при нормальном составе цереброспинальной жидкости, а также результаты КТ и МРТ дали основание предположить БКЯ. В последующие дни состояние больного прогрессивно ухудшалось. Появились контрактуры суставов ног и плечевых суставов, усилились миоклонии в конечностях, тенденция к периферическим трофическим нарушениям (гиперемия, пролежни), продолжалась потеря мышечной массы.

С диагностической целью 01.09 была произведена стереотаксическая биопсия правой лобной доли головного мозга. При микроскопическом исследовании биоптата обнаружены участки микровакуолярного спонгиоза в коре, распространенные изменения нейронов в виде гиперхроматоза, сморщивания, кариоцитолиза отдельных нейронов с формированием небольших очагов выпадения, очаговая пролиферация астроцитов. В белом веществе выявлены участки спонгиоза с разрежением миелиновых волокон и умеренная пролиферация астроцитарной глии.

При электронно-микроскопическом исследовании в коре головного мозга определялись ультраструктурные изменения, характерные для БКЯ: наличие множественных вакуолей, некоторые из них содержали скопления мембранных образований, <дочерние вакуоли> и <вакуоли-тени>; резкое уменьшение количества микротрубочек в профилях дендритов и аксоплазме миелинизированных аксонов; выраженное набухание пре- и постсинаптических терминалей, в отдельных синапсах отмечалось слипание синаптических пузырьков и изменение их величины и формы. Встречались скопления липофусцина в цитоплазме некоторых нейронов и довольно крупные отложения амилоида в паренхиме нервной ткани. В области выраженных дегенеративных изменений определялись реактивные фиброзные астроциты. В отдельных миелинизированных аксонах белого вещества выявлялось резкое просветление аксоплазматического матрикса с исчезновением микротрубочек, что иногда создавало картину спонгиоза. Отмечалось очаговое разрыхление миелина.

Состояние больного быстро ухудшалось, нарастала неврологическая симптоматика. Он был переведен на искусственную вентиляцию легких. 25.10 при явлениях остановки сердечной деятельности констатирована смерть.

Патологоанатомическое исследование. Кахексия. Пролежни. Состояние после трахеостомии и искусственной вентиляции легких: деструкция 1-4-го хрящей трахеи, гнойный трахеобронхит, трахеопищеводный свищ, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, пневмосклероз. Гнойный цистит. Отек легких. Липоматоз и атрофия поджелудочной железы. Смерть больного обусловлена левожелудочковой недостаточностью с отеком легких.

При макроскопическом исследовании выявлено выраженное уменьшение массы головного мозга и истончение коры, преимущественно лобных долей и передних центральных извилин, со значительным расширением борозд данных областей. На разрезах головного мозга по Флексигу в аксиальной плоскости на уровне базальных ядер и таламуса обнаружено некоторое уменьшение их объема, расширение желудочков мозга, а также значительное сужение коры мозга в области всех долей - лобной, теменной, затылочной и височной (рис. 1,а). При микроскопическом исследовании наиболее тяжелые изменения выявлены в коре мозга. На фоне выраженного спонгиоза обнаружены значительные выпадения нейронов в разных областях коры всех долей мозга с глиальными узелками на месте некоторых погибших нейронов, развитием диффузного астроцитарного глиоза, а так-же тяжелыми дегенеративными изменениями оставшихся нейронов. Можно было отметить несколько большую степень утраты нейронов в коре лобных долей и передних центральных извилин. Оставшиеся нейроны гиперхромны, сморщены, деформированы, с утраченными отростками - безотростчатые формы (рис. 1,б). Во всех нейронах отмечалось значительное уменьшение объема цитоплазмы при сохраняющейся или уменьшенной величине ядра и сохранном, а иногда и несколько увеличенном объеме ядрышка. Встречались отдельные нейроны с вакуолизированной цитоплазмой. При импрегнации по Бильшовскому выявлены нейроны, утратившие отростки, с грубой структурой, треугольной формы, в вакуолизированном нейропиле - фрагментированные волокна. Обнаруживались также изменения отдельных гигантопирамидальных клеток коры мозга (клеток Беца), характерные для первичного раздражения (аксональной реакции), связанного с гибелью аксона: центральный хроматолиз, эктопия ядра (клетка напоминает рыбий глаз), расположение глыбок Ниссля и отложение липофусцина по периферии цитоплазмы. В цитоплазме многих гибнущих пирамидальных нейронов коры, находящихся в состоянии сморщивания, выявлялись значительные скопления липофусцина.

Рис. 1. Изменения головного мозга больного Б. с БКЯ (спорадическая форма).
а - сужение коры в области лобной, теменной, височной и затылочной долей; некоторое уменьшение объема базальных ядер и таламуса, умеренно выраженное расширение желудочков (макрофотография); б - гиперхроматоз, сморщивание, утрата отростков, деформация и цитолиз крупных пирамидных нейронов коры передней центральной извилины. Окраска по Нисслю.г400; в - патологическая форма безотростчатых астроцитов с гипертрофированными телами в коре большого мозга. Импрегнация по Кахалю.г400; г - распространенныемикровакуолярные спонгиоформные изменения в коре большого мозга, отсутствие нейронов, реактивный астроцитоз. Окраска гематоксилином и эозином.г400.

Вторым морфологическим феноменом наряду с патологией корковых нейронов являлась выраженная пролиферация и гипертрофия астроцитов в коре всех долей мозга с формированием тучных форм во всех слоях коры, включая молекулярный, но наиболее выраженная в глубоких слоях. Во всех областях она сочеталась не только с выпадением нейронов, но и со спонгиоформными изменениями в коре. Часть пролиферирующих астроцитов представлена клетками с <голыми> ядрами, но большинство астроцитов в коре с гипертрофированной цитоплазмой, в некоторых видны вакуоли, содержащие материал распавшейся цитоплазмы. Несмотря на огромные размеры, большинство астроцитов были безотростчатыми, что особенно отчетливо выявлялось при их импрегнации по Кахалю (рис. 1,в). Наряду с пролиферацией астроцитов обнаруживалась пролиферация микроглиоцитов в коре, особенно отчетливая при импрегнации срезов по Мийагаве. Отростки микроглиоцитов окружали вакуоли в нейропиле.

Самым ярким морфологическим феноменом, свойственным БКЯ, являлись спонгиоформные изменения ткани головного мозга, наиболее выраженные в коре. Вакуоли, характерные для спонгиоформной дегенерации, локализовались в нейропиле между телами нервных клеток. Вакуоли были разной величины: от мелких полостей 5-25 мкм в диаметре округлой или овальной формы до сливающихся более крупных неправильной формы. В коре всех отделов полушарий на фоне микровакуолярных спонгиоформных изменений отмечались отсутствие нейронов и реактивный астроцитоз (рис. 1,г). Однако полного параллелизма между выраженностью спонгиоза и степенью выпадения нейронов и пролиферации глии не отмечено. Например, самый тяжелый спонгиоз выявлен во II-III слоях коры, тогда как наиболее выраженная пролиферация тучных астроцитов - в IV-V слоях.

Описанная триада морфологических изменений мозга, характерная для БКЯ (гибель нейронов, астроглиоз и спонгиоз) обнаружена не только в различных отделах коры большого мозга, но выявлялась в той или иной степени и в сером веществе других отделов полушарий мозга, ствола и мозжечка. Так, спонгиоз, астроцитарный глиоз и гибель нейронов, менее выраженные, чем в коре, были обнаружены в базальных ядрах (головке хвостатого ядра, скорлупе, ограде), таламусе, гипоталамусе, миндалевидном теле, верхнем и нижнем двухолмии, красных ядрах, черной субстанции среднего мозга, голубом пятне, ретикулярной формации ствола, нижних оливах продолговатого мозга, ядрах черепных нервов. Самыми сохранными были ядра XII, VII и III пар. В мозжечке обнаружены тяжелые изменения - значительная гибель нейронов зернистого слоя, сморщивание и гиперхроматоз грушевидных невроцитов (клеток Пуркинье), пролиферация астроцитов, спонгиоз молекулярного слоя.

В белом веществе головного мозга был выявлен спонгиоз с рарефикацией его структуры, уменьшением числа миелинизированных волокон, очаговой пролиферацией астроцитов и уменьшением числа олигодендроглиоцитов. Спонгиоз белого вещества носил неравномерный характер и был наиболее выражен в подкорковом белом веществе, в частности гиппокампа, а также в заднем бедре внутренних капсул, хвостатых ядрах, волокнах пирамидных путей, на уровне варолиева моста, в верхних ножках мозжечка.

В грудных и поясничных сегментах спинного мозга обнаруживались выпадения единичных нейронов передних рогов с глиальными узелками на их месте. В периферических нервах отмечалась деструкция миелина, сохранность большинства осевых цилиндров, в скелетных мышцах и диафрагме - нейротрофическая атрофия.

Таким образом, результаты посмертного морфологического исследования нервной системы больного Б. подтвердили диагноз: БКЯ, панэнцефалопатическая форма.

Приведенное наблюдение является типичным случаем спорадической БКЯ как по клиническим, так и по морфологическим критериям. В то же время обращают на себя внимание такие особенности болезни, как появление нарушений сна за 6 мес до первых симптомов, тазовые нарушения, вовлечение в процесс периферических нервов и вестибулярных систем на корково-подкорковом уровне, а также значительная выраженность периферических нарушений трофики и отсутствие типичных трехфазных острых волн на ЭЭГ.

Далее...


Написать комментарий

 Copyright © 2000-2013, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования