Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества

Д. Уордлоу

Отдел нейронаук Университета Эдинбурга, Великобритания

В начало...


Настоящее сообщение посвящено достижениям рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - наиболее информативным и доступным методам изображения ткани мозга.

Компьютерная томография позволяет быстро получить информацию при разных видах инсульта (инфаркт, геморрагия, инсульт при опухоли головного мозга) и соответственно определить тактику лечения больного. С помощью современных спиральных сканеров можно получить серию изображений мозга менее чем за минуту, что особенно важно для пациентов с психомоторным возбуждением или другими двигательными расстройствами.

При использовании КТ дифференциальную диагностику геморрагии и инфаркта мозга можно провести в течение первых 5 дней после инсульта. В более поздние сроки соответствующие геморрагии участки повышенной плотности при небольших геморрагических очагах могут исчезать, а более крупные различимы в течение 2 нед. После этого плотность очагов постепенно уменьшается (очаги становятся серыми, затем черными) и они превращаются в маленькие <черные дыры> в мозге - очаги инфаркта.

В большинстве случаев КТ проводят в день госпитализации пациента с инсультом - обычно в течение 24 ч с момента его развития, а иногда это удается сделать в течение 6 ч. Свежий инфаркт можно увидеть в 50% случаев. При обширном поражении инфаркт удается визуализировать чаще, чем при мелких корковых очагах и глубоких инфарктах. Согласно данным международных исследований, процент визуализации инфаркта мозга при проведении исследования в период 24-48 ч от начала инсульта выше чем при более поздних сроках проведения КТ.

Ранние изменения в зоне инфаркта характеризуются уменьшением плотности, стертостью границы между серым и белым веществом (наиболее очевидной в зоне базальных ганглиев), сглаженностью борозд. Между 24 и 72 ч нарастает отек и очаг становится более различимым. К 2 нед отек, как правило, исчезает, очаг низкой плотности также может исчезнуть, что делает зону инфаркта едва различимой (эффект <затуманивания>). К окончанию 3 мес очаг снова характеризуется пониженной плотностью и уменьшается в размерах.

Надежность диагностики инфаркта мозга по данным КТ очень высока: в определении его локализации k=0,7-0,8. Вместе с тем ранняя компьютерно-томографическая диагностика инфаркта (в течение 6 ч от начала инсульта) представляет трудности даже для опытных специалистов в области КТ.

Например, в одном из недавних клинических исследований с анализом тромболитической терапии при инсульте надежность заключения исследователя о наличии зоны пониженной плотности (инфаркта) достигала значения k=0,3. В других исследованиях были получены сходные результаты. Они свидетельствуют о том, что данные ранней КТ-диагностики, повидимому, являются недостаточно надежными для принятия решения о выборе метода лечения инсульта. При сопоставлении ранних признаков инфаркта с риском последующего развития отека и геморрагии после тромболизиса было выявлено, что у больных с размером зоны пониженной плотности менее 1/3 бассейна средней мозговой артерии после тромболизиса реже развиваются геморрагические изменения и массивный отек, чем у больных с нормальной томограммой или больных с более обширной зоной пониженной плотности до лечения. Эта ситуация достаточно необычна: казалось бы, при нормальной томограмме риск развития геморрагии и отек должны быть минимальными. В связи с этим можно предположить, что либо время появления изменений на томограммах при инфаркте не влияет на риск тяжелого исхода тромболизиса, либо данные КТ недостаточно надежны. В некоторых работах связи между наличием ранних изменений при КТ и осложнениями тромболитической терапии выявлено не было. Следует заметить, что в приведенных исследованиях процент больных, у которых на исходных томограммах визуализировался инфаркт, был очень мал. Способствовать получению более надежных результатов могла бы централизованная (на большом материале) оценка данных КТ малым числом радиологов.

Заканчивая обсуждение возможностей КТ-визуализации инфаркта мозга, необходимо коснуться вопроса, может ли выявление ранних изменений при КТ быть предиктором плохого восстановления функций в дальнейшем. Приведенные выше примеры недостаточной достоверности заключений относительно ранних изменений на томограмме говорят о сложности прогнозирования на их основании исхода инсульта. Но недавно была завершена работа, в которой специально изучалось прогностическое значение данных КТ для степени восстановления функций после инсульта. В частности, выяснялось, может ли наличие или отсутствие визуализируемого на томограмме инфаркта служить прогностическим фактором тяжести инсульта наряду с клиническими данными и другими показателями с учетом времени от начала заболевания до проведения КТ. Было обнаружено, что больные с визуализируемым инфарктом чаще умирали или становились инвалидами через 6 мес после инсульта, чем больные, у которых инфаркт не визуализировался.

Компьютерно-томографическая ангиография (сканирование после внутривенного введения контрастного вещества) может использоваться для идентификации места артериальной окклюзии. Но в настоящее время этот метод используется нечасто, так как он не оказывает существенного влияния на тактику ведения больного.

При функциональной, или динамической, КТ речь идет о визуализации перфузии, т.е. продвижения контрастного вещества в мозговой паренхиме. Метод позволяет оценить относительную перфузию разных участков мозга. Получаемое изображение надежно отражает церебральное транзитное время, которое обратно пропорционально резерву церебральной перфузии. В этом случае идентифицируются области слабой перфузии, такие как зона инфаркта. Метод дает возможность количественной оценки степени снижения кровотока в зоне инфаркта. Однако пока неясно, как получаемые данные можно использовать в клинической практике. Поэтому значение и этого метода дискутируется в литературе.

Нами были описаны 2 типа изменений на КТ при геморрагическом инсульте, распознавание которых является важным. Первый из них - геморрагия вследствие церебральной амилоидной ангиопатии (известно, что отложения амилоида в ткани мозга пациентов характерны для самой старшей возрастной группы людей). В недавно проведенной серии аутопсий после геморрагического инсульта в 7 из 15 случаев была выявлена церебральная амилоидная ангиопатия. КТ-признаки включали большую диффузную геморрагию, распространяющуюся на кору и субарахноидальное или вентрикулярное пространство, повторные множественные кровоизлияния впоследствии, признаки кровотечения более чем в одной части мозга. Второй вариант - геморрагическая трансформация при венозном инфаркте, КТ-признаки которого включают ранний и выраженный отек в зоне инфаркта, четко очерченные границы, центральную <пальцевидную> геморрагию и признаки окклюзии венозных синусов.

Магнитно-резонансная томография по сравнению с рентгеновской КТ гораздо менее применима при инсульте. В этом случае часто возникают трудности наблюдения за состоянием пациентов во время исследования из-за психомоторного возбуждения. Есть мнение, что инфаркт при МРТ можно различить в более ранние сроки, чем при КТ. Однако существующее одно рандомизированное исследование средних и больших инфарктов преимуществ МРТ не подтвердило. Вместе с тем оказалось, что МРТ более чувствительна при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки. Сложности возникают при обследовании пациентов старших возрастных групп, так как у них часто имеются множественные гиперинтенсивные очаги в глубоких отделах белого вещества, затрудняющие выявление свежих лакунарных инфарктов, а также атрофия коры, усложняющая выявление мелких корковых инфарктов. Поэтому у данной категории больных преимущества МРТ перед КТ представляются спорными.

Использование режима протонной плотности целесообразно при визуализации артерий со свежей тромбоокклюзией (эквивалент повышенной плотности при КТ). На Т2-изображениях недавний тромбоз может выглядеть темным участком или его можно принять за гемодинамический эффект потока (flow void).

Затруднена достоверная визуализация на МРТ свежей геморрагии. В этой ситуации улучшить результаты исследования можно с помощью режима сильно взвешенного Т2-изображения, позволяющего обнаружить продукты распада гемоглобина. Считается, что признаки перенесенной геморрагии сохраняются на МРТ-изображениях в подавляющем большинстве случаев неопределенно долго, поэтому МРТ можно использовать для определения характера перенесенного ранее инсульта. Возможно, эти данные не совсем точны: мы наблюдали пациентов с большими гематомами, у которых при контрольных МРТ впоследствии не было признаков, указывающих на геморрагический характер первоначального очага. Истинный процент пациентов, у которых отсутствуют МРТ-признаки, подтверждающие геморрагический характер перенесенного инсульта, еще предстоит определить.

Магнитно-резонансная ангиография может быть использована для идентификации артериальных окклюзий, венозная ангиография - для идентификации патологии венозных синусов или корковых вен. Эти варианты МРТ достаточно распространены.

Возможности и значение магнитно-резонансного изображения диффузии являются предметом широких дискуссий. Многие современные магнитно-резонансные томографы с эхопланарными возможностями имеют соответствующие пакеты программ. Первоначальный интерес к нейровизуализации диффузии определялся целью наиболее ранней диагностики инфаркта (практически в момент его формирования) путем регистрации изменений подвижности молекул воды. Затем оказалось, что метод более информативен в идентификации мелких инфарктов, которые либо не видны на Т2-взвешенных изображениях, либо маскируются атрофией коры, а также распространенным повышением интенсивного сигнала в перивентрикулярном белом веществе. Нейровизуализация возможна на неэхопланарных аппаратах, но при наличии технических условий для компенсации движений пациента. В практической работе метод используется не очень часто.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) в силу технических сложностей также имеет пока малое практическое применение. С помощью протонной МРС можно выявить повышенное содержание лактата при активации анаэробного метаболизма и сниженное вследствие инфаркта содержание нормальных метаболитов мозга. Нами было показано, что степень снижения содержания нормальных метаболитов пропорциональна размеру зоны инфаркта и снижению кровотока, но она не является прогностическим показателем восстановления функций. Снижение содержания нормальных метаболитов (но не наличие или отсутствие лактата) помогает в определении зоны ишемической полутени. В целом МРС большую ценность представляет для научных работ, а не для практики.

Существует возможность получения магнитно-резонансного изображения перфузии, однако добиться четкого (абсолютного) изображения кровотока пока не удается.

Проведение обследования больного с помощью МРТ более продолжительно, чем при использовании КТ. Длительное пребывание пациента в положении лежа на спине в прохладном помещении (сканере) на твердом столе может неблагоприятно сказаться на его состоянии, особенно если есть риск развития пролежней, аспирации, гипоксии и гипотермии. Поэтому, принимая решение о проведении соответствую-щего исследования, необходимо соотнести возможность получения значимой информации и степень риска для пациента. Важно также иметь в виду, что при всех различиях в работе компьютерно-томографических (радиологических) служб в разных медицинских учреждениях существуют общие практические требования. Прежде всего это постоянное общение клиницистов и специалистов по компьютерной томографии (в противном случае последние могут ошибочно трактовать поставленную задачу). Больного нужно направлять в соответствующее отделение в сопровождении медицинской сестры, так как она может способствовать более быстрому проведению обследования. Если пациент не в состоянии самостоятельно переместиться из кресла-коляски на исследовательский стол, его следует доставлять на каталке. По данным центров, участвующих в международных исследованиях проблемы инсультов, раннее проведение КТ может быть реально обеспечено только при круглосуточной эксплуатации компьютерно-томографических сканеров.


Журнал неврологии и психиатрии N 8-2000, стр.35-37


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования